中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南PPT課件

中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013版）,烏魯木齊市第一人民醫(yī)院(兒童醫(yī)院） 馬冬均,1,主要內(nèi)容,兒童慢性咳嗽概況兒童慢性概念與時(shí)間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷、治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽治療對策,2,保護(hù)作用 反射性保護(hù) 清除痰液異物 保持氣道清潔 保持氣道通暢 防治感染擴(kuò)散,咳嗽作用與并發(fā)癥,3,咳嗽并發(fā)癥 心 血 管：心律失常，靜脈破裂 中樞神經(jīng)：空氣栓塞、暈厥、頭痛 消 化：食道反流、食道穿孔 嘔吐、大便失禁 肌肉骨骼：頸椎間盤膨出 肋骨骨折 呼 吸：自發(fā)性氣胸 肺部感染擴(kuò)散、出血 泌 尿：小便失禁 其 他：創(chuàng)口破裂，瘀斑、紫癜 生活方式改變,4,氣道炎癥、高反應(yīng)與咳嗽,氣道粘膜上皮細(xì)胞破壞,削弱氣道對變應(yīng)原的防御能力,神經(jīng)遞質(zhì)水平增加,速激肽、P物質(zhì)的增加,激活氣道上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì),組胺、白三烯、IL- 1等細(xì)胞因子,氣道平滑肌收縮，氣道粘液分泌增加，纖毛細(xì)胞分化及纖毛擺動(dòng)受損,氣道炎癥、反應(yīng)性增高,咳嗽,Footitt J, et al.Pulmonary Pharmacology & Therapeutics,2009,22:108-113,5,慢性咳嗽：常見臨床癥狀,臨床常見,治療困難,見咳心煩,名譽(yù)掃地,6,歐美對慢性咳嗽進(jìn)行了二十余年的研究 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組“咳嗽診治指南” 美國/澳洲/歐洲/新加坡 “兒童咳嗽診治指南”,咳嗽研究現(xiàn)狀,7,中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組2007年兒童咳嗽與反復(fù)呼吸道感染學(xué)術(shù)研討會(huì)2007年9月5-9日 江蘇 揚(yáng)州,8,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）（Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Pediatrics）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會(huì)（2007年12月） 中華兒科雜志 2008 46 (2) : 104-107,9,“兒童慢性咳嗽診斷與治療指南”系列解讀文章解讀一縱覽兒童慢性咳嗽診斷治療流程（董宗祈）解讀二兒童慢性咳嗽與哮喘（洪建國）解讀三小兒慢性咳嗽診治過程中的若干問題（陳志敏）解讀四少見的慢性咳嗽病因（趙順英）解讀五輔助檢查在兒童慢性咳嗽中的價(jià)值（鄧力） 中華兒科雜志 2008 2009,10,我國（中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)、呼吸分會(huì)） 中國兒童慢性咳嗽的診治現(xiàn)狀 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比多中心研究 中國兒童慢性咳嗽診治之我見 中國兒童慢性咳嗽的治療現(xiàn)狀 中華兒科雜志 2012 2014,11,12,兒童慢性咳嗽概況兒童慢性咳嗽概念與時(shí)間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷、治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽治療對策,主要內(nèi)容,13,咳嗽臨床分類 特異性咳嗽（specific cough ） 咳嗽：伴隨其他癥狀或體征，能夠提示特異性病因 去除基礎(chǔ)疾病，咳嗽隨之緩解 非特異性咳嗽（non-specific cough ） 咳嗽：主要或唯一表現(xiàn)，胸部X線未見異常 缺乏其他相應(yīng)的臨床表現(xiàn) 特異性咳嗽 非特異性咳嗽,咳嗽類型,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,14,兒童慢性咳嗽時(shí)間概念,慢性咳嗽 咳嗽為主要或唯一的臨床表現(xiàn)，病程 4 周、胸部X線片未見明顯異常者。 Gibson PG,et al. Med J Aust,2010,192:265-271中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2013,52(3):1-5,15,兒童慢性咳嗽概況兒童慢性概念與時(shí)間定義兒童慢性咳嗽病因、診斷、治療兒童慢性咳嗽診斷思路與步驟兒童慢性咳嗽治療對策,主要內(nèi)容,16, 中國兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比（N=4529）,陸權(quán),等. 中華兒科雜志, 2012, 50(2):83-92中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,兒童慢性咳嗽病因,17,（一）咳嗽變異性哮喘 (cough variant asthma, CVA),中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志.2008;46:745-753,CVA與典型哮喘只是表現(xiàn)上的差異, CVA：可發(fā)展為典型哮喘 典型哮喘：未完全控制可表現(xiàn)為CVA, 慢性咳嗽為主要癥狀：Cough 有異于典型哮喘：Variant 仍屬于哮喘：Asthma,18,CVA,臨床特點(diǎn)與診斷 持續(xù)咳嗽 4周，干咳為主，痰少在夜間和（或）清晨發(fā)作 遇誘因可加重，無感染征象，抗生素治療無效 支氣管擴(kuò)張劑治療有效（基本診斷條件） 個(gè)人或家族過敏史、哮喘史，過敏原檢測陽性 肺功能可受限，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性，PEF變異率20% 排除其它原因引起的慢性咳嗽,19,CVA,如何應(yīng)用支氣管激發(fā)試驗(yàn)？結(jié)果陽性-存在氣道高反應(yīng)性 提示哮喘、CVA的可能，但只有在對哮喘治療有反應(yīng)的時(shí)候才能明確診斷急性病毒呼吸道感染期間，并能持續(xù)幾周有學(xué)者發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽性也可以出現(xiàn)在胃食道反流而沒有呼吸道癥狀的患者中 有些CVA患者對2受體激動(dòng)劑治療有反應(yīng)，但氣道高反應(yīng)性可能尚未形成，單一依賴支氣管激發(fā)試驗(yàn)診斷CVA有可能會(huì)遺漏診斷性使用2受體激動(dòng)劑作為診斷性治療的第一步可能是明智的，尤其是對于基層醫(yī)生 正確的診斷必須結(jié)合病史,20,CVA 治療,2受體激動(dòng)劑在診治中有著突出地位，治療1周應(yīng)有效，（ 2周無效，重新評估） ICS：哮喘、CVA、鼻-鼻竇炎者仍是最好的方法（首診使用21.08%) 白三烯受體拮抗劑（首診使用81.68%，1月51.74%，3月30.42%）ICS+ 白三烯受體拮抗劑ICS + LABA（效果最佳）療程至少8周,21,（二)上氣道咳嗽綜合征 (upper airway cough syndrome, UACs),概念：指鼻炎、 慢性鼻竇炎、 慢性咽（喉）炎、扁桃體炎、腺樣體肥大鼻息肉等 一組疾病 上氣道咳嗽綜合征（upper airway cough syndrome, UACs） 鼻咽部等上氣道疾病，引起慢性咳嗽 鼻后滴漏（流）綜合征（postnasal drip/drainage syndrome, PNDs） 鼻腔分泌物經(jīng)鼻后孔倒流至咽部，引起慢性咳嗽機(jī)理 鼻分泌物滴流刺激咽喉部 神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性 鼻或鼻竇部炎癥還可以反射性的引起支氣管收縮,Chang AB,Glomb WB. Chest, 2006,129(suppl 1):S260-S283,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,22,上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACs),臨床特點(diǎn) 咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時(shí)為甚 鼻塞、流涕、清嗓、咽部異物、瘙癢、咽后刮擦感 咽部滴流感，或咽后壁有黏液附著感 咽后壁濾泡增生，部鵝軟石樣改變，有黏液附著 各病因疾病相關(guān)癥狀、體征,23,UACS治療,過敏性鼻炎 噴嚏、鼻癢、流涕、鼻塞四大癥狀 鼻甲水腫、黏膜蒼白或紫色， 黏膜表面有水樣黏液 常見合并癥：結(jié)膜炎、鼻竇炎 治療：抗組胺藥物，鼻噴糖皮質(zhì)激素 治療或聯(lián)合鼻粘膜減充血?jiǎng)?白三烯受體拮抗劑治療,Barbi E, et al. Pediatric Allergy and Immunology,2007,18(supple):22-24,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,24,UACS治療,鼻竇炎 咳嗽、咳痰，清嗓音，入睡后加重，或晨起加重 鼻塞，鼻道、咽后壁濃性分泌物，嗅覺減退 咽痛、咽部異物、咽干、咽癢；頭痛、頭昏、發(fā)熱 局部壓痛、黏膜充血、鼻竇開口、咽后壁濃性分泌物,Rice DH. J Respir Dis,2005,26(10):415-422Kinney WL.J Respir Dis,2003,24(7):292-296,25,UACS治療,鼻咽喉鏡檢查鼻竇X線片CT：若顯示鼻竇黏膜增厚4mm以上，或竇腔內(nèi)有氣液平面、或模糊不透明，是鼻竇炎的特征性改變，考慮到對兒童可能的損害，不宜列為常規(guī)治療 解釋需注意:上頜竇、篩竇出生時(shí)雖存在但很小，額竇、蝶竇56歲才出現(xiàn)，骨結(jié)構(gòu)不清晰，單憑影像學(xué)易造成“鼻竇炎”的過多診斷,26,UACS治療,鼻竇炎 治療 抗菌藥物治療，可選擇阿莫西林或阿莫西林克拉維酸鉀或阿奇霉素等口服，療程至少2周 輔以鼻腔灌洗，選用鼻腔局部減充劑或祛痰藥物治療,27,UACS治療,增殖體肥大 常繼發(fā)反復(fù)上呼吸道感染、急性扁桃體炎 常無自覺癥狀臨床特點(diǎn)與診斷 扁桃體腫大，常導(dǎo)致上氣道梗阻，張口呼吸，睡眠障礙 嚴(yán)重者，長期咳嗽 可伴有頸淋巴結(jié)炎、中耳炎治療 根據(jù)增殖體肥大程度，輕中度者可鼻噴糖皮質(zhì)激素聯(lián)用白三烯受體拮抗劑13月并觀察療效，無效可采取手術(shù)治療,28,（三）呼吸道感染后咳嗽 (post-infectious cough, PIC),概念 急性呼吸道感染后 氣道上皮壞死、脫落或化生，完整性破壞 一過性氣道高反應(yīng)性 咳嗽反射敏感性增高臨床特點(diǎn)與診斷 近期有明確的呼吸道感染病史 咳嗽以干咳為主，或少量白色黏痰，具有一定的自限性（8周） 胸片正常，或僅有紋理增多 肺功能正常，肺部音粗/正常,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,29,治療：通常具有自限性，癥狀嚴(yán)重時(shí) ICS 白三烯受體拮抗劑,申昆玲，等. 臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.Pratter MR,et al. Chest，2006，129（1 Supple）:72S-74SKopriva F,et al. J Asthma,2004,41(7):715-720,30,呼吸道感染后咳嗽(post-infectious cough, PIC),修訂率最高鑒別診斷： 1. 百日咳、結(jié)核、肺炎支原體、衣原體引起的呼吸道感染可以導(dǎo)致咳嗽大于4周 2.遷延性細(xì)菌性支氣管炎：是指由細(xì)菌引起的支氣管內(nèi)膜持續(xù)的感染。病菌主要是流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。 機(jī)理：細(xì)菌在氣道內(nèi)形成生物被膜以及氣道的黏液纖毛清除功能障礙、全身免疫功能缺陷和氣道畸形有關(guān) 治療：抗生素治療2周以上,31,（四）過敏/變應(yīng)性咳嗽 （allergic/atopic cough, AC）,1、臨床特點(diǎn)與診斷 刺激性干咳，多為陣發(fā)性，白天或夜間均可咳嗽 具有特應(yīng)性體質(zhì)，過敏原檢測陽性，或 TIgE / SIgE 增高 咳嗽感受器敏感性檢測：在兒童尚需經(jīng)驗(yàn)積累 肺功能正常，胸片正常，BHR：激發(fā)試驗(yàn)陰性陰性， 支氣管擴(kuò)張劑無效 2、治療 抗組胺 口服或吸入糖皮質(zhì)激素 白三烯受體拮抗劑 ?,Fujimura M, et al. Thorax,2003,58(1):14-18,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,32,（五）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）,臨床特點(diǎn)與診斷(0.57%) 以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主的氣道炎癥，痰中嗜酸性粒細(xì)胞3.0% 肺功能、胸片正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢測陰性, 支氣管擴(kuò)張劑無效 臨床醫(yī)生不對慢性咳嗽患者進(jìn)行痰液嗜酸性粒細(xì)胞檢查或支氣管 激發(fā)試驗(yàn)，很可能許多經(jīng)ICS治療有效者實(shí)際上是EB，卻被誤診為CVA。 支氣管舒張劑治療的有效性是臨床鑒別的重要依據(jù)。 CVA患者呼出氣一氧化氮顯著高于EB。,Dicpinigaitis PV. Chest,2006,129(1 Supple):75S-79S,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,33,（五）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎 （NAEB）,治療 口服或吸入糖皮質(zhì)激素 吸入糖皮質(zhì)激素，連續(xù)4周以上,有專家建議至少6月 白三烯受體拮抗劑 ?,34,有內(nèi)在關(guān)系嗎？ AC、NAEB、CVA、AS,35,（六）胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),臨床特點(diǎn)與診斷 陣發(fā)性干咳，可有少許痰液，可為唯一表現(xiàn) 嬰幼兒期可為生理現(xiàn)象 咳嗽大多發(fā)生在夜間？（嬰幼兒？學(xué)齡前兒童？學(xué)齡兒童？） 進(jìn)食后咳嗽加重 24h食道下端PH監(jiān)測陽性（Demeester 積分）：金標(biāo)準(zhǔn),Juchet A,et al.Arch Pediatr,2001,8(suppl 3):629-634,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,36,胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),0.62%？ 完成24h食道下端PH監(jiān)測病例中，陽性率30.77% 侵入性操作 關(guān)注度,37,胃食管返流性咳嗽 (gastroesophageal reflux cough, GERC),治療 調(diào)整飲食方式：少量多餐 睡眠姿勢：半臥位或俯臥前傾30度 制酸劑：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑（年長兒） 促胃動(dòng)力藥物,38,（七）心因/習(xí)慣性咳嗽 （psychogenic cough）,臨床特點(diǎn) 由于心理問題/或有意清喉，引起咳嗽 日間咳嗽，夜間/專注于某一事物咳嗽消失 常伴有焦慮癥狀 年齡較大的學(xué)齡兒童，女性發(fā)生率更高 體檢一般無異常，肺功能正常 一般為排他性診斷治療 暗示、心理，抗焦慮,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2014,52(3):1-5,39,（八）藥物誘發(fā)的咳嗽,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、腎上腺素受體阻斷劑等藥物可以誘發(fā)慢性咳嗽持續(xù)性干咳夜間或臥位時(shí)加重停藥37天咳嗽可明顯減輕乃至消失,40,（九）耳源性咳嗽,2%4%具有迷走神經(jīng)耳支，當(dāng)中耳發(fā)生病變時(shí)，迷走神經(jīng)受到刺激會(huì)引起慢性咳嗽,41,（十）多病因的慢性咳嗽,復(fù)雜性和可變性，有些病因彼此間是有重疊的占總病例數(shù)的8.54%: UACS+CVA PIC+UACS,42,支氣管異物(foreign body aspiration),需鑒別： 異物吸入氣管時(shí)，稱氣管異物，異物經(jīng)過氣管時(shí)可出現(xiàn)劇烈嗆咳和呼吸困難，易引起家長注意而就診，所以氣管異物不是慢性咳嗽的病因。 當(dāng)異物進(jìn)入支氣管后，可停留在支氣管某一處，引起慢性咳嗽。尤其是細(xì)微異物如花生皮、瓜子等，往往不引起家長注意而忽視異物吸入史。,43,支氣管異物(foreign body aspiration),北京兒童醫(yī)院有研究證實(shí)，纖支鏡診斷支氣管異物