感染性休克PPT課件

1,感染性休克 Septic shock （膿毒癥休克）,2,臨床常見(jiàn)2002年西班牙巴塞羅的歐洲危重癥學(xué)術(shù)會(huì)議上，發(fā)表了巴塞羅那宣言：計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%，并于2004年、2008年、2012年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。病死率取得了明顯下降，但是許多患者的病死率仍然可以高達(dá)60-70%以上。,3,相關(guān)概念,全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)： 任何致病因素（感染性和非感染性）作用于機(jī)體所引起的全身性炎癥反應(yīng)。 體溫3 8或90次分鐘； 呼吸急促、頻率20次分鐘，或過(guò)度通氣、PaC0212109L或10。 至少符合以上2項(xiàng)。,4,膿毒癥（ Sepsis ）：指由感染引起的SIRS 。嚴(yán)重膿毒癥（ Severe sepsis ）：伴有器官功能障礙的 Sepsis 。膿毒癥休克（Septic shock）：為Severe sepsis的一個(gè)亞型是指雖然進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇治療，但仍存在持續(xù)的低血 壓和組織灌注下降。在經(jīng)過(guò)正性肌力藥或縮血管藥治療后，患者可不表現(xiàn)低血壓，但組織低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在。多臟器功能不全（MODS）肺為這一病理生理過(guò)程中最易受累的器官，表現(xiàn)為ALIARDS。,5,易并發(fā)感染性休克的疾病,革蘭陰性桿菌敗血癥-腹腔感染-肺炎化膿性膽管炎暴發(fā)型流腦菌?。ㄓ變海┑?6,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn)感染的表現(xiàn) 1. 感染源或病灶的表現(xiàn) 2. 發(fā)熱或低體溫 3. HR快、呼吸快 4. WBC升高或下降、CRP升高 5. 病原體檢查陽(yáng)性,臨床表現(xiàn),7,臨床表現(xiàn)及診斷,組織灌注不足的表現(xiàn)1. 皮 膚： 蒼白、花紋，唇甲發(fā)紺2. 意識(shí)情況： 煩躁不安，神志淡漠，意識(shí)不清3. 尿量情況： 尿量少，尿比重升高4. 心率血壓： 心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓降低5. 血 氣： PaO2降低 PaCO2升高6. 乳 酸： 明顯升高,8,嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的治療（ 2008年國(guó)際指南）,-Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008,9,內(nèi) 容,液體復(fù)蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質(zhì)類固醇活化蛋白C,血制品的使用機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性腸道凈化治療,10,一、早期復(fù)蘇,1. 膿毒癥休克：組織的低灌注（表現(xiàn)為經(jīng)過(guò)最初的液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度4mmol/L） 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)： 中心靜脈壓(CVP)812mmHg（機(jī)械通氣時(shí)1215mmHg） 平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%(1C),11,一、早期復(fù)蘇,2. 如CVP達(dá)標(biāo)，而ScvO2與SvO2未達(dá)標(biāo)：可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30%，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg/min)來(lái)達(dá)標(biāo)(2C),12,二、診斷 -病原學(xué),1. 抗生素治療之前留取培養(yǎng)標(biāo)本：至少采集兩處血液標(biāo)本：至少一處經(jīng)皮穿刺，另一處經(jīng)留置超過(guò)48小時(shí)的血管內(nèi)置管處的血液標(biāo)本盡可能留取其他可能為感染源的培養(yǎng)標(biāo)本：尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或其他體液(1C),13,二、診斷 -影像學(xué)檢查,2. 及時(shí)快速影像學(xué)檢查以早期確定潛在的感染病灶。 如果患者病情不穩(wěn)定，不能接受有創(chuàng)操作或無(wú)法轉(zhuǎn)運(yùn)，床旁超聲是最有效的方法 (1C),14,三、抗生素治療,1.診斷感染性休克(1B)或嚴(yán)重膿毒癥尚無(wú)休克(1D)后，1h以內(nèi)給予靜脈抗生素治療。2a.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)覆蓋所有可疑為病原微生物(細(xì)菌和/或真 菌)，可為一種或多種藥物，并確保能在感染病灶中有足夠高 藥物濃度 (1B)。2b.每天評(píng)價(jià)抗生素治療方案以使治療最佳化 ,防止細(xì)菌耐藥 (1C)2c.對(duì)以下患者建議聯(lián)合抗感染治療：已知或懷疑為假單胞菌屬感染的嚴(yán)重膿毒癥患者 ( 2D)中性粒細(xì)胞減少癥合并嚴(yán)重膿毒癥的患者 (2D)2e. 經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合抗感染治療不應(yīng)超過(guò)3-5天。一旦找到病原，應(yīng)選 擇最恰當(dāng)?shù)膯我恢委?2D),15,三、抗生素治療,3. 抗生素療程一般為710天，但對(duì)于臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶沒(méi)有完全清除或免疫缺陷(包括中性粒細(xì)胞減少癥)的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)療程(1D)4. 如果確定為非感染性因素引起，建議迅速停止抗生素治療以減少抗生素耐藥和藥物相關(guān)的副作用（1D）,16,四、控制感染源,1a. 對(duì)需緊急處理的特定部位感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷(1C)，并且要在癥狀出現(xiàn)6小時(shí)以內(nèi)完成(1D)1b. 應(yīng)對(duì)所有嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行評(píng)估，確定是否有可控制的感染源存在。控制手段包括膿腫或局部感染灶的引流、感染后壞死組織清創(chuàng)、去除可能引起感染的醫(yī)療器具、或?qū)ξ⑸锔腥镜脑搭^控制(1C),17,四、控制感染源,2. 對(duì)確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好等到能明確區(qū)分有活力組織和壞死組織界限之后，再進(jìn)行干預(yù)(2B)3. 在需要進(jìn)行感染源控制時(shí)，推薦采用對(duì)生理?yè)p傷最小的有效干預(yù)措施，例如對(duì)膿腫進(jìn)行經(jīng)皮引流而不是外科引流(1D)4. 在建立其他血管通路后，應(yīng)立即去除那些可能成為感染灶的血管內(nèi)器具(1C),18,五、液體治療,1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進(jìn)行液體復(fù)蘇。目前沒(méi)有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體(1B)2.推薦液體復(fù)蘇的初始治療目標(biāo)是使CVP至少達(dá)到8 mmHg(機(jī)械通氣患者需達(dá)到12mmHg)，之后通常還需要進(jìn)一步的液體治療(1C),19,五、液體治療,3a. 推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補(bǔ)液直到血流動(dòng)力學(xué)得到改善(例如動(dòng)脈壓、心率、尿量)(1D)3b. 推薦對(duì)疑有血容量不足的患者進(jìn)行液體沖擊時(shí)，在開(kāi)始30分鐘內(nèi)至少要用1000ml晶體液或300500ml膠體液 對(duì)膿毒癥導(dǎo)致器官灌注不足的患者，須給予更快速度更大劑量的液體治療(1D)3c.推薦在只有心臟充盈壓(CVP或PAWP)增加而沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)改善時(shí)，應(yīng)降低補(bǔ)液速度(1D),20,六、血管升壓類藥物治療,1.首選去甲腎上腺素或多巴胺 (在建立中心靜脈通路后應(yīng)盡快給藥)(1C)2a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素（垂體加壓素）作為首選 (2C) 0.03 U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素 與單獨(dú)使用去甲腎上腺素效果相同2b. 如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選的替代藥物(2B),21,六、血管升壓類藥物治療,3. 不推薦使用低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)4. 推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患 者建立動(dòng)脈通路(1D) 動(dòng)脈測(cè)血壓更準(zhǔn)確，數(shù)據(jù)可重復(fù)分析，連續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),22,七、正性肌力藥物治療,1. 在出現(xiàn)心肌功能障礙（心臟充盈壓升高、心輸出量降低）時(shí)，應(yīng)靜脈輸注多巴酚丁胺(1C)2. 反對(duì)使用增加心臟指數(shù)達(dá)超常水平的治療策略(1B),23,八、糖皮質(zhì)激素,1. 建議靜脈氫化可的松僅用于那些血壓對(duì)于液體復(fù)蘇和血管加壓藥治療不敏感的成人患者(2C) 2. 不建議進(jìn)行ACTH 興奮試驗(yàn)來(lái)鑒別須接受皮質(zhì)醇的成人膿毒癥患者亞群（2B ）3. 對(duì)感染性休克病人，如果可獲得氫化可的松，就不建議用地塞米松 (2B)4. 如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性，建議增加氟氫可的松(50ug每日口服) 。如果使用了氫化可的松，則氟氫可的松可任意選擇(2C)5.當(dāng)不再需要血管升壓藥時(shí)，建議停用糖皮質(zhì)激素治療(2D)6. 每日糖皮質(zhì)激素用量不應(yīng)大于相當(dāng)于氫化可的松300 mg 的劑量(1A),24,九、重組人類活化蛋白C(rhAPC),1. 對(duì)于存在膿毒癥導(dǎo)致的器官功能不全、經(jīng)臨床評(píng)估為高死亡危險(xiǎn)的成年患者(其中大多數(shù)APACHE 25分或有多器官功能衰竭) ，如果沒(méi)有禁忌證，建議接受rhAPC治療(2B，30天內(nèi)手術(shù)患者為2C)2. 對(duì)于低死亡危險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥的成年患者(其中大多數(shù)APACHE 20分或單個(gè)器官衰竭) ，推薦不接受rhAPC治療(1A)2012年指南：沒(méi)有關(guān)于rhAPC的建議，因藥品已不能獲得,25,十、血液制品的應(yīng)用,1. 一旦組織低灌注得以緩解，而下列情況沒(méi)有得到改善，如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒，推薦在成人血紅蛋白低于7.0g/dl(70g/L)時(shí)輸注紅細(xì)胞，使血紅蛋白維持在7.09.0g/dl (7090g/L)(1B)2. 不推薦將促紅細(xì)胞生成素作為嚴(yán)重膿毒癥所致貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導(dǎo)的紅細(xì)胞生成障礙時(shí)可以使用(1B)3. 在臨床無(wú)出血、也不計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)性操作時(shí)，不建議用 新鮮冰凍血漿 糾正實(shí)驗(yàn)室凝血異常(2D)4. 不推薦用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克(1B),26,十、血液制品的應(yīng)用,5. 嚴(yán)重膿毒癥患者當(dāng)血小板計(jì)數(shù) 5000/mm3 (5109/L)，無(wú)論是否有出血，都建議輸注血小板 當(dāng)血小板計(jì)數(shù)500030000/mm3 (530109/L)，且有明顯出血危險(xiǎn)時(shí)，可考慮輸注血小板 需進(jìn)行外科手術(shù)或有創(chuàng)性操作時(shí)，血小板計(jì)數(shù)應(yīng) 50000/mm3 (50109/L)( 2D),27,十一、機(jī)械通氣,1. 對(duì)膿毒癥所致急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者，推薦臨床醫(yī)師將機(jī)械通氣潮氣量按預(yù)測(cè)體重6 ml/kg設(shè)定(1B)2. 推薦監(jiān)測(cè)ALI/ARDS患者的吸氣末平臺(tái)壓，并將最初平臺(tái)壓高限設(shè)置為30cmH2O。在評(píng)估平臺(tái)壓時(shí)應(yīng)考慮患者的胸廓順應(yīng)性(1C)最終建議為：ALI/ARDS患者應(yīng)避免高平臺(tái)壓、高潮氣量通氣。最初12小時(shí)潮氣量應(yīng)設(shè)置為6ml/kg，使吸氣末平臺(tái)壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時(shí)平臺(tái)壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg,28,十二、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松藥應(yīng)用,1. 對(duì)膿毒癥且機(jī)械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時(shí)，應(yīng)制定有鎮(zhèn)靜目標(biāo)的鎮(zhèn)靜計(jì)劃(1B)2. 推薦間歇注射或連續(xù)點(diǎn)滴達(dá)到預(yù)定鎮(zhèn)靜終點(diǎn)，且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑，使患者清醒后，再重新用藥 (1B)3. 鑒于停藥后神經(jīng)肌肉阻斷持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)避免應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應(yīng)用，應(yīng)間斷推注,或在持續(xù)點(diǎn)滴過(guò)程中使用4個(gè)成串刺激法（ train-of-four）監(jiān)測(cè)阻滯深度(1B),29,十三、血糖控制,1.建議血糖控制在150mg/dl（8.33mmol/L）以下(2C)2.每12小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，血糖和胰島素用量穩(wěn)定后，可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(1C)3.推薦用床旁快速檢測(cè)法監(jiān)測(cè)末梢血糖水平時(shí)，如果血糖值較低，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋，因?yàn)閯?dòng)脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測(cè)值更低(1B),30,十四、腎臟替代（CRRT）治療,1. 對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥合并急性腎功能衰竭的患者，持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析是等效的(2B)2. 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，持續(xù)替代治療可以更方便地管理液體平衡 (2D),31,十五、碳酸氫鹽治療,1. 對(duì)于低灌注所致高乳酸血癥、PH7.15的患者，不推薦使用碳酸氫鈉改善血流動(dòng)力學(xué)或減少升壓藥使用(1B),32,十六、預(yù)防深靜脈血栓形成,1.對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者，推薦使用 a)小劑量普通肝素(UFH)每日 23次，或 b) 低分子肝素(LMWH)每日一次，預(yù)防深靜脈血栓(DVT) 除非有禁忌證：如血小板減少癥、嚴(yán)重凝血功能障礙、活動(dòng)性出血、近期腦出血等(1A)2. 對(duì)有肝素禁忌證的患者，推薦使用器械預(yù)防措施如漸進(jìn)加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD)，除非有禁忌證(1A),33,十六、預(yù)防深靜脈血栓形成,3. 對(duì)非常高危的患者，如嚴(yán)重膿毒癥合并DVT病史、創(chuàng)傷、整形外科手術(shù)的患者，建議聯(lián)合藥物和機(jī)械預(yù)防，除非有禁忌證或無(wú)法實(shí)施(2C)4. 對(duì)非常高危的患者，推薦使用低分子量肝素而非普通肝素，因?yàn)樵谄渌呶；颊咧幸呀?jīng)證明低分子肝素更有優(yōu)勢(shì)（2C）,34,十七、應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質(zhì)子泵抑制劑(PPI)(1B)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致的上消化道出血，但必須權(quán)衡胃內(nèi)pH值升高可能增加發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn),35,十八、選擇性消化道去污染,專家組對(duì)選擇性消化道去污染(SDD)問(wèn)題分歧較大，贊成和反對(duì)使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者使用SDD的推薦最終名義委員會(huì)會(huì)議上對(duì)使用選擇性腸道凈化達(dá)成了共識(shí)，并隨后由全體委員會(huì)批準(zhǔn),36,2012年與2008年嚴(yán)重膿毒癥與膿毒癥休克 國(guó)際指南更新概要,37,提議做G實(shí)驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)用于真菌感染的診斷。提議未發(fā)現(xiàn)感染證據(jù)時(shí)，PCT低水平可用于輔助停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（2C）。建議對(duì)需采取緊急感染源控制的措施（如壞死性軟組織感染、腹膜腔感染并腹膜炎、膽管炎、腸道梗死等）的感染，要做出特定解剖診斷，盡快明確或排除；必要時(shí)應(yīng)在診斷后12小時(shí)內(nèi)行外科引流以便控制感染源（1C）血管加壓類藥物： 1.建議去甲腎上腺素作為首選的縮血管藥物； 2.建議需要更多縮血管藥才能維持足夠血壓時(shí)，用腎上腺素（加 用或替代）（2B）。 3.提議可增加血管加壓素0.03U/min，與NE同時(shí)或后續(xù)替代 （2A）。 4.提議在高度選擇的病例，（心律失常風(fēng)險(xiǎn)極小，存在低心輸出 量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）。,38,液體療法： 1. 建議初始復(fù)蘇用晶體液進(jìn)行（1A）； 2建議初始液體復(fù)蘇組合中加入