醫(yī)學(xué)課件哮病（35p）

L/O/G/O ThemeGallery PowerTemplate 哮 病 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教研室 徐京育 十五國家級(jí)課程教材 中醫(yī)內(nèi)科學(xué) 一、概述 1. 定義： 宿痰伏肺 痰阻氣道 肺失肅降 誘因引觸 氣道攣急 肺氣上逆 發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。 中醫(yī)治療本病有顯著療效，緩解期的調(diào)治，能達(dá)到 祛除病根，減少復(fù)發(fā)的目的。 痰鳴氣喘 哮鳴有聲 呼吸困難 不能平臥 哮 病 一、概述 2. 歷史沿革 （1）命名 癥狀 內(nèi)經(jīng) 記載的“喘鳴” 金匱要略稱為“上氣” “咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。 (金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治) 諸病源候論稱作“呷嗽”， 朱丹溪首創(chuàng)“哮喘”病名， 后世醫(yī)家鑒于哮必兼喘，故一般通稱“哮喘”，為與喘證區(qū)分 ，故名為“哮病”。 哮 病 “陰爭于內(nèi)，陽擾于外， 魄汗未藏，四逆而起， 起則熏肺，使人喘鳴?！?素問陰陽別論 （2）病因病機(jī) 金匱要略痰飲咳嗽病脈證治云：“膈上 病痰，滿喘咳吐，發(fā)則寒熱，背痛腰疼，目泣自 出，其人振振身瞤劇，必有伏飲?！?哮喘歸屬于痰飲病中的“伏飲” 哮 病 一、概述 2. 歷史沿革 3.與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的關(guān)系 支氣管哮喘、 喘息性支氣管炎、 急性肺部過敏性疾患所致哮喘為主要表現(xiàn) 者，可參考本病辨證論治。 哮 病 一、概述 二、病因病機(jī) 風(fēng)寒 風(fēng)熱 體虛病后 哮 病 外邪侵襲 壅遏肺氣 氣不布津 聚液生痰 飲食不當(dāng) 貪食生冷 酸咸肥甘 海膻蝦蟹 脾失健運(yùn) 痰濁內(nèi)生 上干于肺 情志失調(diào) 情志不遂 郁怒傷肝 肝氣橫逆 木旺乘土 蘊(yùn)成痰濁 上干于肺 稟賦薄弱 病后體弱 肺脾腎虛損 痰濁內(nèi)生 哮 病 病位: 肺系，氣道攣急 病機(jī): 痰阻氣閉； 病理因素：以痰為根本。呼氣困難，以呼出為快 病性: 發(fā)作期邪實(shí)為主，有寒哮、熱哮、痰哮、風(fēng)哮之分。 素體陽虛，寒邪誘發(fā)，痰從寒化，發(fā)為寒哮； 素體陽盛，熱邪誘發(fā)，痰從熱化，發(fā)為熱哮； 情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、勞累等誘，發(fā)為痰哮； 痰熱內(nèi)郁，風(fēng)寒外束，發(fā)為寒包火證。 反復(fù)發(fā)作 正氣耗傷，肺腎不足 哮 病 “喘有夙根,遇寒即發(fā), 或遇勞即發(fā)者,亦名哮喘?！?景岳全書喘促 痰：津液不歸正化，臟腑陰陽失調(diào)。 “哮即痰喘之久而常發(fā)者，因內(nèi)有壅塞之氣，外有非 時(shí)之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏 擊有聲，發(fā)為哮病?！?證治匯補(bǔ)哮病 伏痰：引觸宿痰，痰隨氣升，氣因痰阻，肺管狹窄，通暢不利 ，肺失宣降，引動(dòng)停積之痰，痰鳴如吼，氣息喘促。 虛哮 二、病因病機(jī) 緩解期表現(xiàn)為肺、脾、腎等臟虛弱之候。 肺虛氣不化津，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，衛(wèi)外不固，外邪誘發(fā)； 脾虛積濕生痰 ，上貯于肺，肺失升降； 腎虛水泛灼津?yàn)樘?，陰火灼津成痰，上干于肺?及心喘急鼻扇，胸高氣促，張口抬肩，汗出肢冷， 面色青紫，肢體浮腫，煩躁昏昧等喘脫危候。 哮 病 二、病因病機(jī) 肺脾腎三臟虛損，痰瘀相結(jié)，肺氣壅滯，肺體脹滿，肺不斂降， 出現(xiàn)喘促、咳嗽、咯痰、胸滿、憋悶如塞發(fā)展為肺脹。 哮病長期反復(fù)發(fā)作，可向肺脹轉(zhuǎn)化。 三、診查要點(diǎn) （一）診斷依據(jù) 1發(fā)作：哮鳴有聲，呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥， 或唇甲青紫。 2 .呈反復(fù)發(fā)作性。常因氣候突變、飲食不當(dāng)、情志失調(diào)、勞 累等因素誘發(fā)。多有過敏史或家族史。 發(fā)作前多有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶、情緒不寧等先兆。 3 .平時(shí)可視如常人，或稍感疲勞、納呆。病程日久反復(fù)發(fā)作， 致正氣虧虛，平時(shí)輕度哮鳴，重時(shí)持續(xù)難平，喘脫。 4發(fā)作時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。 5. 血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液涂片、胸部x線檢查等有助于診斷 。 哮 病 慢性咳喘逐漸加重而成 。病勢(shì)時(shí)輕時(shí)重，發(fā)作 與間歇界限不清。 與哮病歇發(fā)作，突然發(fā) 病，迅速緩解不同。 咳逆倚息，短氣不得臥 ，其形如腫，咳喘重于 哮鳴， 與哮病哮吼聲重而咳輕 ，或不咳，有顯著不同。 肺氣不能 布津， 飲邪留伏 支撐胸膈 上逆迫肺 受寒飲冷 久咳致喘 支飲 多種急慢性疾病的一個(gè) 癥狀。 喘指 氣息言， 為呼吸氣促困難。 喘未必兼哮 邪壅于肺 宣降失司 肺不主氣 腎失攝納 外邪侵襲 飲食不當(dāng) 情志失調(diào) 久病勞欲 喘證 反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病 。 哮病痰鳴氣喘呈發(fā)作性 哮指 聲響言， 喉中有哮嗚聲。 哮必兼喘 痰阻氣道 氣道攣急 肺失肅降 宿痰伏肺 誘因引觸 哮病 病程癥狀特點(diǎn)病機(jī)病因 哮 病 三、診查要點(diǎn)（二）鑒別診斷 三、診查要點(diǎn) （三）相關(guān)檢查 1發(fā)作時(shí)兩肺可聞及哮鳴音，或伴有濕噦音。 2. 血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、痰液涂片、 胸部x線檢查等有助于診斷。 3 肺功能檢查，PaCO2 呼吸性酸中毒。 哮 病 四、辨證論治 （一） 辨證要點(diǎn) 1辨已發(fā)未發(fā) 哮病發(fā)作期和緩解期臨床表現(xiàn) 發(fā)作期以邪實(shí)為主 寒、熱、寒包火、風(fēng)痰、虛哮 虛實(shí)錯(cuò)雜，故又當(dāng)按病程新久及全身癥狀以辨別其主次。 緩解期以正虛為主。 以肺、脾、腎虛損為主要表現(xiàn)，平時(shí)有輕度哮癥者，在大發(fā)作時(shí)易 致持續(xù)難平。 虛證應(yīng)審其陰陽之偏虛，區(qū)別臟腑之所屬。 哮 病 發(fā)作時(shí)以邪實(shí)為主 呼吸困難，呼氣延長，伴寒熱，苔膩，脈實(shí) 未發(fā)時(shí)以正虛為主， 肺虛氣短聲低，咯痰清稀色白，喉中常有輕度哮鳴音，自汗惡風(fēng)。 脾虛食少，便溏，痰多。 腎虛平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，腰酸耳鳴。 2辨痰性質(zhì) 發(fā)作期 寒（冷）哮哮鳴如水雞聲，咳痰清稀，或色白如泡沫，口 不渴，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊； 熱哮喉中痰鳴如吼，胸高氣粗，咳痰黃稠膠粘，咯吐不利， 口渴喜飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。 寒包熱哮哮鳴有聲，咯痰不爽，痰粘色黃或黃白相兼。 風(fēng)痰哮喘咳胸滿，但坐不得臥，痰涎涌盛，喉如曳鋸，咯痰粘 膩難出者， 虛哮氣短息促，動(dòng)則喘甚，咯痰無力，痰涎清晰或質(zhì)粘。 哮 病 四、辨證論治 （二） 治療原則 發(fā)時(shí) 攻邪治標(biāo)，祛痰利氣， 寒痰溫化宣肺， 熱痰清化肅肺， 寒熱錯(cuò)雜溫清并施，表重兼以解表， 風(fēng)痰祛風(fēng)化痰， 平時(shí) 挾正治本， 陽氣虛者溫補(bǔ)， 陰虛者滋養(yǎng)，分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎 如寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜者，當(dāng)兼以治之。 哮 病 （三） 分證論治 發(fā)作期 主癥：喉中痰鳴如水雞聲，呼吸急促，胸膈滿悶如塞。 兼癥：咳不甚，痰少咯吐不爽， 或清稀呈泡沫狀，口不渴， 或渴喜熱飲，面色晦暗帶青，形寒怕冷， 或小便清，天冷或受寒易發(fā)，或惡寒、無汗、身痛。 舌象：舌質(zhì)淡，苔白滑。 脈象：弦緊或浮緊。 哮 病 分析：寒痰伏肺，遇感觸發(fā)，痰升氣阻，肺失宣暢 四、辨證論治 1.冷哮證 治法：溫肺散寒，化痰平喘。 方藥：射干麻黃湯。小青龍湯 方中射干、麻黃開痰結(jié)，宣肺氣； 干姜、細(xì)辛溫肺蠲飲； 紫苑、款冬花、半夏降氣化痰； 五味子收斂肺氣，大棗和中并調(diào)和諸藥。 加減： 痰涌胸滿，喘逆不得臥葶藶子、蘇子、瓜蔞、杏仁 等瀉肺滌痰，寬胸利氣； 面唇青紫，舌質(zhì)淡暗者桃仁、紅花、丹參、赤芍等活血化瘀 哮 病 （三） 分證論治 發(fā)作期 四、辨證論治 1.寒哮2.冷哮證 主癥：喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，胸高脅脹。 兼癥：咳嗆陣作，咳痰色黃或白，粘濁稠厚，咯吐不利 煩悶不安，不惡寒，汗出，面赤， 口苦，口渴喜飲 舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。 脈象：滑數(shù)或弦滑。 治法：清熱宣肺，化痰定喘。 哮 病 （三） 分證論治 發(fā)作期 分析：痰熱壅肺，壅阻氣道肺失清肅，肺氣上逆 四、辨證論治 2.熱哮證 2熱哮 方藥： 定喘湯。 方中麻黃宣肺定喘； 黃芩、桑白皮清泄肺熱，止咳平喘； 杏仁、半夏、款冬花、蘇子 降氣平喘，化痰降逆； 白果斂肺祛痰定喘；甘草和中調(diào)和諸藥。 加減： 若寒邪外束，肺熱內(nèi)盛石膏與麻黃，散寒清里； 肺氣壅實(shí)，痰鳴息涌不得臥葶藶子、地龍滌痰瀉壅； 哮 病 （三） 分證論治 發(fā)作期 四、辨證論治 2. 熱哮證 內(nèi)熱壅盛，苔燥黃，大便秘結(jié)大黃、芒硝通腑利肺； 痰黃稠膠粘知母、海蛤粉、魚腥草、杷葉清泄痰熱。 病久痰熱傷陰，虛中挾實(shí)，氣急難續(xù)，咳嗆，痰少質(zhì) 粘，口燥咽干，煩熱顴紅，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù) 養(yǎng)陰清熱，斂肺化痰 麥門冬湯加沙參、川貝、 冬蟲夏草、天花粉 哮 病 （三） 分證論治 發(fā)作期 麥門冬、 人參、 半夏、甘草、 陳皮 、大棗 四、辨證論治 2. 熱哮證 Click to edit headline 3 寒包熱哮證 哮證四、辨證論治 （三） 分證論治 分證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 主癥：喉中哮鳴有聲，喘咳氣逆， 兼癥：咳而不爽，咯痰粘稠色黃，身熱，胸脹或痛，息粗鼻煽 身痛，形寒，煩悶， 身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃，便干。 舌象：舌質(zhì)紅，苔白或黃。 脈象：弦緊. 治法：解表散寒，清化痰熱 方藥：小青龍?zhí)旒邮鄿蚝駱懵辄S湯。 病機(jī)：肺有郁熱，外感寒邪束表，客寒包火 或表寒未解，內(nèi)已化熱，郁肺，肺氣上逆 麻黃、桂枝、干姜、細(xì)辛 溫肺散寒，甘草和中。 半夏佐白芍、五味子 降氣化痰飲，散中有收 石膏 清泄肺熱 厚樸 杏仁平喘止咳 加減：表證寒重已桂枝 、細(xì)辛 飲邪壅肺，無表證，喘咳痰盛 葶藶大棗瀉肺湯 痰多粘膩色黃，胸滿氣逆，苔濁 黃芩、前胡、瓜蔞皮、 白芥子、萊菔子 喘息痰涌便秘者 葶藶子、大黃、芒硝及三子養(yǎng)親湯 四、辨證論治 哮證 （三） 分證論治 發(fā)作期 3 寒包熱哮證 主癥：喉中痰涎涌盛，聲如曳鋸，喘咳胸滿，但坐不得臥，咯痰粘膩難出 兼癥：痰白，無明顯寒熱傾向，面色青黯。 起病急，反復(fù)發(fā)作。 有先兆癥狀：鼻 眼 耳發(fā)癢；噴嚏、流涕、鼻塞等。胸悶 舌象：舌苔厚濁，或舌質(zhì)紫暗或淡紫。 脈象：滑實(shí)或弦、澀。 治法：祛風(fēng)滌痰，降氣平喘。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 病機(jī)：痰濁伏肺，風(fēng)邪引觸，肺氣郁閉， 升降失司。 風(fēng)邪自口鼻皮毛而入犯肺， 或陰虛血少，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 或肝木郁而化風(fēng)，致風(fēng)盛痰阻，氣道攣急而發(fā)病 4. 風(fēng)痰哮證 方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯。 二陳湯：半夏、陳皮、茯苓、甘草理氣化痰，運(yùn)脾除濕； 三子養(yǎng)親湯：蘇子、白芥子、萊菔子化痰下氣平喘。 加減： 加葶藶子、杏仁、青皮、厚樸利氣滌痰。 痰多色黃而稠，苔黃膩連翹、黃芩等清熱解毒；蘇葉 風(fēng)邪，突發(fā)蘇葉 防風(fēng) 蒼耳草 蟬衣僵蠶地龍 鼻塞、噴嚏、流涕重荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)散邪； 情志不遂，肝木郁而化風(fēng)引發(fā)者 郁金、僵蠶、鉤藤、地龍、白附子等疏肝解郁，祛風(fēng)解痙； 陰血虧虛，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)引發(fā)者，可用補(bǔ)肝湯 鉤藤、菊花、刺蒺藜等滋陰養(yǎng)血，潛陽熄風(fēng)。 哮喘反復(fù)發(fā)作，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀者 當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅 花、丹參等活血化瘀。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 4. 風(fēng)痰哮證 主癥：喉中哮鳴如鼾，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚 發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮。 兼癥： 痰涎清晰或質(zhì)粘，咯痰無力。 或口唇爪甲青紫 或面色蒼白顴紅 口不渴或咽干口渴 形寒肢冷或煩熱 舌象：舌質(zhì)淡或舌質(zhì)紅少津或紫黯 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 病機(jī)：哮病日久，痰氣瘀阻，肺腎兩虛，攝納失常 5.虛哮證 治法：補(bǔ)肺納腎，降氣化痰。 方藥：平喘固本湯。 黨參、五味子、冬蟲夏草、胡桃肉補(bǔ)肺納腎 靈磁石、蘇子納氣平喘； 半夏、款冬花、橘紅降逆化痰 加減：陽虛附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石 陰虛沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸 痰瘀桃仁、蘇木 氣逆紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 5.虛哮證 主癥：哮病反復(fù)發(fā)作，張口抬肩，鼻翼煽動(dòng)，端坐不能平 臥， 稍動(dòng)則喘劇欲絕。 兼癥：心慌動(dòng)悸，煩躁不安，肢厥面青唇紫，汗出如珠。 舌象：舌質(zhì)淡而無華或干瘦枯萎，少苔或無苔。 脈象：浮大無根，或見歇止，或模糊不清。 分析：肺腎虛極，累及心陽，陽氣外脫而成。 治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。 方藥：回陽救逆湯生脈飲加紫石英、靈磁石、沉香、蛤蚧等。 人參、附子、甘草、扶助正氣，回陽固脫； 山萸肉、五味子、麥冬固陰救脫 龍骨、牡蠣、 紫石英、靈磁石、沉香鎮(zhèn)攝腎氣，納氣定喘； 蛤蚧、蟲草溫腎陽，散陰寒，降逆氣，定虛喘。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 發(fā)作期 附.喘脫 主癥：氣短聲低，咯痰清稀色白，喉中常有輕度哮鳴音， 兼癥：面色蒼白，平素自汗，怕風(fēng)，常易感冒，發(fā)前噴嚏頻作，鼻 塞流清涕。 舌象：舌質(zhì)淡，苔薄白。 脈象：細(xì)弱或虛大。 治法：健脾益氣，補(bǔ)土生金 方藥：玉屏風(fēng)散和六君子湯。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 緩解期 病機(jī)：哮病日久，肺虛氣失所主，脾虛不運(yùn)，氣不化津， 痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆，。每因氣候變化而誘發(fā)。 1.肺脾氣虛 加減： 若自汗，怕冷畏風(fēng)明顯桂枝、白芍、生姜、大棗 自汗甚浮小麥、麻黃根等斂汗； 痰清稀量多，可去桑白皮干姜、半夏、厚樸、陳皮 寒痰內(nèi)盛鐘乳石、蘇子、款冬花等溫肺化痰定喘。 咳嗆痰少質(zhì)粘沙參、玉竹、百合 痰粘難出者 川貝母、瓜蔞、杏仁、梨皮潤肺化痰。 若脾陽不振，形寒肢冷，便溏者桂枝、干姜或合 用理中丸以振奮脾陽 中氣下陷，見便溏，少腹下墜，脫肛補(bǔ)中益氣湯 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 緩解期 1.肺脾氣虛 主癥：平素短氣息促，動(dòng)則為甚，吸氣不利，勞累后喘 哮易發(fā)。咯痰質(zhì)粘起沫。 兼癥： 腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴。 或畏寒肢冷，面色蒼白或面青唇紫； 尿后余瀝，汗出膠冷，跗腫； 或顴煩躁，口咽干燥，煩熱，汗出粘手。 舌象： 舌質(zhì)淡胖嫩，苔白； 或舌質(zhì)紅，苔少。 脈象：沉細(xì)或細(xì)數(shù)。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 緩解期 病機(jī)：久病肺虛及腎，精氣虧乏，攝納失 常，氣不歸元，津凝為痰。 陽弱，陽虛氣不化水； 陰虛，陰不斂陽，陽氣浮越。 2.肺腎兩虛 治法:補(bǔ)肺益腎 方藥：生脈地黃湯合金水六君煎 常用： 金匱腎氣丸溫腎助陽中肉桂、附子溫補(bǔ)腎陽， 六味地黃丸滋補(bǔ)腎陰，乃陰中求陽之意。 七味都?xì)馔枰婺I納氣即六味地黃丸加五味子 加減： 肺氣陰兩虛沙參、玉竹、百合、黃芪 腎陽虛仙靈脾、補(bǔ)骨脂、鹿角膠、附子、肉桂 腎陰虛生地、冬蟲夏草補(bǔ)腎攝納， 或予參蛤散，方用人參大補(bǔ)元?dú)?，蛤蚧尾補(bǔ)腎填精。 還可常服紫河車粉，以補(bǔ)腎元，養(yǎng)精血。 哮 病 四、辨證論治 （三） 分證論治 緩解期 茯苓 半夏 陳皮 甘草 熟地 當(dāng)歸 山萸肉 胡桃肉 2.肺腎兩虛 本病較為頑固，易于反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。 部分兒童、青少年至成年時(shí)，腎氣日盛，正氣漸充，輔 以藥物治療，可以中止發(fā)作； 中老年、體弱病久，腎氣漸衰，發(fā)作頻繁者則不易根除。 肺腎兩虛，痰濁壅盛，上實(shí)下虛，哮喘持續(xù)發(fā)作者，可 出現(xiàn)喘脫危候。 本病長期反復(fù)發(fā)作，使肺臟受損，肺燥津傷或肺氣虛冷 ，可轉(zhuǎn)化為肺痿； 若肺脾腎受損，可演變?yōu)榉蚊洝?哮 病 五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸 1.臨床要遵循“未發(fā)時(shí)扶正為主”、“已發(fā)時(shí)攻邪為主” 的原則，扶助正氣，祛除宿疾伏痰，當(dāng)預(yù)防哮病發(fā)作。 2.應(yīng)讓患者保持良好的情緒，避免精神刺激，及時(shí)解決 患者的疑慮，鼓勵(lì)其樹立治療信心。 3.適應(yīng)氣候變化，隨時(shí)增減衣服，避免接觸刺激性氣體 及易導(dǎo)致