加強臨床感染輔助診斷.doc

羀膈薃螇袆膇螅薀芅膆蒅裊膁膅薇蚈肇膄蠆袃羃膃荿蚆衿膂蒁袂膇節(jié)薄蚅肅芁蚆袀罿芀莆蚃羅艿薈羈袁羋蝕螁膀芇莀羇肆芆蒂蝿羂芆薅羅袈蒞蚇螈膆莄莇薁肂莃葿螆肈莂蟻蕿羄莁莁襖袀莀蒃蚇腿莀薅袃肅荿蚈蚅羈蒈莇袁袇蕆蒀蚄膆蒆薂衿膂蒅螄螞肈蒅蒄羈羄肁薆螀袀肀蠆羆膈聿莈蝿肄膈蒁羄羀膈薃螇袆膇螅薀芅膆蒅裊膁膅薇蚈肇膄蠆袃羃膃荿蚆衿膂蒁袂膇節(jié)薄蚅肅芁蚆袀罿芀莆蚃羅艿薈羈袁羋蝕螁膀芇莀羇肆芆蒂蝿羂芆薅羅袈蒞蚇螈膆莄莇薁肂莃葿螆肈莂蟻蕿羄莁莁襖袀莀蒃蚇腿莀薅袃肅荿蚈蚅羈蒈莇袁袇蕆蒀蚄膆蒆薂衿膂蒅螄螞肈蒅蒄羈羄肁薆螀袀肀蠆羆膈聿莈蝿肄膈蒁羄羀膈薃螇袆膇螅薀芅膆蒅裊膁膅薇蚈肇膄蠆袃羃膃荿蚆衿膂蒁袂膇節(jié)薄蚅肅芁蚆袀罿芀莆蚃羅艿薈羈袁羋蝕螁膀芇莀羇肆芆蒂蝿羂芆薅羅袈蒞蚇螈膆莄莇薁肂莃葿螆肈莂蟻蕿羄莁莁襖袀莀蒃蚇腿莀薅袃肅荿蚈蚅羈蒈莇袁袇蕆蒀蚄膆蒆薂衿膂蒅螄螞肈蒅蒄羈羄肁薆螀袀肀蠆羆膈聿莈蝿肄膈蒁羄羀膈薃螇袆膇螅薀芅膆蒅裊膁膅薇蚈肇膄蠆袃羃膃荿蚆衿膂蒁袂膇節(jié)薄蚅肅芁蚆 加強臨床感染輔助診斷，合理使用抗生素資源醫(yī)療體制改革中如何合理使用抗生素的思考馬 越中國藥品生物制品檢定所 國家食品藥品監(jiān)督管理局細菌耐藥性監(jiān)測中心新醫(yī)改將以公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務為重點，政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務，提高醫(yī)療質(zhì)量。在青霉素問世后的20年間（19351955），抗生素的使用及水源衛(wèi)生的改善，使人類平均壽命增加了8年。但發(fā)展到現(xiàn)在，盡管抗生素的發(fā)展大大地降低了感染的發(fā)病率和病死率，但由于抗生素的濫用，導致細菌耐藥性的蔓延業(yè)已大大降低了抗生素的抗菌活性。合理使用抗生素，延長抗生素的使用壽命，保護抗生素這一保障人類健康的公共資源，已成為全球關(guān)注的熱點。在中國科協(xié)的贊助支持下,由北京大學臨床藥理研究所、國家食品藥品監(jiān)督管理局細菌耐藥性監(jiān)測中心、湖北同濟醫(yī)院和四川華西醫(yī)院等十余家單位組織實施的抗生素類藥物濫用的公共安全問題研究項目在全國較大范圍進行了調(diào)查研究，獲得了迄今為止較為全面、系統(tǒng)、權(quán)威的數(shù)據(jù)資料，該專項資料報送到有關(guān)部委后，引起國務院領(lǐng)導的高度重視，就相關(guān)問題給予了重要批示。一、合理用藥是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分合理用藥的含義是指安全、有效、經(jīng)濟地使用藥物。合理用藥應達到以下7 條標準：（1）藥物正確無誤；（2）用藥指征適宜；（3）藥物的療效、安全性、使用及價格對病人適宜；（4）劑量、用法、療程妥當；（5）用藥對象適宜，無禁忌證、不良反應小；（6）藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無誤；（7）病人遵醫(yī)囑情況良好。 世界衛(wèi)生組織WHO及美國衛(wèi)生管理科學中心關(guān)于合理用藥的社會意義為：（1）安全有效經(jīng)濟的合理用藥是為了追求社會公平、公正及有利民眾身心健康的社會發(fā)展目標； （2）推進合理用藥是政府的重要任務,也是社會科學與醫(yī)學的共同任務；（3）只有合理用藥才能保證有限衛(wèi)生資源較好地滿足民眾基本醫(yī)療需求、保障社會穩(wěn)定；（4）藥品不僅是科研成果、上市商品，也是達到政府使社會穩(wěn)步發(fā)展的政治愿望的工具；（5）獲得醫(yī)療和基本藥物是基本的人權(quán)。為了確保國民的身心健康、社會穩(wěn)定,當代政府以國家藥物政策的形式，對醫(yī)藥衛(wèi)生界提出目標和行動準則、工作策略與方法的指導，反映了“為政之道在乎安民，安民之道在乎察其疾苦”的我國歷代治國良方。二、抗生素的獨特性1 抗生素資源的有限性 只要使用抗生素，細菌出現(xiàn)耐藥性就不可避免。細菌對某種抗生素的固有耐藥是細菌抵御抗生素的天然特性，而耐藥性變異則是在抗生素選擇性壓力下，細菌適應環(huán)境進化的結(jié)果。在過去的70多年里，科學家已經(jīng)研發(fā)了200多種抗生素，幾乎將所有可以產(chǎn)生抗菌活性物質(zhì)的真菌挖掘殆盡。這些抗生物質(zhì)是真菌或其他生物為抵御細菌經(jīng)過千萬年進化而產(chǎn)生的，現(xiàn)在這種豐富的礦脈已所剩無幾。雖然人類依然不遺余力地研發(fā)新的抗生素，但無論是天然抗生素，還是合成抗生素，其研發(fā)日益費時、耗力。根據(jù)美國FDA的資料，美國FDA每五年批準上市的新抗生素在逐期減少。19831987年期間為16種；19881992為14種；19931997為10種；19982002為6種。一個新抗生素從研發(fā)到上市至少需十年，投資十余億美元。與之相比，細菌耐藥性產(chǎn)生則要快得多。上世紀80年代在國內(nèi)上市的環(huán)丙沙星，經(jīng)過不足10年的時間，在我國臨床分離的大腸埃希菌環(huán)丙沙星的耐藥率就高達50%?？股嘏c細菌耐藥性的關(guān)系取決于時間和消耗量，即抗生素的大量使用和長期使用所造成細菌耐藥性的蔓延，會最終導致抗生素在抗感染治療上的失敗。在抗生素選擇壓力下，細菌一旦獲得對某種抗生素的耐藥，是很難回復對該抗生素的敏感性。從這個意義上講，抗生素就像地球上的石油、煤炭和礦產(chǎn)資源一樣是有限的。2抗生素使用的醫(yī)學和社會意義 細菌耐藥性在全球范圍的出現(xiàn)和蔓延，使很多現(xiàn)有抗生素的活性面臨挑戰(zhàn)。為此，人類需要重新認真考慮如何使用抗生素。這不僅包括在抗感染治療中使藥物達到最高療效，最小副作用，而且還需要考慮如何避免和控制細菌耐藥性的出現(xiàn)和發(fā)展。因此，作為臨床醫(yī)生不僅肩負治療患者的責任（醫(yī)學責任），而且還負有盡可能維持細菌對抗生素敏感性的社會責任（社會義務）。如何根據(jù)這一雙重責任來找到合理使用抗生素的平衡點，是每位醫(yī)生在開具抗生素處方時應認真考慮的問題。應該使每一位醫(yī)生知道抗生素處方的總和會對細菌耐藥性的產(chǎn)生和蔓延產(chǎn)生很大影響。因此，當醫(yī)生開具抗生素處方前，應該注意的是：（1）POCT(Point-of-care test) 方法快速區(qū)分感染的病原微生物分類；（2）病原微生物分離、鑒定的結(jié)果，藥物敏感試驗結(jié)果；（3）本地區(qū)、部門的細菌耐藥性監(jiān)測資料；（4）抗生素在特定感染和特定人群的有效性和安全性；（5）抗生素副作用、過敏反應、藥物之間及藥物與食物間的相互影響；（6）使用最廉價和最窄譜的抗生素。濫用抗生素會加重社會負擔，保護抗生素資源，維護人類健康，是當今至關(guān)重要的公共健康問題。醫(yī)生應該了解更多的病原微生物的有關(guān)知識。一般來講，抗生素不能用于由病毒引起的感染；即使是由細菌所致，頻繁的抗生素使用也并非會縮短病程；如：因支原體和衣原體肺炎，抗生素的治療有效但也不會縮短病程；手術(shù)后過早的預防性用藥、廣譜抗生素的使用也應予以嚴格控制。醫(yī)生還應耐心向患者解釋濫用抗生素所引起的其他問題，如（1）耐藥菌株定植和感染的危險性；（2）增加社區(qū)人群耐藥菌株的攜帶率和傳播的可能性；（3）不良反應；（4）不必要的治療的經(jīng)濟負擔等。三、我國抗生素濫用現(xiàn)象嚴重1. 我國每年人均使用量為全球前列 調(diào)查顯示，我國每年抗生素原料生產(chǎn)量約為21萬噸，其中18萬噸左右在國內(nèi)銷售使用，3萬噸左右為原料出口。人均抗生素消費量為138克，相當于人均每年連續(xù)應用抗生素138天，是美國人均抗生素使用量的10倍以上。2. 醫(yī)療機構(gòu)抗生素濫用嚴重 按照WHO有關(guān)合理用藥的規(guī)定，醫(yī)院抗生素類藥物平均使用率應該低于30%，歐美等發(fā)達國家多在5%-10%。據(jù)中國科協(xié)抗生素類藥物濫用的公共安全問題研究調(diào)查顯示，我國各級住院患者抗生素應用的比例在70%以上，外科患者抗生素使用比例為97%-100%；門診患者抗生素應用比例也高達30%；多種藥物聯(lián)合應用比例為46.9%以上；抗生素費用占患者住院醫(yī)療費用1/8以上。更令人驚訝的是，在我國級別越低的醫(yī)院，抗生素類藥物應用的比例反而越高，如三級甲等醫(yī)院應用比例一般為40%，二級以下醫(yī)院達到50%-60，在相對貧困的農(nóng)村地區(qū)醫(yī)院抗生素類藥物使用率卻高達50%-70%。按照WHO推薦的藥物應用日處方協(xié)定劑量（Defined Daily Doses, DDD）計算，我國醫(yī)院抗生素使用量為85 DDD/100人/天，即平均每天100名住院患者使用85份抗生素，是歐洲國家使用量2倍以上，與WHO所期望的目標有明顯差距，甚至高于其他發(fā)展中國家。3. 藥店抗生素自由買賣、人群自我醫(yī)療，是抗生素濫用的另一渠道 我國社會藥店眾多、規(guī)模小、專業(yè)人員欠缺、管理不規(guī)范，雖然國家實行處方藥物與非處方藥物分類管理，但實施效果極差。60.8%的普通人群無需處方可以在藥店購買抗生素，藥店抗生素銷售額占全部銷售20%以上。四、抗生素濫用后果嚴重，已經(jīng)構(gòu)成對公共安全的威脅1. 抗生素濫用將快速耗竭珍貴的不可再生資源 抗生素的快速耗竭將置國民于無藥可用的危險境地。由于無節(jié)制的開發(fā)與濫用，抗生素資源正在迅速枯竭?？股匮邪l(fā)從地表向太空、海洋、深層地下發(fā)展，但收獲甚微?；瘜W合成是研發(fā)抗生素的另一途徑，但在大量的化合物中，但對細菌有效，最終能夠上市的也很有限。2. 抗生素濫用導致多重耐藥菌株、泛耐藥株的出現(xiàn)和蔓延 耐藥菌導致的感染將可能無藥可用，造成社會危機與付出沉重經(jīng)濟代價。調(diào)查表明，我國臨床分離的細菌對各種抗生素的耐藥率極高，如耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分離率高達60%以上，產(chǎn)超廣譜酶（ESBLs+）的大腸埃希菌40%以上，多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PS）在30%以上。而歐洲、北美國家耐藥菌株的分離率則遠低于國內(nèi)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染總體病死率為普通感染的兩倍以上，推算2005年因抗生素耐藥感染導致的死亡人數(shù)近49萬人。耐藥菌感染治療藥物稀缺、價額昂貴，能夠承受治療費用的人群比例低下，因病致貧、因病返貧、因病致死人口增加。3. 抗生素濫用，“藥害”頻發(fā) 濫用抗生素是臨床上不良反應發(fā)生的重要原因之一?？股貙е碌牟涣挤磻衫奂吧眢w多個系統(tǒng)和器官，最多的是皮膚及其附件的損害，嚴重可致過敏性休克，肝腎臟損害甚至肝腎功能衰竭。此外，抗生素也可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)癥狀?？股氐牟涣挤磻獙⒔o個體造成極大地健康損失，給家庭和社會帶來嚴重的負面后果?？股夭涣挤磻妓兴幬锊涣挤磻?/3以上，每年數(shù)以千萬患者受累。綜合各項數(shù)據(jù)，我國2005年因抗生素不良反應住院人數(shù)近120萬人，住院期間因抗生素使用發(fā)生不良反應患者數(shù)近718萬人，其中需要進行治療的中重度不良反應約為143萬人；每年因抗生素不良反應的死亡人數(shù)可能不少于8萬人。大量抗生素不良反應的處理，不僅僅是經(jīng)濟損失，還可能帶來大量糾紛、造成社會矛盾，影響社會和諧穩(wěn)定。3.1 抗生素的特殊性 同一種類抗生素中的各個藥物都有各自的特性，在體內(nèi)產(chǎn)生的生化效應或反應亦不相同，其不良反應也存在差異。人類對藥物毒性的認識還有一定的局限性，很難預料其對生物體產(chǎn)生什么樣的毒性作用。3.2 抗生素的相互作用 兩種以上抗生素合用時產(chǎn)生不良反應的可能性更大。據(jù)統(tǒng)計，2種以上藥物合用不良反應的發(fā)生率為3.5%，6種以上藥物合用不良反應發(fā)生率為10%，15種以上藥物合用不良反應發(fā)生率高達80%。3.3 抗生素劑型和給藥途徑 同一類抗生素的不同劑型和不同給藥途徑可以產(chǎn)生不同不良反應，口服劑型常有惡心、嘔吐、胃腸不適等胃腸道反應。靜脈給藥方式是造成不良反應的主要給藥方式，占抗生素不良反應發(fā)生率的51.9%。由于靜脈給藥藥物直接進入血液，且靜脈注射液的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等許多因素都可能誘發(fā)不良反應。3.4 個體因素 抗生素的不良反應可因特異體質(zhì)或個體差異而有所不同，老年人生理功能逐步衰退和未成年人在身體構(gòu)成成分及器官生理功能等方面尚不成熟，是不良反應的高發(fā)人群。而兒童的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善有關(guān)，比成人更容易發(fā)生藥物不良反應。4. 抗生素資源稀缺將破壞社會的公平和諧，細菌廣泛耐藥導致抗生素大量失效，有效的抗生素將成為資源稀缺，資源的重新分配將破壞衛(wèi)生服務的公平性，使單純衛(wèi)生問題演化成社會問題，國民將面臨感染的威脅，新的社會危機與恐慌將會嚴重影響社會的安定。5. 抗生素濫用使我國每年蒙受的經(jīng)濟損失 濫用抗生素是導致醫(yī)療費用上漲，“看病難、看病貴”的原因之一。調(diào)查表明，2005年抗生素在醫(yī)療領(lǐng)域的濫用所導致的經(jīng)濟損失近千億元。其中直接經(jīng)濟損失為925.5-989.3億元，間接經(jīng)濟損失173.7-181.2億元。2005年全國醫(yī)療機構(gòu)收入為5341.6億元，由于抗生素濫用在醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的費用約為800億元，占醫(yī)院收入比例14.9%。五、CRP項目檢測對有效控制、降低抗生素濫用的積極作用1.CRP特性 國內(nèi)外研究證明CRP是一種由炎癥細胞因子介導的、在肝臟合成的急性時相蛋白。當機體發(fā)生急性炎癥反應時，CRP在612 h升高，其后每8 h倍增，2448h達高峰，峰值可達正常的100倍以上，且隨著炎癥的進行而持續(xù)增高。CRP對細菌感染反應敏感而由病毒引起的感染CRP則無改變。國內(nèi)外的研究業(yè)已證明，在呼吸道、泌尿道和腸道感染中，病原微生物主要為病毒。因此，簡單、快速甄別病原體的種類是臨床抗感染治療，合理使用抗生素的先決條件。新生兒細菌感染缺乏特異性臨床表現(xiàn)，雖然血培養(yǎng)陽性仍是診斷新生兒敗血癥的金標準，但其陽性率不足40 %，且耗時較長，難以作為應用抗生素的早期指標。在細菌感染的間接實驗室指標如WBC、ESR、中性粒細胞堿性磷酸酶積分(NAP)和內(nèi)毒素檢查，目前在臨床實踐中還存在一定的不足，尚不能滿足抗感染治療的實際需要。因而，在臨床實際工作中，開展CRP對于確定感染病原體的大類，提前采取合理有效的措施控制感染性疾病，合理使用抗生素已得到大多數(shù)學者、醫(yī)務人員的認同。2. CRP檢測的臨床意義 細菌感染早期CRP值顯著增高，由于其半衰期短，當感染被控制后CRP值可快速下降乃至到正常水平。因此，CRP既可以作為細菌感染的早期指標，同時，也可用來評估抗生素療效、指導抗生素的療程。CRP 不受性別、年齡、貧血及高球蛋白血癥等影響，即使在機體反應低下血常規(guī)(WBC)檢查正常時，CRP 亦可呈陽性反應，因而它優(yōu)于其他急性期的檢測項目。研究顯示，CRP 升高在確診或可疑敗血癥其敏感性分別為97.8 %和98.1 %，在早發(fā)型( 72 h)或晚發(fā)型敗血癥的敏感性分別為88.9 %和97. 5 %。因而，CRP作為細菌感染的間接指標越來越被臨床治療所接受。3. CRP檢測可降低醫(yī)療成本，減輕患者經(jīng)濟負擔 由于病原體檢查時間較長，不能滿足門診和急診治療的需要，當醫(yī)生不能及時對病原微生物做出明確診斷時，常根據(jù)經(jīng)驗治療方式選用抗生素進行治療，從而導致臨床濫用抗生素的現(xiàn)象極為普遍。CRP(C-反應蛋白)檢測的普及和應用，在很大程度上使臨床醫(yī)生對急性呼吸道、泌尿道和腸道感染病原體的診斷上，可以做到快速、準確。目前隨著診斷技術(shù)的發(fā)展，CRP其POCT方式的檢測下限可以達到0.5mg/L，檢測上限可以達到200mg/L（稱為：超敏CRP或全程CRP），該種檢測方法將可以滿足新生兒、兒童及成人的診斷需求，可以適合使用于門診、病房和家庭的即時檢測、甄別病原微生物的大類。據(jù)美國的調(diào)查顯示，有近50的抗生素處方是針對病毒感染的，我國抗生素不合理率高達58%。CRP的檢測最少可減少這部分的醫(yī)藥費用，避免抗生素資源的浪費，同時，也大大減少了抗生素不良反應的發(fā)生率及由不良反應導致的后續(xù)治療費用。合理使用抗生素和減少藥源性疾病是21世紀提高藥學服務質(zhì)量的巨大的系統(tǒng)工程，通過合理用藥可以最大限度地提高醫(yī)藥資源利用率，減少藥源性危害，做到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的藥學服務。通過對感染性疾病的輔助診斷（如CRP檢測等）可以合理使用抗生素，指導臨床有效治療感染患者，減輕患者負擔，同時提高病床周轉(zhuǎn)率。從而達到有效利用資源，避免浪費，促進經(jīng)濟發(fā)展。六、醫(yī)療機構(gòu)中抗生素濫用的主要原因長期以來由于國家對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，醫(yī)療服務收費價格低廉，無法對醫(yī)院起到補償作用，為了彌補醫(yī)院的成本不足，國家允許醫(yī)療機構(gòu)對藥品加價15%，作為醫(yī)院的收入，維持醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)。因此，醫(yī)院逐漸出現(xiàn)開“大處方”、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，抗生素作為適用面最廣的藥物首當其沖成為濫用對象。資料顯示，藥品收入占醫(yī)院全部收入的53.3%，而其中抗生素占所有藥品收入的27.2%，占住院藥品收入的34.9%。1. 藥品管理法制不健全，為抗生素濫用造成可乘之機。藥品管理法以及在其基礎(chǔ)上制定的藥品監(jiān)督管理規(guī)章制度，存在嚴重缺陷，不利于抗生素合理應用的監(jiān)督管理。藥品管理法沒有對合理用藥做出具體解釋，抗生素合理應用沒有法律約束與保障，缺乏監(jiān)督管理程序手段。2. 抗生素監(jiān)督管理機構(gòu)缺失，沒有建立統(tǒng)一的管理機關(guān)。多部門管理、認識差異、部門利益以及管理權(quán)限分散，而使抗生素的管理與監(jiān)督始終沒有納入正軌。3. 醫(yī)院抗生素應用缺乏指導、監(jiān)督與檢查，對醫(yī)師處方缺乏強有力的技術(shù)和行政干預措施，醫(yī)院對醫(yī)生使用抗生素沒有任何限制性措施，以至于醫(yī)生可以無限制地使用抗生素。4. 抗生素合理應用涉及科學與管理兩方面，管理必須基于科學研究結(jié)果。我國抗生素缺乏管理的原因之一在于沒有符合我國實際情況的科學研究成果支撐，“抗生素應用原則”標準的缺失和不完備。5. 醫(yī)務專業(yè)人員缺乏抗生素合理應用的繼續(xù)教育，對抗生素濫用的深層危害認識不足，成為濫用藥物的直接實施者。臨床醫(yī)師缺乏抗生素合理應用指導，有關(guān)藥物知識與藥物信息大多來源于制藥企業(yè)的宣傳，無法保障抗生素合理應用。6大眾科普教育缺乏，抗生素萬能化，助長了抗生素的濫用。七、控制抗生素濫用的建議抗生素濫用具有復雜原因，解決抗生素濫用問題，必須從國家高度、社會發(fā)展層面加以重視。1 政府層面1.1 增加對醫(yī)療機構(gòu)投入，改變現(xiàn)有醫(yī)療機構(gòu)補償機制，緩解抗生素濫用的經(jīng)濟壓力。長期以來，由于對衛(wèi)生事業(yè)的投入不足，導致絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)依靠藥品差價收入來彌補醫(yī)療收入的不足。遏制抗生素濫用，應增加對醫(yī)療機構(gòu)投入，借醫(yī)療體制改革之機，使醫(yī)療機構(gòu)從抗生素濫用的經(jīng)濟壓力中解放出來。1.2. 完善抗生素合理應用的法制體系，明確合理用藥的法律地位與國家遏制抗生素濫用的決心?，F(xiàn)行藥品法存在重大缺陷，應及時開展修訂工作，明確國家倡導藥物合理應用的基本立場和法規(guī)要求。1.3. 衛(wèi)生部門重點負責醫(yī)療機構(gòu)抗生素監(jiān)督管理工作，敦促醫(yī)院建立完善抗生素管理實體、健全抗生素合理應用的配套設施、制定醫(yī)院抗生素應用管理制度與指標、指導醫(yī)療機構(gòu)實施國家抗生素政策、糾正與懲處醫(yī)療機構(gòu)抗生素濫用行為等。2 醫(yī)療機構(gòu)2.1控制醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物使用：成立藥事委員會，其職責為根據(jù)本地耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)制定院內(nèi)合理使用抗菌藥物的制度和指南。結(jié)合臨床需要選擇合適抗菌藥物；與感染控制委員會建立聯(lián)系；定期審核抗菌藥物使用狀況并向醫(yī)生反饋，監(jiān)督抗菌藥物使用；制定并定期更新醫(yī)院抗菌藥物處方集，通過教育、行政檢查等干預措施推動制度、指南的實施。2.2規(guī)范手術(shù)預防性使用：抗菌藥物預防術(shù)后感染使用時間超過術(shù)后12-24小時，導致病人暴露于抗菌藥物，可能導致醫(yī)院耐藥菌定植、抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，應采取各種措施規(guī)范處方行為，以減少抗菌藥物用量，避免耐藥菌產(chǎn)生。2.3及時反饋監(jiān)督評價結(jié)果：處方24-48小時內(nèi)由專門人員查閱，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給醫(yī)生修改。這樣可促進醫(yī)生重視病原學診斷，正確選用抗菌藥物。2.4醫(yī)生只能選擇醫(yī)院抗菌藥物處方集中的藥物，然而，長期使用某種藥物可能出現(xiàn)耐藥，應根據(jù)臨床微生物實驗室的耐藥監(jiān)測信息定期評估和更新處方集。使用處方集以外的抗菌藥物需符合抗菌藥物監(jiān)督標準或咨詢專家。2.5實驗室診斷：確保檢驗科實驗室服務與醫(yī)院（如二級、三級）規(guī)模匹配；建立適當?shù)脑\斷試驗和質(zhì)量保證體系，如POCT的CRP檢測、病原微生物鑒定、藥物敏感性試驗，并及時報告結(jié)果；及時反饋感染病原譜及其耐