糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理.ppt

糖尿病社區(qū)規(guī)范化管理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院 杜雪平教授,一、概念,我國糖尿病患病總?cè)藬?shù)居世界第二位，已從低患病率國家跨入糖尿病中等患病率國家。,注：需再測一次，予以證實(shí)，診斷才能成立。,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn),北京人糖尿病患病率高于全國 15歲以上居民7.7%（全國5.5%）,54%患者不知已患病。 30%患者（約80萬人）中25萬人治療， 其中15%患有糖尿病足。 中國糖尿病人醫(yī)療費(fèi)833億/年。 （社區(qū)管理的重要性）,二、群體管理,與社區(qū)診斷密切結(jié)合 分別健康人群、高危人群、患病人群 體現(xiàn)社區(qū)特色,（一）健康人群管理,（1）健康教育 （2）合理飲食 （3）合理鍛煉 （4）控制體重,健康教育目標(biāo)： 促進(jìn)和維護(hù)健康、預(yù)防危險(xiǎn)因素、預(yù)防糖尿病的發(fā)生。,健康教育原則： 1.針對社區(qū)評估或診斷中收集的健康問題制定適合轄區(qū)人群的教育計(jì)劃； 2.計(jì)劃應(yīng)針對不同生命周期的健康問題； 3.計(jì)劃應(yīng)保證可行性； 4.內(nèi)容應(yīng)以建立健康行為，改善環(huán)境為主。,建立網(wǎng)絡(luò)： 充分利用社區(qū)各類資源，建立社區(qū)健康網(wǎng)絡(luò)，形成目標(biāo)一致的團(tuán)隊(duì)，開展不同形式的教育。,教育效果評價(jià)（與上一年比較） 1.人群健康知、信、行改善情況 2.醫(yī)療資源利用及費(fèi)用控制 3.根據(jù)指標(biāo)完善修正計(jì)劃,健康教育內(nèi)容,健康教育目標(biāo),健康教育原則,建立網(wǎng)絡(luò),健康教育效果評價(jià)（比上一年比較）,有潛在危險(xiǎn)因素人群，進(jìn)入高危人群健康教育流程,社區(qū)健康人群糖尿病健康教育流程圖,（二）高危人群管理,高危人群定義（至少有一項(xiàng)） 1.肥胖 5.高血脂 2.家族史 6.有妊娠糖尿病史 3.老年人 7.IGT 4.高血壓史,（1）健康教育 （2）區(qū)別高危因素為可變與不可變（如年齡為不可變因素） （3）對可變因素積極干預(yù),明確健康教育目的： 1.提高對糖尿病危害的認(rèn)識； 2.行為干預(yù)，降低危險(xiǎn)因素，使之不成為糖尿病病人； 3.提高依從性，主動進(jìn)行篩查，使早期輕型病人能及時(shí)得到干預(yù)。,健康教育效果評價(jià)： 1.人群發(fā)病率較上一年比較是否下降； 2.初篩病人指標(biāo)得到改善； 3.經(jīng)教育后人群健康行為改變程度； 4.人群對健康效果滿意度。,有潛在危險(xiǎn)因素人群,明確健康教育目的,健康評價(jià)與臨床篩查,社區(qū)高危人群,健康教育效果評價(jià),超標(biāo)者轉(zhuǎn)入病人管理,社區(qū)高危人群健康教育流程圖,（三）患病人群管理,治療目標(biāo) （1）有效控制血糖、血壓、血脂等（綜合控制） （2）減少合并癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量,健康教育目標(biāo) 1.建立良好的關(guān)系，取得信任 2.使病人擺脫不良情緒，樹立長期斗爭的信心 3.正確對待患病現(xiàn)實(shí) 4.積極主動地參與疾病控制 5.盡快掌握帶病生活的技巧 6.積極配合醫(yī)護(hù)執(zhí)行所定的治療、護(hù)理方案并能付諸行動 7.最快達(dá)到知、信、行統(tǒng)一,健康教育效果綜合評估 1.生活質(zhì)量、心理狀態(tài)情況的改善 2.病人對教育效果的滿意度 3.病人對疾病相關(guān)知識提高程度 4.用藥和自我檢測技術(shù)的掌握狀況 5.對膳食、運(yùn)動計(jì)劃的認(rèn)識、食譜的制定 6.超重或肥胖者體重控制情況/低體重著營養(yǎng)狀況改善情況 7.相關(guān)指標(biāo)控制的變化情況 8.并發(fā)癥控制情況,糖尿病新發(fā)病人,將診斷評估結(jié)果如實(shí)告知病人,開始系統(tǒng)、漸進(jìn)的健康教育,把握健康教育時(shí)機(jī),健康教育內(nèi)容,綜合評價(jià),糖尿病人健康教育流程圖,糖尿病健康教育內(nèi)容,基礎(chǔ)知識：糖尿病概念、流行病學(xué)、危險(xiǎn)因 素、治療與預(yù)后、主要并發(fā)癥等； 飲食治療：飲食治療的目的與意義、方法和 注意事項(xiàng)； 運(yùn)動治療：運(yùn)動治療的目的與意義、方法和 注意事項(xiàng)； 心理疏導(dǎo)：認(rèn)識生活實(shí)踐與應(yīng)急對糖尿病的 影響，接受現(xiàn)實(shí)穩(wěn)定情緒； 自我監(jiān)測：尿糖、快速血糖等檢測方法；了 解飲食、運(yùn)動與血糖的關(guān)系；,自我護(hù)理指導(dǎo)： 調(diào)整口服藥與胰島素用量方法；預(yù)防并發(fā)癥的方法；并發(fā)癥護(hù)理方法； 規(guī)律工作和生活；學(xué)會放松療法；了解飲食、煙酒與藥物等知識和疾病的關(guān)系； 了解外出旅游、宴會等活動的注意事項(xiàng)； 了解糖尿病急癥、低血糖的家庭緊急處理、何時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系和即刻就一直到等。,全科醫(yī)生,社區(qū)護(hù)士 社會工作者,糖尿病相關(guān)專家,病人及其家屬,控制疾病 減輕癥狀 預(yù)防并發(fā)癥 掌握自我護(hù)理能力,社區(qū)糖尿病控制：以目標(biāo)為中 心的團(tuán)隊(duì)合作模式,（1）個(gè)體化管理 （2）專科、全科互動；雙向轉(zhuǎn)診,糖尿病雙向轉(zhuǎn)診,人群管理指標(biāo),（1）糖尿病人知識知曉率 （2）糖尿病人管理率 （3）糖尿病人控制達(dá)標(biāo)率 （4）糖尿病人生命質(zhì)量評估 （SF-36量表）,三、個(gè)人（個(gè)體）管理,（一）健康檔案（文字管理）： 1、個(gè)人健康檔案（基本情況） Personal Health Record 姓名、性別、出生日期、民族、單位、住址、醫(yī)療單位類型、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、血型、藥物過敏史、個(gè)人史（疾病史）、家族史、吸煙史、飲酒史、體育鍛煉情況、飲食習(xí)慣、睡眠習(xí)慣。,2、家庭情況 Family Health Record 家庭成員資料 家系圖,3、健康問題目錄（個(gè)人） 就醫(yī)日期、就診原因、發(fā)生日期、問題名稱、管理計(jì)劃、治愈日期、接診醫(yī)生； 糖尿病、高血壓、肥胖等。,4、家庭健康問題 食鹽量、食甜食、糖尿病家族史,（二）診斷性評估,病史 家族史 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 糖尿病分類、并發(fā)癥評估、指導(dǎo)診治、判斷預(yù)后。,案 例,丁友竹，女，80歲。,診斷性評估,高血壓級，極高危 冠心病穩(wěn)定型心絞痛 2型糖尿病 高脂血癥,（三）治療措施,健康教育 飲食 運(yùn)動 藥物 自我監(jiān)測：BMI,腎功能，血糖，糖化血紅蛋白，ECG,UCG,血脂；監(jiān)測表格。,藥物治療,蒙諾（ACEI） 10mg Qd 拜新同 30g Qd 消心痛 10g Tid 格華止 0.5 Tid 拜唐蘋 50g Tid 拜阿司匹林 0.1 Qd 洛伐他汀 20g Qd,2型糖尿病監(jiān)測表格,每年至少一次綜合評估。,糖尿病管理