綜觀單純收縮期高血壓ISH1.ppt

綜觀單純收縮期高血壓(ISH),劉國(guó)仗 北京阜外醫(yī)院 2010-07,老年高血壓主要為ISH,SBP而不是DBP隨年齡增長(zhǎng)持續(xù)升高,隨著年齡的增長(zhǎng)，SBP持續(xù)升高，而DBP呈降低趨勢(shì)， SBP呈線性升高， DBP較平穩(wěn)升高，經(jīng)過(guò)平臺(tái)期，在70歲左右緩慢下降,mmHg,y,主動(dòng)脈彈性好的重要意義,彈性好主動(dòng)脈易擴(kuò)張、緩沖了心臟收縮時(shí)主動(dòng)脈壓力驟然升高 把動(dòng)能轉(zhuǎn)為勢(shì)能, 儲(chǔ)于血管壁,在心室舒張時(shí)釋放,勢(shì)能轉(zhuǎn)為動(dòng)能,使主動(dòng)脈回縮、推動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)血流持續(xù)向前,ISH高血壓發(fā)病機(jī)理,主動(dòng)脈彈性減退 + 潛在的血管收縮,小動(dòng)脈收縮以幫助在收縮期阻抗血流,舒張期主動(dòng)脈回縮力減退，血流量小,增加主動(dòng)脈的容積和主動(dòng)脈壁張力,收縮壓 脈壓,The American Journal of Medicine, Vol 121, No 3, March 2008,老化、內(nèi)皮功能障礙、RAS 與SBP ,ISH病理生理表現(xiàn)更嚴(yán)重,Drugs Aging 2008; 25 (1): 1-8,ISH的臨床特點(diǎn),血壓： 晝夜節(jié)律：雙峰雙谷狀 波動(dòng)范圍大 晨峰現(xiàn)象 為鹽敏感性高血壓、常合并靶器官損害： 心室肥厚、CHD、心力衰竭 腎功能不全 卒中,ISH是CHD、 卒中和其他CV并發(fā)癥重要危險(xiǎn)因素,ISH的CV危險(xiǎn)與降壓獲益,60歲后SBP成為CV風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素 SBP 20mmHg 心血管死亡率 2倍 SBP 2 mmHg 心肌缺血死亡 7 卒中風(fēng)險(xiǎn) 10,與DBP相關(guān)性最強(qiáng),與SBP正相關(guān)與DBP負(fù)相關(guān),年齡,心血管預(yù)后與收縮壓和舒張壓的關(guān)系,過(guò)渡期,50y,60y,Odds Ratio for CV Mortality experimental/reference treatment,Difference in SBP, mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDS C vs A,INSIGHT,HOT L vs H,HOT M vs H,STOP ACEIs,STOP CCBs,CAPPP,UKPDS L vs H,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART 2/SCAT,ATMH,5,Staessen JA, et al. Cardiovascular protection and blood pressure reduction: a meta-analysis. Lancet 2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收縮壓，減少心血管死亡,脈壓由心臟與血管因素共同決定,血管橫斷面結(jié)構(gòu)異常（直徑和血管成分）：中膜厚度與血管僵硬度、PWV ; 內(nèi)膜成分不影響管壁機(jī)械特性，但影響其傳導(dǎo)途徑的重要介導(dǎo)。,脈壓增大機(jī)制（1）,脈壓由心臟與血管因素共同決定,脈壓增大機(jī)制（2） 心臟和血管軸向因素 心臟射血產(chǎn)生壓力波以恒定速度 傳導(dǎo)、老年高血壓患者血管僵硬度，PWV ，致反射波于收縮期返回， 反射波形、SBP DBP,脈 壓 (mmHg),Framingham心臟研究30年隨訪 脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加呈正相關(guān),35-64 歲,年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94 歲,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,巴黎前瞻性研究 平均隨訪17年,IPC隊(duì)列研究 平均隨訪13.5年,校正后的心血管死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),脈壓大的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高于SBP/DBP聯(lián)合升高,SBP 正常 DBP,SBP DBP,SBP DBP 正常,SBP DBP ,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脈壓大 ISH,J Am Coll Cardiol. 2000;35:673-80.,校正了年齡、總膽固醇、吸煙、糖尿病和體重指數(shù)后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治療ISH的關(guān)鍵，更多降低收縮壓！,薈萃分析：降壓有效減少ISH患者心腦血管事件,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,總死亡,非致死性事件,死亡,發(fā)生事件的患者數(shù),8項(xiàng)大型試驗(yàn)，平均隨訪3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基線血壓174/83 與對(duì)照組相比，降壓治療使血壓10.9/4.1 mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究 The HYpertension in the Very Elderly Trial,N Engl J Med 2008;358.,多中心、 隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照研究 共納入3 845名年齡超過(guò)80歲、來(lái)自歐洲、澳大利亞、亞非等國(guó)患者 計(jì)劃隨診 10 500 患者-年,Cardiovascular death,Double-blind trials,All trials,Total mortality,Double-blind trials,All trials,Major CV events,Double-blind trials,All trials,Major coronary events,Double-blind trials,All trials,Heart failure,Double-blind trials,All trials,(n=5, RR=1.14, p=0.05),(n=5, RR=1.11, p=0.42),(n=7, RR=1.14, p=0.99),(n=4, RR=0.77, p=0.03),(n=6, RR=0.78, p=0.01),(n=4, RR=0.85, p=0.45),(n=6, RR=0.78, p=0.21),(n=5, RR=1.14, p=0.05),Treatment better,Control better,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降壓治療的Meta-analysis,Gueyffier F et al: Lancet 1999,(n=6, RR=0.61, p=0.01),(n=4, RR=0.58, p=0.01),基線特征, Fall in SBP 20mmHg and/or fall in DBP 10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：積極降壓組患者顯著獲益 積極降壓組血壓控制顯著優(yōu)于對(duì)照組（15 mmHg / 6 mmHg ）,N Engl J Med 2008;358.,對(duì)照組更優(yōu),積極降壓組更優(yōu),結(jié)論及其局限性,積極降壓可降低超高齡者卒中死亡率和總死亡率 在降低心衰和心血管事件聯(lián)合終點(diǎn)方面有重大收益,對(duì)SBP160mmHg者，治療益處需進(jìn)一步研究 靶血壓是150/80 mmHg 、降得更低有否益處還需進(jìn)一步證實(shí),局限性,結(jié)論,N Engl J Med 2008;358.,研究提前結(jié)束,中國(guó)高血壓患者鹽攝入量較高,中國(guó)人食鹽攝入量較高 中國(guó)高血壓四大誘因：年齡增長(zhǎng)、體重超標(biāo)、過(guò)量飲酒和食鹽過(guò)量 我國(guó)一般人群中鹽敏感者占15%-42%；在已確診高血壓患者中則高達(dá)60%,鹽敏感性高血壓特點(diǎn),高血壓發(fā)病與食鹽過(guò)多有密切關(guān)系 患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且病情逐漸加重 更易引起LVH、HF、卒中、腎功能不全等 多有ISR，常并發(fā)DM與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)AS和冠心病 對(duì)排鈉與利尿藥物療效較好,高鹽攝入對(duì)腎臟的影響,Ritz E, et al. Journal of Renal Nutrition, 2009, 19(1):6162.,腎血管阻力,腎血漿流量,致血管內(nèi)皮損傷、系膜增生、肥大、膜基質(zhì)及大分子積沉、致腎小球硬化,鹽負(fù)載,SNS,醛固酮（ALD）致心腦血管疾病機(jī)制,對(duì)國(guó)人高鹽攝入的高血壓者合理干預(yù),針對(duì)性干預(yù),1.減少鈉攝入量 2.增加鈉排泄,措施,鹽與高血壓. 2009: 1-3. Am J Med,1980, 69(5):764-758. 程祖亨 譯,使用增加鈉排泄的藥物治療,利尿劑（氫氯噻嗪） 排尿利鈉，減少鈉在體內(nèi)的潴留,常用降壓藥物,ARB（厄貝沙坦）,競(jìng)爭(zhēng)性阻滯AT1受體，抑制血管緊張素的血管收縮和醛固酮的分泌,-受體阻斷劑,阻斷-受體，減緩心率、抑制心肌收縮力，減少心排出量,ACEI,競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，并直接減少醛固酮分泌,CCB,增加鈉排出！,與鈣離子通道受體結(jié)合，舒張血管,ARB與ACEI對(duì)鈉的排泄作用,ARB與ACEI可通過(guò)減少醛固酮分泌增加鈉排泄,Laragh J. Am J Hypertens, 2001, 14(2):186-94.,收縮壓控制率低,Lapuerta P, LItalien G. Am J Hypertens. 1999;12:92A.,降壓目標(biāo)（1）,JNC7：140/90mmHg 高危患者130/80mmHg 2007ESH/ESC：130/80 合并腎病125/75mmHg,從07到09：治療方案的變更,2007年ESH/ESC高血壓指南 據(jù)危險(xiǎn)分層來(lái)確定降壓治療時(shí)機(jī) 高危者BP為130-139/85-89mmHg時(shí)應(yīng)進(jìn)行藥物治療，極高危者BP為120-129/80-84mmHg即開(kāi)始藥物治療 降壓治療的主要目標(biāo)是最大限度 降低患者心血管疾病的總體風(fēng)險(xiǎn)和死亡風(fēng)險(xiǎn) 降壓目標(biāo): 所有患者140/90mmHg高危/極高危者130/80mmHg,2009年指南更新 起始藥物治療時(shí)機(jī)：盡早 在靶器官發(fā)生或出現(xiàn)不可逆損害或心血管事件發(fā)生前，應(yīng)盡早給予降壓藥物治療 治療目標(biāo) 對(duì)于高危/極高危的高血壓患者的血壓目標(biāo)值給出了最佳血壓窗（130139/8085mmHg）,ISH降壓目標(biāo)（2）,控制SBP同時(shí) 保持和升高DBP 減少脈壓,聯(lián)合治療是提高血壓達(dá)標(biāo)率關(guān)鍵。有效干預(yù)多種升壓機(jī)制，增強(qiáng)降壓效應(yīng)、延長(zhǎng)作用時(shí)間、抵銷不良反應(yīng)，保護(hù)靶器官,Simplified diagram for combination therapy,Diuretics,Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors,ACCOMPLISH PROGRESS ADVANCE HYVET,vs placebo,Angiotensin receptor blockers (ARBs),Calcium channel blockers (CCBs),LIFE, SCOPE,ASCOT, INVEST, ACCOMPLISH,?,FEVER, ELSA VALUE,鹽敏感性高血壓特點(diǎn),高血壓發(fā)病與食鹽過(guò)多有密切關(guān)系 患病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且病情逐漸加重 更易引起LVH、HF、卒中、腎功能不全等 多有ISR，常并發(fā)DM與血脂異常等代謝性疾病，最終促發(fā)AS和冠心病 對(duì)排鈉與利尿藥物療效較好,使用增加鈉排泄的藥物治療,利尿劑（氫氯噻嗪） 排尿利鈉，減少鈉在體內(nèi)的潴留,常用降壓藥物,ARB（厄貝沙坦）,競(jìng)爭(zhēng)性阻滯AT1受體，抑制血管緊張素的血管收縮和醛固酮的分泌,-受體阻斷劑,阻斷-受體，減緩心率、抑制心肌收縮力，減少心排出量,ACEI,競(jìng)爭(zhēng)性抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，并直接減少醛固酮分泌,CCB,增加鈉排出！,與鈣離子通道受體結(jié)合，舒張血管,ISH的藥物治療,利尿劑 SHEP等試驗(yàn)證實(shí)療效確切 CCBs 在老年人群中應(yīng)用廣泛 長(zhǎng)效制劑可提高依從性 RAAS I 單藥療效不如CCBs或利尿劑，但聯(lián)用可提高療效 有獨(dú)立于降壓外的獲益 較少發(fā)生低血壓 blockers 不作為單藥治療的首選（除非有特殊指證） 在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)尤其是卒中不如其他類有效 耐受性和安全性方面的考慮,利尿劑應(yīng)用爭(zhēng)議 降壓治療一線地位是否適合？,對(duì)利尿劑爭(zhēng)議始終未停止 導(dǎo)致-B質(zhì)疑的RCT中，利尿劑都參與其中 利尿劑和-B對(duì)糖代謝均有不良影響與耐受性差 利尿劑可有效降低所有CV事件的益處不容置疑 最新薈萃分析提示小劑量利尿劑可實(shí)現(xiàn)獲益，而非高劑量 8項(xiàng)RCT薈萃分析顯示小劑量可降低CHD危險(xiǎn)達(dá)28% 11項(xiàng)RCT薈萃分析顯示高劑量則增加冠心病危險(xiǎn)達(dá)1% 小劑量利尿劑或與RAS抑制劑聯(lián)用提高其耐受性,Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841.,脈壓大治療目標(biāo),控制SBP同時(shí)，要保持或 DBP 治療機(jī)制涉及降低心室射血，改 善動(dòng)脈僵硬度和波形反射、不改 變平均動(dòng)脈壓水平，但現(xiàn)有降壓 藥并非專門針對(duì)以上機(jī)制的,降壓藥對(duì)脈壓影響,AGII刺激膠元成分與生長(zhǎng)因子的生成 ALD水平和動(dòng)脈僵硬度有關(guān)。 ARB與 ACEI可改善動(dòng)脈僵硬度 高鈉飲食使動(dòng)脈壁厚度和基質(zhì)成分、動(dòng)脈順應(yīng)性 。用利尿劑或減鈉可逆轉(zhuǎn)上述改變，但不影響動(dòng)脈彈性和內(nèi)徑,目前治療存在問(wèn)題（1）,SBP 140-159與DBP90mmHg 是危險(xiǎn)的,但尚無(wú)對(duì)此水平的 患者治療獲益的證據(jù)? SBP 140-159與DBP90mmHg 的患者的靶血壓水平?,目前治療存在問(wèn)題(2),對(duì)ISH的DBP低時(shí)降壓治療的影響即 有無(wú) J型曲線：過(guò)分降低DBP會(huì)增加 CVD危險(xiǎn)? 由于未與新型藥物作對(duì)照, CCB與利 尿劑治療ISH是否優(yōu)于其它新型藥物?,小結(jié),老年高血壓主要為ISH ISH 易出現(xiàn)靶器官損害 ISH多為鹽敏感性高血壓 應(yīng)積極降壓與盡早達(dá)標(biāo) 長(zhǎng)效CCB 、利尿劑與 RASI最有效、,THANKS,鹽敏感性高血壓的影響