重度子癇前期與肺水腫.ppt

中國福利會(huì)國際和平婦幼保健院 二OO九年三月二十七日,重度子癇前期與肺水腫 上海交大醫(yī)學(xué)院附屬 國際和平婦幼保健院 余大松,子癇前期的定義,妊娠前血壓正常、無蛋白尿、而在妊娠20周后孕婦出現(xiàn)了高血壓和蛋白尿的病程 妊娠20周前患有滋養(yǎng)層?。╰rophoblastic disease），如葡萄胎（hydatidiform mole）的孕婦可出現(xiàn)子癇前期,子癇前期的流行病學(xué),子癇前期發(fā)病率在妊娠婦女可達(dá)8% 子癇前期占母親死亡常見原因的第二位（7.5/百萬） 重度子癇母親死亡最常見原因是腦出血、肺水腫/呼吸衰竭 ARF是嚴(yán)重的并發(fā)癥，就其本身不會(huì)引起死亡 胎盤分離/出血、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及早產(chǎn)都增加圍產(chǎn)期的發(fā)病率和死亡率,子癇前期的病因?qū)W,子癇前期的確切病因尚不清楚 存在廣泛的內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙介導(dǎo)的多系統(tǒng)疾病 胎盤形成不足似乎是觸發(fā)胎盤血流減少原因 1.異常發(fā)生的胎盤血 管床不能通過螺旋 動(dòng)脈正常侵入滋養(yǎng) 層 2.螺旋動(dòng)脈不能擴(kuò)張 或動(dòng)脈粥樣硬化,子癇前期發(fā)病機(jī)制,內(nèi)皮功能障礙繼發(fā)于病態(tài)胎盤釋放過量的循環(huán)因子，這些因子影響胎盤建立合適的血管網(wǎng)提供胎兒的氧合和營養(yǎng) -分子/細(xì)胞水平 1. VEGF和sFlt-1（VEGF-proangiogenic與Soluble fms-like tyrosine kinase 1 - anti-angiogenic factors）的異常表達(dá)分別起 了主要作用 2. 細(xì)胞因子、血管緊張素、兒茶酚胺、促凝血因子的表達(dá)增加 -解剖水平 1. 血管張力增加 2. 血管通透性增加 3. 凝血病 4. 靶器官缺血（腦、肝、腎、胎盤）,子癇前期臨床特點(diǎn)多系統(tǒng)疾病,血管疾病,胎盤功能不良 遺傳 免疫 炎性因子,滋養(yǎng)層生長過度,子宮胎盤血流灌注,內(nèi)皮激活,毛細(xì)血管漏,激活凝血系統(tǒng),有害因子: 細(xì)胞因子 過氧化物酶,水腫,血液濃縮,蛋白尿,血小板減少癥,血管活化因子: 前列腺素 NO 內(nèi)皮素,血管痙攣,HTN,癲癇,少尿,胎盤剝離,肝缺血,重度子癇前期的診斷,如果下面1項(xiàng)或多項(xiàng)存在： SBP 160 mm Hg DBP 110 mm Hg 蛋白尿 5 g/24 hr 終末器官損害證據(jù): 少尿:400 ml/24 hr 腦/ 視覺障礙 肺水腫/紫紺 上腹部或右上腹痛 不明原因的肝功能障礙 胎兒宮內(nèi)生長延緩 血小板減少癥 ACOG Compendium of selected publications,重度子癇前期的急性并發(fā)癥,重度子癇 前期,心血管 心衰、急性高血壓,腦 腦出血、子癇、腦病、 皮質(zhì)盲,肺 肺水腫/ARDS,肝 肝破裂/被膜下血腫,腎 少尿、急性腎衰,其他 HELLPs DIC,妊娠期急性肺水腫,1989-1999年62，917例美國妊娠婦女妊娠期發(fā)生肺水腫病例進(jìn)行回顧 從產(chǎn)前-產(chǎn)后51例（0.08%）被診斷為急性肺水腫 產(chǎn)前24例（47%） 產(chǎn)時(shí)7例（14%） 產(chǎn)后20例（39%） 最常見原因 宮縮抑制劑的使用13例（25.5%）最常見Mgso4和皮下特布他林 （terbutaline） 心臟病13例（25.5%) 液體超負(fù)荷11例（21.5%） 子癇前期9例（18%）,重度子癇前期與肺水腫,發(fā)生率占2.9%（圍術(shù)期肺水腫約0.2%-7.6%） 分娩前約30%，分娩后約70% 圍產(chǎn)期死亡率:530/1000 （圍術(shù)期死亡率約57%-11.9%） 08年本院分娩數(shù)10,129例 子癇前期347例 （3.4%） 重度子癇前期96例（27.7%） 肺水腫3例（3.1%）,肺水腫？-Starling方程,F=K(Pinside-Poutside)-(inside- outside) 7=10-(-3) -(25-19) 肺血管內(nèi)外的液體量多數(shù)受毛細(xì)血管的通透性及膨脹壓的控制。 Fnet：F-Flymph 的平衡一旦打破即產(chǎn)生肺水腫。 肺泡上皮細(xì)胞間連接比毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間連接更緊密。,肺水腫的分類（1）,（一）靜水壓增加的肺水腫 pv P 無左心衰:MS pv P 繼發(fā)于左心衰（瓣膜性、缺血性心臟病，圍產(chǎn)期心肌病） pv P 繼發(fā)于肺動(dòng)脈壓(肺血流):L-R 分流,血容量增多,嚴(yán)重貧血，氣道阻塞后，急性哮喘發(fā)作，急性肺栓塞，白蛋白減少等 Pcwp（mmHg） 放射學(xué)檢查結(jié)果 5-12 正常 12-17 始于肺血管頭端（僅在慢性情況） 17-20 Kerley線，胸膜下滲出 25 肺水腫,肺水腫的分類（2）,（二）伴有DAD的通透性肺水腫（ ARDS） 主要肺泡和血管內(nèi)皮損傷，沒有心功能不全的證據(jù)。 ARDS由肺部疾患的肺實(shí)變（誤吸、肺炎等）或肺外疾病在肺部表現(xiàn)為間質(zhì)水腫和肺泡塌陷（敗血癥、輸血等）。 （三）沒有DAD的通透性肺水腫（海洛因中毒肺水腫） 直接抑制呼吸中樞致低氧血癥和酸中毒，產(chǎn)生沒有DAD的通透性肺水腫。,肺水腫的分類（3）,（四）混合性肺水腫-既有靜水壓增高又有通透性改變 NPE：主要交感神經(jīng)過度興奮致全身和肺動(dòng)脈高壓，可能涉及靜水壓性和沒有DAD的通透性肺水腫（中風(fēng)、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇持續(xù)狀態(tài)）。 再灌注性肺水腫：再貫通的肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流和血壓快速增加，外科干預(yù)以及生化現(xiàn)象的作用（中性粒細(xì)胞的氧基釋放、表面活性物質(zhì)的改變）-血栓動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)。 輸血后肺水腫：TRALI最常見是血制品（袋裝紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿、血小板）存在對受體白細(xì)胞抗原的抗體。多發(fā)生在多胎產(chǎn)的供者，因在妊娠期對父系外來抗原免疫。,肺水腫的分類（4）,空氣栓塞肺水腫：栓塞 的空氣泡（相對低的吸 收系數(shù)）對肺微血管產(chǎn) 生機(jī)械性阻塞，中性粒 細(xì)胞釋放氧基對毛細(xì)血 管內(nèi)皮的損壞。 羊水栓塞肺水腫： 發(fā)生率70%-90%,重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？,血管內(nèi)皮損傷，肺毛細(xì)血管通透性增加,血管內(nèi)水及蛋白進(jìn)入肺間質(zhì)。 血管內(nèi)靜水壓增加： 1.正常妊娠COP約5mmHg（alb4.5-3.3g/l,cop27-22mmhg)， 子癇前 期COP 平均COP 產(chǎn)前（mmHg） 產(chǎn)后（mmHg） 正常妊娠 22 17 子癇前期 18 14 2. BP,增加后負(fù)荷及心臟作功，阻礙左心室射血，LVEDV 、 CO 3.肺血流（血管內(nèi)容量再分布、宮縮的自身輸血、液體超負(fù) 荷） 淋巴吸收功能受損？（內(nèi)皮受損、間質(zhì)水腫壓迫淋巴管） 心力衰竭（收縮期/舒張期）？,重度子癇前期肺水腫-混合性肺水腫？,心衰？ 未治療的子癇前期總有低的充盈壓和高動(dòng)力循環(huán) CO ，SVR:-/ ,BV和充盈壓：-/ CO -, 充盈壓: , SVR: SVR:, BV：,左室功能 子癇前期肺水腫病人顯著特點(diǎn)心臟作功能力降低 子癇前期肺水腫超聲心動(dòng)圖檢查常有舒張期功能障礙 子癇前期往往合并圍產(chǎn)期心肌病,重度子癇前期肺水腫危險(xiǎn)因子,慢性高血壓/血壓控制不當(dāng) 多胎妊娠 高齡產(chǎn)婦 嚴(yán)重貧血 產(chǎn)科大出血 肺部感染 合并心臟病 手術(shù)麻醉應(yīng)急；分娩痛、 用力、緊張、勞累 醫(yī)源性液體超負(fù)荷,肺水腫臨床表現(xiàn),間質(zhì)肺水腫：呼吸困難、胸悶氣促、煩躁不安 肺泡、氣道肺水腫：咳嗽（有或無咯血）、端坐呼吸、大汗 淋漓、紫紺、泡沫痰或粉紅色泡沫痰、 出現(xiàn)呼吸三凹癥、聽診濕羅音、氧療無 反應(yīng),診斷與鑒別診斷,在某些病人用無創(chuàng)的方法診斷會(huì)不可避免地導(dǎo)致分類錯(cuò)誤而需反復(fù)進(jìn)行評估，診斷與治療并要同時(shí)進(jìn)行；10%的急性肺水腫病人又是由多種原因引起，診斷與鑒別診斷尤為重要,肺水腫治療,使氧合和通氣正常（FiO2,CPAP/PEEP) 減少蓄積在肺血管外的肺水(限制液體、使用利尿劑-避免液體超負(fù)荷、血液過度稀釋，擴(kuò)血管治療-減少前負(fù)荷或后負(fù)荷,正性肌力治療-左心衰證據(jù) 明確和治療潛在的病因（液體超負(fù)荷，敗血癥、心衰等） 即使真正的病因還不清楚，也要立即進(jìn)行治療 早診斷和適當(dāng)?shù)闹委熓歉纳茋g(shù)期結(jié)局的關(guān)鍵,肺水腫治療,呼吸治療？ 伴有酸中毒的CPE氣管插管率非常低（3.4%8.7%），而且需機(jī)械通氣的大多數(shù)CPE病人就改善死亡率結(jié)果還不清楚 下列情況有創(chuàng)通氣支持是需要的 呼吸功能不全合并頑固性肺水腫 嚴(yán)重子癇前期存在毛細(xì)血管通透性增加，出現(xiàn)了ARDS 經(jīng)積極、合理的治療對吸氧治療無反應(yīng) 在呼吸治療時(shí)應(yīng)兼顧FiO2、 PaO2、 PEEP、 循環(huán)功能,肺水腫治療,液體平衡（1）？ 目標(biāo)是無超負(fù)荷的容量治療，UOP0.5ml/kg/h (做比說難得多） 在嚴(yán)重子癇前期過度液體治療可誘發(fā)和加重肺、腦水腫 仔細(xì)記錄每小時(shí)出入量，避免藥物治療時(shí)（催產(chǎn)素、鎂或降壓藥）輸入過多液體，必要時(shí)提高藥物濃度 在嚴(yán)重子癇前期限制液體在1ml/kg/h是安全的,在此基礎(chǔ)上用250-500ml的膠體液來治療持續(xù)性少尿。如果少尿不見好轉(zhuǎn)，通常應(yīng)依據(jù)CVP指導(dǎo)補(bǔ)液（CVP4mmHg可能容量不足， 6mmHg可能有增加肺水腫的危險(xiǎn)）,肺水腫治療,液體平衡（2）？ 利尿劑能糾正肺水腫的液體正平衡或過量輸入液體（1500-2000ml)的正平衡 椎管內(nèi)麻醉前需合適的前負(fù)荷，避免損害胎兒循環(huán)和腎功能 合并嚴(yán)重出血時(shí)液體平衡是相當(dāng)困難的，需要有經(jīng)驗(yàn)的臨床判斷和有創(chuàng)監(jiān)測 對不同的個(gè)體應(yīng)制定和遵循相應(yīng)的液體治療方案 應(yīng)定期監(jiān)測Spo2, 若94%(吸空氣）是令人擔(dān)心的肺水腫早期征象,肺水腫治療,膠 體？ COP-PCWP的差值是低的，補(bǔ)充膠體液可能是有益的 - COP-PCWP8mmHg,不會(huì)發(fā)生急性肺水腫 - COP-PCWP=4-8mmHg,發(fā)生急性肺水腫的可能性明顯增加 - COP-PCWP3mmHg,12h肺水腫幾乎不可避免 - 在治療中COP-PCWP能上升8mmHg，則肺水腫消退較快， 若仍3mmHg ，則療效不佳,肺水腫治療,有創(chuàng)監(jiān)測的作用？ 大多數(shù)重度子癇前期或子癇病人的處理無需有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 已報(bào)告17例子癇病人使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管幫助決定臨床處理（ACOG Compendium of Selected Publications;J clinc Invest 1993;91:950-960);沒有隨機(jī)的臨床試驗(yàn)支持它們在重度子癇前期病人的使用;心超的CO測定與PA導(dǎo)管有較好的相關(guān)性；DT130ms提示PCWP20mmHg，E/E15提示PCWP20mmHg 子癇前期病人合并有嚴(yán)重心臟病、腎病、難治性高血壓、大出血、少尿或肺水腫使用有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測證明是有益的（ACOG Compendium of Selected Publications;Am J Ostet Gyn 2000;182:1397-1403) CVP需要謹(jǐn)慎解讀，動(dòng)態(tài)變化要比絕對值更重要 盡管治療和未治療的重度子癇前期病人CVP與PCWP的相關(guān)性并不總是一致，但CVP降低時(shí)幾乎很少會(huì)發(fā)生PCWP升高,肺水腫治療,有創(chuàng)監(jiān)測的作用？,重度子癇前期的處理,子癇前期的確定性治療-胎兒和胎盤娩出 目 標(biāo) 控制CNS易激性 -Mgso4-抗驚厥，減少神經(jīng)肌肉接點(diǎn)的興奮性；改變內(nèi)皮素-1受體的表達(dá)和降低血腦屏障的通透性 糾正、恢復(fù)血管內(nèi)液體平衡 -嚴(yán)格監(jiān)測UOP -CVP監(jiān)測目標(biāo)4-6cmH2O 控制血壓達(dá)標(biāo)（160/110mmHg,MAP125mmHg） -Mgso4-對平滑肌的收縮和CNS兒茶酚胺的釋放有抑制作用 -拉貝洛爾，肼苯達(dá)嗪，尼非地平，硝酸甘油，硝普鈉？ 糾正凝血異常 -血小板，新鮮冰凍血漿，冷沉淀,重度子癇前期的處理,麻 醉 自然分娩: 腰部硬膜外鎮(zhèn)痛 -無胎兒窘迫 -硬膜外導(dǎo)管放置前無凝血病和適當(dāng)?shù)娜萘恐委?C-S:區(qū)域或全身麻醉 母親和或胎兒情況需要緊急分娩 -如果條件許可（已放置硬膜外導(dǎo)管或時(shí)間允許），可選用硬外麻醉（BP,改善 胎盤血流） -脊麻在重度子癇前期病人CS使用是安全的（A.Aya et.al 2003) -全麻在處理子癇前期病人是一種可接受的方法(D.Wallace et.al 1995)， 但有下列風(fēng)險(xiǎn)：返流誤吸；困難氣道；腦出血；肺水腫 -已明確有肺水腫： 母親氧合可接受且能平臥可選用區(qū)域麻醉 如果血壓難以控制或胎兒窘迫宜選用全麻 機(jī)械通氣病人剖宮產(chǎn)全麻是最方便的選擇,肺水腫圍術(shù)期處理,術(shù) 前 (1) 仔細(xì)收集病史（心臟病、靜脈栓塞、肺部或全身感染、產(chǎn)科情況等）、體檢（Spo2、Bp、心肺聽診、頸靜脈怒張、下肢水腫、CNS反射等）、輔助檢查（血常規(guī)、血糖、PT/PTT/INR、肝腎功能等） 如果Spo294%，不能平臥，BP進(jìn)行性增高應(yīng)疑有肺水腫的可能，并作進(jìn)一步檢查（BNP、cTnI、D-二聚體、EKG、CXR、心超、ABG等） 肺水腫急性期應(yīng)據(jù)缺氧程度給于100%O2吸入治療（低氧代謝產(chǎn)物、空氣栓塞）/CPAP/機(jī)械通氣,肺水腫圍術(shù)期處理,術(shù) 前 (2) 對缺血性心臟病術(shù)前需給予適度鎮(zhèn)靜的術(shù)前藥，應(yīng)避免危及呼吸驅(qū)動(dòng)及胎兒 評估病人體位給立即c-s造成麻醉誘導(dǎo)、穿刺技術(shù)（椎管內(nèi)、有創(chuàng)監(jiān)測）上的困難 計(jì)劃病人轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室或影像檢查的氧供和通氣措施 其他：持續(xù)控制BP/BP支持，定時(shí)監(jiān)測O2飽和度、監(jiān)測UOP、監(jiān)測胎兒,肺水腫圍術(shù)期處理,術(shù) 中 (1) 區(qū)域麻醉應(yīng)控制麻醉平面維護(hù)呼吸功能，防止血壓劇烈波動(dòng)（硬膜外分次增量、小劑量脊麻硬膜外） 全身麻醉誘導(dǎo)使用維持CO的藥物，避免高血壓加重或應(yīng)激誘發(fā)肺水腫；充分純氧去氮，提高母親氧運(yùn)輸和耐缺氧時(shí)間；動(dòng)物研究揮發(fā)性麻醉劑減少肺泡液體的清除 胎兒娩出前發(fā)生肺水腫需立即胎兒娩出，利于胎兒和肺水腫的控制 若術(shù)中存在失血，液體復(fù)蘇即使可能惡化肺水腫也應(yīng)執(zhí)行，有創(chuàng)監(jiān)測往往是必要的,肺水腫圍術(shù)期處理,術(shù) 中 (2) 術(shù)中宮縮藥可能作用肺動(dòng)脈和支氣管而影響肺水腫治療需謹(jǐn)慎使用 術(shù)中通氣可采取CPAP/PEEP/肺保護(hù)通氣策略，ETCO2不能替代BGA 減少肺動(dòng)脈壓力除速尿外還可采取硝酸甘油或區(qū)域神經(jīng)阻滯，最近NO在治療低氧血癥和肺動(dòng)脈高壓上受到關(guān)注 注意鑒別肺栓塞、羊水栓塞、大出血、圍產(chǎn)期心肌病引起的肺水腫,肺水腫圍術(shù)期處理,術(shù) 后 重度子癇前期病人產(chǎn)后第一天由于白蛋白水平降至最低即使未發(fā)生肺水腫也應(yīng)繼續(xù)強(qiáng)化治療（Mgso4，拉貝洛爾、速尿等），若發(fā)生肺水腫按肺水腫處理和不同病因的治療 對已發(fā)生肺水腫病人送ICU繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療，肺水腫的持續(xù)時(shí)間依賴于病因 對已放置硬外導(dǎo)管病人若無凝血障礙可繼續(xù)行硬膜外鎮(zhèn)痛治療，有利于重度子癇前期和肺水腫的治療,病例介紹,33歲，G1P0 ,孕33+5周，雙胎妊娠，無心臟病史。11月8日因“雙下肢水腫1周，頭痛2小 時(shí)余”急診入院。體檢示BP：180/108mmHg，HR106bpm，兩肺呼吸音清，未及干濕羅音，雙下 肢浮腫（+），24小時(shí)尿蛋白量0.28g; 予以硫酸鎂、柳氨芐心定、心痛定解痙降壓等對 癥治療，血壓波動(dòng)于150-160/80-100mmHg，24小時(shí)尿蛋白定量0.9g，白蛋白31g/L，凝血功 能正常；EKG：竇速;無胎兒窘迫、頭痛、胸悶、陣攣。 患者血壓持續(xù)偏高，控制不理想， 11月13日行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠?；颊呷胧液?，煩躁，平躺不適，輕咳少痰，BP： 180/100mmHg，HR：96bpm，SpO2：93%，兩肺呼吸音粗，兩肺底可以少許濕羅音。吸氧后， 右側(cè)臥位下行L2、3硬膜外穿刺置管順利。病人平臥，子宮左傾位；硬膜外導(dǎo)管回抽（-）， 硬膜外腔注2%利多卡因3ml，平面存在；1.75%碳酸利多卡因5ml后，無抽搐，血壓持續(xù)上,病例介紹,升，最高至200/110mmHg?；颊叱?