心肌病診斷和治療建議.ppt

注重病因診斷和針對(duì)病因治療 中國(guó)心肌病診斷與治療建議解讀,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院心血管病研究所 汪朝暉,心肌病定義的變遷,1968-diseases of different and often unknown etiology in which the dominant feature is cardiomegaly and heart failure 1980-heart muscle diseases of unknown cause 1995-diseases of myocardium associated with cardiac dysfunction,-WHO心肌病定義,各種病因引起的一組非均質(zhì)的心肌病變，包括心臟機(jī)械和電活動(dòng)的異常，常表現(xiàn)為心室不適當(dāng)?shù)姆屎窕驍U(kuò)張，病因多種多樣，但遺傳性很常見。,最新心肌病定義, 2006 ACC/AHA,原發(fā)性心肌病 病變僅局限在心臟的心肌 繼發(fā)性心肌病 心肌的病變是全身多器官病變的一部分,新的分類法, 2006 ACC/AHA,原發(fā)性心肌病,Genetic,Mixed,Acquired,HCM,Conduction,defects,Mitochondrial,myopathies,Ion Channel Disorders,DCM,Inflammatory,Stress-provoked,Peripartum,Tachycardia,induced,LVNC,ARVC/D,RCM, 2006 ACC/AHA,擴(kuò)張型心肌?。―CM） 肥厚型心肌?。℉CM） 致心律失常性右室心肌?。ˋRVC） 限制型心肌?。≧CM） 未定型心肌病,原發(fā)性心肌病,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,病毒性心肌炎演變?yōu)閿U(kuò)張型心肌病屬繼發(fā)性 有心電紊亂和重構(gòu)尚無明顯心臟結(jié)構(gòu)和形態(tài)改變，如遺傳背景明顯的WPW綜合征，長(zhǎng)、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。,中國(guó)心肌病分類,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,心肌病診斷與治療建議,本建議的兩個(gè)特點(diǎn)： 注重心肌病的病因診斷 針對(duì)病因的探索性治療,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,心肌病的病因診斷,遺傳性心肌病包括肥厚型心肌病、致心律失常性右室心肌病、左室心肌致密化不全等 遺傳性心肌病患者家族史追問很重要 遺傳性心肌病基因分型和基因診斷仍有許多未解決的難題，目前尚不能作為臨床常規(guī)檢測(cè),心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,HCM的病因診斷,心肌肌節(jié)蛋白基因突變導(dǎo)致HCM發(fā)病超過50%85%，已發(fā)現(xiàn)15個(gè)突變基因，超過400個(gè)位點(diǎn)突變導(dǎo)致HCM 中國(guó)漢族至少有6個(gè)基因變異與HCM發(fā)病相關(guān) HCM主要根據(jù)超聲或磁共振診斷 體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常T波倒置者應(yīng)進(jìn)行心臟影像檢查，同時(shí)要追問家族史和家系檢查,心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,肥厚型心肌病 已證實(shí)有15個(gè)基因、400余種突變與HCM相關(guān),ARVC的病因診斷,表現(xiàn)為右心室功能及結(jié)構(gòu)異常，家族性發(fā)病約占30%50% 已發(fā)現(xiàn)的突變基因包括心肌雷諾丁受體基因(RYR-2) 、desmoplakin(ARVC8)、plakophilin(ARVC9)、盤狀球蛋白以及型轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(ARVC9) 炎癥反應(yīng)在ARVC發(fā)病中起作用 陳志堅(jiān)等報(bào)道ARVC早期可表現(xiàn)為起源于右室心律失?；颊?，MRI發(fā)現(xiàn)右心室壁局限性病變，與人類巨細(xì)胞病毒感染關(guān)聯(lián),心肌病診斷與治療建議中華心血管病雜志，2007，35(1):5-16,致心律失常性右室心肌病,ARVC磁共振顯像,LVNC的病因診斷,兒童病例多呈家族性，可能與Xq 28染色體上的G4.5基因突變有關(guān)，也可能與基因RKBP12、11p15、LMNA等相關(guān) 在成年人多因心力衰竭就診時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)為左心室擴(kuò)大，薄且致密的心外膜層和厚而非致密的心內(nèi)膜層，后者由粗大突起的肌小梁和小梁間的隱窩構(gòu)成，主要受累心尖部、心室下壁和側(cè)壁,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,Copyright 2001 BMJ Publishing Group Ltd.,Jenni, R et al. Heart 2001;86:666-671,左室致密化不全,應(yīng)激性心肌病的病因診斷,急性快速可逆性左心室收縮功能不全和左心室擴(kuò)大，心電圖表現(xiàn)為ST-抬高酷似心肌梗死，預(yù)后良好 常累及左室心尖部（心尖氣球樣變） 對(duì)于發(fā)生急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈造影正常又有心臟擴(kuò)大快速逆轉(zhuǎn)的病例，要考慮應(yīng)激性心肌病的診斷，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行病因分析 takotsubo心肌病心理刺激是常見原因 我們?cè)\斷過類似病例，最后病因診斷是雙側(cè)腎上腺髓質(zhì)增生高兒茶酚胺血癥導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng),Tako-Tsubo Cardiomyopathy,Tako-Tsubo Cardiomyopathy,擴(kuò)張型心肌病的定義,擴(kuò)張型心肌病（Dilated cardiomyopathy，DCM）是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)過2-維超聲心動(dòng)圖診斷,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,病因和分類,1特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病的DCM，有文獻(xiàn)報(bào)道約占DCM的50% 2家族遺傳性DCM：DCM中有30%50%有基因突變和家族遺傳背景 3繼發(fā)性DCM：參考Weigner和Morgan分析DCM病因，結(jié)合國(guó)人資料，常見類型：,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,發(fā)病機(jī)制,DCM大多數(shù)是散發(fā)疾?。篋CM的發(fā)生與持續(xù)性病毒感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān) ，抗ANT抗體、抗1-受體抗體、抗MHC抗體和抗M2-受體抗體等被公認(rèn)為是免疫學(xué)標(biāo)志物 DCM常呈現(xiàn)家族性發(fā)?。翰煌幕虍a(chǎn)生突變和同一基因的不同突變都可以引起DCM并伴隨不同的臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境因素和病毒感染等因素有關(guān),廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床診斷,在進(jìn)行DCM診斷時(shí)需要排除：高血壓、冠心病、酒精性心肌病、心動(dòng)過速性心肌病、系統(tǒng)性疾病、心包疾病、先天性心臟病、慢性阻塞性肺心病和神經(jīng)肌肉性疾病等病因,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床常用左心室舒張期末內(nèi)徑 (LVEDd)5.0cm (女性)和5.5cm(男性) 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)45%和(或)左心室縮短速率(FS)25%,臨床診斷-強(qiáng)調(diào)病因診斷,1特發(fā)性DCM的診斷：符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除任何引起繼發(fā)性心肌病的原因 2家族遺傳性DCM的診斷：符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個(gè)家系中包括先證者在內(nèi)有兩個(gè)或兩個(gè)以上DCM患者，或在DCM患者的一級(jí)親屬中有不明原因的35歲以下猝死者 3繼發(fā)性DCM的診斷：繼發(fā)性心肌病特指心肌病變是全身系統(tǒng)疾病的一部分，心臟受累的程度和頻度變化很大,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床常見的繼發(fā)性DCM,感染/免疫性DCM： 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有心肌炎病史或心肌活檢證實(shí)存在炎癥浸潤(rùn)、檢測(cè)到病毒RNA的持續(xù)表達(dá)、血清免疫標(biāo)志物抗心肌抗體等 酒精性心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)； 長(zhǎng)期過量飲酒（WHO標(biāo)準(zhǔn)：女性40 克/天，男性80 克/天，飲酒5年以上）； 既往無其他心臟病病史； 早期發(fā)現(xiàn)戒酒6個(gè)月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是導(dǎo)致心功能損害的獨(dú)立原因，建議戒酒6個(gè)月后再作臨床狀態(tài)評(píng)價(jià),廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,臨床常見的繼發(fā)性DCM,圍產(chǎn)期心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)： 符合擴(kuò)張型心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；妊娠最后1個(gè)月或產(chǎn)后5個(gè)月發(fā)病 心動(dòng)過速DCM的診斷： 符合DCM的診斷標(biāo)準(zhǔn)；慢性心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)間超過每天總時(shí)間的12%-15%以上，包括竇房折返性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、持續(xù)性交界性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)和持續(xù)性室性心動(dòng)過速等；心室率多在160次/分以上，少數(shù)可能只有110-120次/分，與個(gè)體差異有關(guān),廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,心肌病針對(duì)病因的探索性治療,改變不良的生活方式： 酒精性心肌病早期診斷與戒酒是其重要的治療原則 圍產(chǎn)期心肌病是一種異質(zhì)性心肌病，大多數(shù)患者預(yù)后良好，但也有部分患者表現(xiàn)為DCM難治性心力衰竭,其他探索性治療,黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效，用于DCM的治療 遺傳性心肌病針對(duì)突變基因進(jìn)行基因修飾有可能成為心肌病的基因治療方法 骨髓干細(xì)胞移植治療DCM有可能改善患者心功能。,治療目標(biāo),阻止基礎(chǔ)病因介導(dǎo)的心肌損害 有效的控制心力衰竭和心律失常 預(yù)防猝死和栓塞，提高DCM患者的生活質(zhì)量和生存率,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,病因治療,不明原因的擴(kuò)張型心肌病要積極尋找病因，排除任何引起心肌疾病的可能病因并給予積極的病因治療，如控制感染、嚴(yán)格戒酒、改變不良的生活方式等 有些DCM類型病因和發(fā)病機(jī)理基本明了，也具有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，本建議將其治療方法放在探索性治療中,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,藥物治療,國(guó)內(nèi)多中心資料將DCM分為三期： 早期：針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理的治療 中期：針對(duì)心臟擴(kuò)大、射血分?jǐn)?shù)降低的治療 晚期：針對(duì)頑固性終末期心力衰竭的治療,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,早期階段,在早期階段，僅僅是心臟結(jié)構(gòu)的改變，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、收縮功能損害但無心力衰竭的臨床表現(xiàn) 此階段應(yīng)積極的進(jìn)行早期藥物干預(yù)治療，包括-受體阻滯劑、ACEI，可減少心肌損傷和延緩病變發(fā)展 針對(duì)病因和發(fā)病機(jī)理的治療更為重要,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,表1 常用-受體阻滯劑的參考劑量,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,表2 常用ACEI的參考劑量,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,中期階段,在中期階段，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF降低并有心力衰竭的臨床表現(xiàn) 液體潴留的患者使用利尿劑 -受體阻滯劑:無液體潴留、體重恒定，從小劑量開始，患者能耐受則每24周將劑量加倍，以達(dá)到靜息心率不55次/min為目標(biāo)劑量或最大耐受量 中重度心衰患者使用螺內(nèi)酯20mg/d、地高辛0.125mg/d 有心律失常導(dǎo)致心原性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的患者可針對(duì)性選擇胺碘酮治療,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,晚期階段,在晚期階段，超聲心動(dòng)圖顯示心臟擴(kuò)大、LVEF明顯降低并有頑固性終末期心力衰竭的臨床表現(xiàn) 此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥物治療基礎(chǔ)上，可考慮短期應(yīng)用cAMP正性肌力藥物35天，推薦劑量為多巴酚丁胺25g.kg-1.min-1，米力農(nóng)50g/kg負(fù)荷量，繼以0.3750.750g.kg-1.min-1 藥物不能改善癥狀者建議考慮心臟移植等非藥物治療方案,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,藥物治療,栓塞的預(yù)防：有心房顫動(dòng)沒有禁忌癥的患者口服阿司匹林75100mg/天，預(yù)防附壁血栓形成 已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞的患者必須長(zhǎng)期抗凝治療，口服華法令，調(diào)節(jié)劑量使國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）保持在22.5之間 改善心肌代謝：輔酶Q10片，曲美他嗪,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,非藥物治療,猝死的預(yù)防：主要是控制誘發(fā)室性心律失常的可逆性因素： 糾正心衰； 糾正低鉀低鎂； 改善神經(jīng)激素機(jī)能紊亂，選用ACEI和-受體阻滯劑； 避免藥物因素毒副作用 心臟再同步化治療（CRT） ：8個(gè)全球大范圍隨機(jī)臨床試驗(yàn)資料提示，LVEF35%、NYHA心功能3-4級(jí)、QRS間期120ms伴有室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的嚴(yán)重心力衰竭患者是CRT治療的適應(yīng)癥,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,外科治療,左室輔助裝置治療可提供血液動(dòng)力學(xué)支持，建議：等待心臟移植，或不適于心臟移植的患者，或估計(jì)藥物治療1年死亡率大于50%的患者，給予永久性或“終身”左室輔助裝置治療 心臟移植是目前唯一已確立的外科治療方法，用于常規(guī)內(nèi)科或介入等方法治療無效的難治性心力衰竭,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,針對(duì)病因的探索性治療,中醫(yī)藥療法：黃芪具有抗病毒、調(diào)節(jié)免疫和正性肌力的功效 細(xì)胞移植：骨髓干細(xì)胞移植在臨床治療心肌病方面可能具有廣闊的前景 基因治療：近幾年實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)充正常delta-SG基因、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子基因治療DCM倉(cāng)鼠，改善心功能和延長(zhǎng)其壽命?；蛑委熖剿鲗⒂兄趯ふ抑委熂易暹z傳性DCM的方法,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,探索性治療方法免疫學(xué)治療,阻止自身抗體效應(yīng)：針對(duì)DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程 免疫吸附抗體 免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,-受體阻滯劑 抗1-受體抗體介導(dǎo)心肌細(xì)胞損害，早期進(jìn)行美托洛爾治療，會(huì)得到更好的療效 適用于心率快、室性心律失常，抗1-受體抗體陽(yáng)性的病人 劑量：美托洛爾12.5mg Bid，逐漸增加到美托洛爾緩釋片50200 mg qd,阻止自身抗體效應(yīng)-1,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,鈣拮抗劑 地爾硫卓治療DCM適合于該病的早期 藥理機(jī)制：干預(yù)抗體介導(dǎo)心肌損害和保護(hù)心肌 劑量：地爾硫卓30mg tid,阻止自身抗體效應(yīng)-2,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,地爾硫卓治療 DCM后心臟影像變化,2000-8-11 CTR 0.45,1999-1-18 CTR 0.5,1998-9-17 CTR 0.6,探索性治療方法免疫學(xué)治療,阻止自身抗體效應(yīng)：針對(duì)DCM患者抗ANT抗體選用地爾硫卓、抗1-受體抗體選用-受體阻滯劑，可以阻止抗體介導(dǎo)的心肌損害，防止或逆轉(zhuǎn)心肌病的進(jìn)程 免疫吸附抗體 免疫調(diào)節(jié)：靜脈注射免疫球蛋白 抑制抗心肌抗體的產(chǎn)生：實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)抗CD4單抗可以抑制CD4+Th2細(xì)胞介導(dǎo)產(chǎn)生抗心肌自身抗體，可望早期阻止DCM的進(jìn)展,廖玉華等擴(kuò)張型心肌病中華心血管病雜志，2007，35(1):5-9,DCM自身抗體的免疫吸附治療,Anti-1-adrenoceptor antibody removed by immunoadsorption in patients