急性胰腺炎病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)必要性可能性優(yōu)越性.ppt

. 重癥科 李廣仁,急性胰腺炎病人實施 早期腸內(nèi)營養(yǎng) 必要性 可能性 優(yōu)越性,腸內(nèi)營養(yǎng)在急性胰腺炎中的應(yīng)用獲得了令人滿意的結(jié)果(1),急性胰腺炎是指胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥.分水腫型和出血壞死型.病情兇險，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，可發(fā)生休克和多器官功能衰竭，直至死亡。,腸內(nèi)營養(yǎng)在急性胰腺炎中的應(yīng)用獲得了令人滿意的結(jié)果(2),營養(yǎng)支持是一個至關(guān)重要的因素。近年，腸外營養(yǎng)的局限性和弊端受到廣泛的重視。對腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用開展了大量的實踐研究，獲得了令人滿意的結(jié)果,問 題 的 提 出(1),1974年 Feller開始應(yīng)用腸外營養(yǎng) 200例病人，死亡率由 22降至 14此后得到普及 近年發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)問題:導(dǎo)管感染率( 17)，腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，腸細菌易位，腸源性感染率增高，各種代謝紊亂,問 題 的 提 出(2),重癥胰腺炎的死因 80是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，繼發(fā)感染 90以上是腸源性,問 題 的 提 出 腸外營養(yǎng)存在的問題(1),SaX隨機前瞻分析 腸外營養(yǎng)組與只用傳統(tǒng)方法組 住院時間，并發(fā)癥的發(fā)生率等并沒有減少，而感染,問 題 的 提 出 腸外營養(yǎng)存在的問題(2),重癥胰腺炎死因 80是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染病人的應(yīng)激狀態(tài)并發(fā)癥病情惡化。 繼發(fā)感染 90以上是大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌，屬腸源性感染造成,結(jié) 論,腸外營養(yǎng)在相當(dāng)程度上直接加重急性胰腺炎的病情，影響了對病人的治療,結(jié) 論,急性重癥胰腺炎病人營養(yǎng)支持，僅依靠腸外營養(yǎng)是不夠的，而且有害 為保護腸粘膜屏障，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，必要性已獲得了普遍的公認(rèn),早期腸道內(nèi)營養(yǎng)可能性 胰液分泌的生理,在刺激胰腺外分泌中，腸相占7080%，主要涉及兩種消化道激素； 促胰液素 胃酸及脂肪分解產(chǎn)物脂肪酸刺激，位于十二指腸腸粘膜的S細胞釋放 縮膽囊素 蛋白質(zhì)及脂肪的分解產(chǎn)物氨基酸和脂肪酸；刺激位于近段小腸 90厘米腸粘膜的 I細胞釋放,對胰腺外分泌功能的最新認(rèn)識,食物分解物刺激腸粘膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠越少，距幽門90厘米以上時，不構(gòu)成對胰腺的刺激作用 空腸內(nèi)注入中性要素營養(yǎng)液對胰腺的分泌無明顯影響同樣的營養(yǎng)液，在胃內(nèi)輸注時，會明顯促進胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，進而導(dǎo)致胰泌素和促胰酶素分泌增多,對胰腺外分泌功能的最新認(rèn)識,距幽門越遠腸粘膜I細胞越少因此，經(jīng)空腸給予低脂肪、要素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺內(nèi)分泌刺激，保持胰腺靜止修復(fù)狀態(tài)，更符合胰腺炎治療的生理要求 為急性重癥胰腺炎病人開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了理論基礎(chǔ),早期腸道營養(yǎng)可能性,腸外營養(yǎng)持續(xù) 2 3周時，才考慮轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)，其目的是為了使胰腺有較長的靜息與修復(fù)時間，現(xiàn)在已認(rèn)識到，這個觀點是不全面的。 胃腸道禁食 1周以上，就開始發(fā)生腸粘膜萎縮和腸屏障破壞。,早期腸道營養(yǎng)可能性,選擇空腸作為腸內(nèi)營養(yǎng)的進入位置，以低脂肪、要素制劑作為腸內(nèi)營養(yǎng)的配方,不會對胰腺造成刺激和負(fù)擔(dān) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)，維持胃腸道功能完整,保護腸粘膜屏障與使胰腺處于“休息狀態(tài)，這兩者之間，并不存在矛盾,早期腸道營養(yǎng)的實踐,比利時 Antoine Nakad等 21例 方法:內(nèi)窺鏡下置空腸喂養(yǎng)管,入院24-60h(平均 36h)內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng) (低脂肪、要素制劑) 結(jié)果: 20例病人均能很好地耐受，無與此相關(guān)的嚴(yán)重的并發(fā)癥 ,病人恢復(fù)良好，無死亡 輸注過程中采用了泵持續(xù)滴注，胃腸道不適的癥狀也很少，且輕微 除 1例外均完全依靠腸內(nèi)營養(yǎng)而未使用腸外營養(yǎng)作任何補充,腸內(nèi)營養(yǎng)是否確實優(yōu)于 腸外營養(yǎng)？,腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)對照研究 美國Stephen A.Mclave 32例 隨機分為腸內(nèi)和腸外組,各 16例入院 48小時內(nèi)給予等熱量、等氮量的營養(yǎng)支持，盡管在前 3天內(nèi)，腸內(nèi)組的病人逐步增加到目標(biāo)輸注量需要有一個過程，但到第4天，腸內(nèi)組病人平均營養(yǎng)支持接受量已達到目標(biāo)量的 71.3(根據(jù)熱量算)，與腸外組病人的85.2%比，已無明顯差異,腸內(nèi)營養(yǎng)是否確實優(yōu)于 腸外營養(yǎng),結(jié)果: 兩組病人無死亡 淀粉酶指標(biāo)恢復(fù)至正常的天數(shù)、恢復(fù)經(jīng)口飲食的天數(shù)、血清白蛋白水平及入院感染發(fā)生率等均無明顯差異 Ranson Apache II評分和MOF評分腸內(nèi)組呈下降，腸外組呈上升趨勢，其中兩組的第三次 Raoson標(biāo)準(zhǔn)評分(平均入院后 6.3天)有統(tǒng)計學(xué)差異(腸內(nèi)組 0.5腸外組 2.8, p=0.002),腸內(nèi)營養(yǎng)是否確實優(yōu)于 腸外營養(yǎng),結(jié)果: 腸外組應(yīng)激誘導(dǎo)的高血糖的發(fā)生較為嚴(yán)重，前 5天內(nèi)的血清葡萄糖水平明顯升高(p0.02)而腸內(nèi)組無明顯變化，腸內(nèi)組中有一例病人因鼻空腸喂養(yǎng)管松動滑出至胃中而隨之發(fā)生病情加重，后將喂養(yǎng)管放回空腸，問題隨之迎刃而解，該病人后來恢復(fù)良好，第 16天出院,腸內(nèi)營養(yǎng)是否確實于 腸外營養(yǎng),醫(yī)藥費用平均值 腸內(nèi)組 761美元 1/4 腸外組 3294美元 p0004 可見與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)在急性胰腺炎中的應(yīng)用，不僅更安全、更有效，而且費用顯著降低。,腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕Api急性期 應(yīng)激反應(yīng) 減輕疾病嚴(yán)重程度,ACJWindsor等 方法 34例 急性胰腺炎病人 隨機分為兩組腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng) 對急性期應(yīng)激反應(yīng)和疾病嚴(yán)重度評估:包括 Glasgow評分、 APACHE II、 CRP(C-反應(yīng)蛋白測定)、 EndoCAb(血清抗內(nèi)毒素抗體IgM), TAC(抗氧化劑總量)七天以后，再次對以上各指標(biāo)作測定,結(jié)果：腸內(nèi)營養(yǎng)能減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥、膿毒癥、 器官功能衰竭,急性期應(yīng)激反應(yīng) (CRP；由 117-222（156）轉(zhuǎn)為 50-14（