糖尿病全科醫(yī)生培訓(xùn).ppt

糖 尿 病,Diabetes Mellitus,定 義,遺傳 環(huán)境,胰島素分泌缺陷 生物作用障礙,糖、蛋白質(zhì)、脂肪、 水、電解質(zhì)代謝紊亂,臨床綜合征,臨床特點,持續(xù)血糖升高,急性代謝紊亂,慢性并發(fā)癥,概 述,定 義,概 述,糖尿病是胰島素分泌缺陷或和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖可導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長期損傷、功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食及體重減輕。,概 述,患 病 情 況,糖尿病患者 全球： 1 億 5千萬 我國：3千6百萬,我國的糖尿病患病率正在逐年升高,糖 尿 病 的 分 類,臨床階段 正常血糖正常糖耐量階段 高血糖階段 糖調(diào)節(jié)受損 糖尿病 病因分型 1型糖尿?。簝蓚€亞型 2型糖尿病 其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型 妊娠期糖尿病,糖 尿 病 的 分 類,概 述,1 型糖尿病 胰島B細(xì)胞破壞，導(dǎo)致胰島素絕對缺乏,免疫介導(dǎo)，特發(fā)性,2 型糖尿病 胰島素抵抗為主，伴/不伴胰島素分泌不足,其他類型糖尿病,遺傳性B細(xì)胞功能缺陷 MODY（ 1 - 3 )，線粒體糖尿病 遺傳性胰島素作用缺陷 A型胰島素抵抗，妖精貌綜合癥，脂肪萎縮性糖尿病等 胰腺外分泌病變 炎癥，腫瘤，手術(shù)及外傷，囊性纖維化，纖維鈣化，血色病 內(nèi)分泌疾病 肢端肥大癥，柯興綜合癥，胰高糖素瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，甲亢，醛固酮瘤 藥物或化學(xué)品 煙酸，糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，噻嗪類利尿劑，-腎上腺能拮抗劑， 苯妥英鈉，干擾素，二氮嗪等 感染 先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒等 免疫介導(dǎo)的罕見疾病 僵人綜合癥，抗胰島素受體抗體等 某些遺傳疾病 Down Syn.，Turner Syn.，Klinefelter Syn.，Wolfram Syn., Huntington 舞蹈病，強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良，卟啉病等,妊娠期糖尿病,1 型 糖 尿 病,一、免疫介導(dǎo)糖尿病, 與 HLA 關(guān)聯(lián)性較強(qiáng) 90%患者初發(fā)時體內(nèi)存在一種或多種自身抗體 ICA，IAA，GAD65，IA-2，IA-2 易伴發(fā)自身免疫病 Graves病，橋本甲狀腺炎，Addison病，白癜風(fēng),病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制,1 型 糖 尿 病,免疫介導(dǎo)糖尿病的發(fā)病過程 第 1 期：遺傳學(xué)易感性 易感激因 IDDM1（6p21），IDDM2（11p15） HLA-Dw 3、-Dw 4（+）， HLA-Dw 2（） DQA-52Arg（+），DQB-57Asp（） 第 2 期：啟動自身免疫反應(yīng) 病毒（柯薩奇B4，腮腺炎，風(fēng)疹，巨細(xì)胞，腦炎心肌炎） 牛奶（牛白蛋白，酪蛋白） 第 3 期：免疫學(xué)異常 ICA，IAA，GAD65 第 4 期：進(jìn)行性胰島 B 細(xì)胞功能衰退 胰島素第 1 相分泌 第 5 期：臨床糖尿病 胰島B細(xì)胞10% 第 6 期：胰島B 細(xì)胞功能衰竭 胰島B細(xì)胞完全破壞,病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制,1 型 糖 尿 病,特發(fā)性 1 型糖尿病 與HLA無關(guān)聯(lián) 無明確的病因?qū)W依據(jù) 無自身免疫證據(jù),病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制,病 因,2 型 糖 尿 病,一、遺傳因素,二、環(huán)境因素,節(jié)約基因就是能讓肌體代謝機(jī)制處于節(jié)約狀態(tài)的基因，這是多年以來人們適應(yīng)惡劣環(huán)境的產(chǎn)物。,生活方式（飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動減少等） 應(yīng)激、感染、多次妊娠,病 因 與 發(fā) 病 機(jī) 制,三、胰島素抵抗,胰島素的生物學(xué)效應(yīng) 肥胖 單位面積的胰島素受體數(shù)目減少 少，親和力降低,主要改變：胰島炎（5070%） 胰島周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤 胰島萎縮 B 細(xì)胞空泡變性,1 型糖尿病,2 型糖尿病,胰島病變較輕，常見的病理改變有： 胰腺纖維化，胰島玻璃樣變性，B 細(xì)胞空泡變性、脂肪變性 1/3 患者無胰島病理改變,胰 島 病 變,病 理,并 發(fā) 癥 組 織,大、中動脈粥樣硬化 視網(wǎng)膜、腎、肌肉、神經(jīng)、皮膚等組織微血管病變 PAS陽性物質(zhì) 沉積于血管內(nèi)皮下 毛細(xì)血管基底膜增厚 腎小球硬化 神經(jīng)纖維病變 末梢神經(jīng)纖維軸突變性，節(jié)段性或彌漫性脫髓鞘改變 可累及神經(jīng)根、椎旁交感神經(jīng)節(jié)、顱神經(jīng) 脊髓與腦實質(zhì)病變少見 脂肪肝,病 理,病 理 生 理,胰島素、胰島素抵抗,葡萄糖利用 糖異生 蛋白質(zhì)合成， 脂肪合成,分解,能量生成 組織處于葡萄 血糖,糖饑餓狀態(tài),血漿滲透壓,滲透性利尿,尿量增多 口渴，多飲 體重減輕,疲乏無力 多食,分解,甘油三酯,游離脂肪酸,酮體生成,酮癥,臨 床 表 現(xiàn),代 謝 紊 亂 癥 候 群,典型癥狀： “三 多 一 少”,多尿 多飲 多食 體重減輕, 1 型“三多一少”癥狀通常較明顯 2 型約有1/31/2“三多一少”癥狀不典型, 疲乏無力 感染（皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸道） 皮膚（尤其是外陰）瘙癢、皮膚色素沉著 視物模糊（房水及晶體滲透壓改變） 膽石癥,其 他 表 現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),急 性 并 發(fā) 癥, 酮癥酸中毒 高滲性非酮癥昏迷 乳酸性酸中毒 低血糖昏迷,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 大中血管病變,動脈粥樣硬化 主要累及主動脈、冠狀動脈、大腦動脈、 腎動脈和肢體外周動脈 冠心病 中風(fēng)（腦栓塞或腦出血） 腎動脈硬化（高血壓） 肢體動脈硬化 （下肢較常見，感覺異常、間歇性跛行、壞疽） 其中，冠心病、中風(fēng)為 2 型 DM 的主要死亡原因,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,微血管 介于微動脈與微靜脈之間、直徑100m的毛細(xì)血管 典型改變：微血管基底膜增厚，微血管瘤形成 影響微血管病變發(fā)生和發(fā)展的因素 山梨純旁路代謝增強(qiáng) GH 血液流變學(xué)改變 凝血機(jī)制失調(diào) 血小板功能異常 紅細(xì)胞 2,3-DPG 糖化血紅蛋白,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,一、糖尿病腎病,1 型：主要死亡原因 2 型：僅次于冠心病和腦血管意外,基礎(chǔ)病理改變?yōu)槟I小球硬化 3 種主要病理類型： 結(jié)節(jié)性腎小球硬化 特異性較高 彌漫性腎小球硬化 最常見，對腎功能影響大 滲出性病變 特異性低,多見于10年以上病程的患者,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,糖尿病腎病的臨床分期：,期：腎小球率過濾增高，腎臟增大，無組織學(xué)改變； 期：病程25年，腎小球基底膜增厚，系膜基質(zhì)增多，UAE20g/ min或 30mg/24h； 期：又稱早期糖尿病腎病或微量白蛋白尿期，病程510年，腎小球硬 化，UAE20200g/ min或30300mg/24h（24h尿蛋白150300 mg），20%可出現(xiàn)高血壓和/或視網(wǎng)膜病變； 期：又稱臨床糖尿病腎病或大量蛋白尿期，病程1025年，持續(xù)UAE 200g/min或300mg/ 24h（24h尿蛋白500mg），GFR逐漸下 降，60 70%伴有高血壓和/ 或視網(wǎng)膜病變； 期：又稱終末期糖尿病腎病，病程1530年，大量蛋白尿，GFR持續(xù) 下降（1/3 正常值），逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥至尿毒癥。,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,二、糖尿病視網(wǎng)膜病變,DM患者失明的主要原因 與病程呈正相關(guān)：10年病程者有 50%，20年病程者有 8090%,視網(wǎng)膜病變的分型,非增殖（背景）性病變 病變局限在視網(wǎng)膜內(nèi)，包括微血管 瘤、出血、硬性滲出和黃斑水腫。 增殖性病變 病變穿過視網(wǎng)膜進(jìn)入玻璃體，包括 新生血管形成、玻璃體出血、纖維 增生、視網(wǎng)膜脫離。,期：微血管瘤，小出血點 期：黃白色硬性滲出，出血 期：白色軟性滲出，出血斑 期：新生血管，玻璃體出血 期：纖維增生 期：視網(wǎng)膜脫離,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 微血管病變,三、糖尿病心肌病,心臟微血管病變，心肌代謝紊亂 心肌廣泛灶性壞死 心力衰竭、心律失常、心臟猝死,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,一、周圍神經(jīng)病變,特點：呈對稱性分布，下肢較上肢嚴(yán)重，由遠(yuǎn)端向近端 發(fā)展，進(jìn)展緩慢。 早期：肢端感覺異常（麻木、灼熱、針刺、蟻行等， 夜間和寒冷季節(jié)加重） 可伴痛覺過敏，腱反射亢進(jìn) 后期：肢痛，觸覺和溫度覺降低，震動覺減弱，反射 減弱或消失，肌力及肌張力減弱， 嚴(yán)重者可發(fā)生肌萎縮或癱瘓,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 神經(jīng)病變,二、自主神經(jīng)病變,可累及多個系統(tǒng)。 主要表現(xiàn)： 瞳孔改變（不規(guī)則縮小，光反射消失） 排汗異常（多汗，少汗） 胃腸道（胃排空延遲，嘔吐，腹瀉，便秘） 心血管（體位性低血壓，心動過速） 泌尿生殖系統(tǒng)（尿潴留，尿失禁，陽痿，逆向射精）,三、顱神經(jīng)病變 少見，可引起動眼神經(jīng)和外展神經(jīng)麻痹。,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 眼部病變,除視網(wǎng)膜病變外，尚可引起： 白內(nèi)障 青光眼 屈光改變（近視或遠(yuǎn)視） 虹膜睫狀體病變,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,臨 床 表 現(xiàn),皮 膚 毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮下出血和瘀斑,骨關(guān)節(jié) 骨質(zhì)疏松 營養(yǎng)不良性關(guān)節(jié)炎（Charcot 關(guān)節(jié)）,慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足 足部血液供應(yīng)不足及神經(jīng)營養(yǎng)不良 足部皮膚發(fā)生紫紺，缺血性潰瘍，不易愈合 常合并感染，可繼發(fā)化膿性骨髓炎,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā) 皮膚及其他病變,臨 床 表 現(xiàn),糖尿病足,慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足,臨 床 表 現(xiàn),慢 性并發(fā)癥 皮膚及其他病變,糖尿病足,臨 床 表 現(xiàn),實 驗 室 檢 查,尿 糖 測 定,尿糖定性測定,可間接反映血糖水平，當(dāng)血糖10mmol/L時可出現(xiàn)尿糖陽性。 假陽性：腎糖閾降低（妊娠，藥物、腎性糖尿） 假陰性：腎糖閾升高（糖尿病腎?。?四段尿糖測定 1. 7 am 11 am 2. 11 am 4 pm 3. 4 pm 9 pm 4. 9 pm 7 am,24小時尿糖測定,定量測定,血 糖 測 定,既是診斷糖尿病的主要依據(jù)，又是判斷病情控制的主要指標(biāo)。,測定方法：葡萄糖氧化酶法 標(biāo) 本：靜脈血漿或血清，外周毛細(xì)血管全血 通常，血漿和血清測定值較全血測定值高1015%左右。 正?？崭寡牵?.9 6.1 mmol/L,實 驗 室 檢 查,葡 萄 糖 耐 量 試 驗,口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）,準(zhǔn) 備：試驗前 3 天每日進(jìn)食碳水化合物200 g 禁食10小時以上 葡萄糖：成人 75 g ，兒童 1. 75 g / Kg 方 法： 將75 g 葡萄糖溶于250300ml中，5 分鐘內(nèi)飲完， 分別于服糖前和服糖后 2 小時取靜脈血測定血糖水平,實 驗 室 檢 查,靜脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT）,適用于胃切除后、胃空腸吻合術(shù)后、吸收不良綜合癥者 方 法： 按0.5g/Kg 劑量靜脈注射50%葡萄糖液，23分鐘 內(nèi)注完，注糖時及注糖后每 5 分鐘取靜脈血測血糖， 共60次。,糖 化 血 漿 蛋 白 測 定,糖化血紅蛋白（HbA1）,由葡萄糖與血紅蛋白通過非酶化結(jié)合而形成 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 月平均血糖水平。 HbA1有A、B、C三種成分，其中以 HbA1C 為主,糖化血漿白蛋白,由葡萄糖與血漿白蛋白通過非酶化結(jié)合而形成果糖胺（FA） 與血糖濃度呈正比，可穩(wěn)定反映抽血前 23 周的平均血糖 水平。,實 驗 室 檢 查,血漿胰島素和 C肽測定,血漿胰島素測定,血漿 C 肽測定,測定血漿中具有免疫活性的胰島素水平 間接反映胰島 B 細(xì)胞功能 （ B 細(xì)胞分泌的胰島素先經(jīng)門靜脈，大部分被肝臟滅活） 受外源性胰島素的影響,可準(zhǔn)確反映 胰島 B 細(xì)胞的功能 能，不受外源性胰島素的影響,實 驗 室 檢 查,其 他 檢 查,血 脂：甘油三酯，總膽固醇，高密度脂蛋白膽固醇 腎功能：合并高血壓、糖尿病腎病時可有尿素氮，肌酐 尿蛋白：合并糖尿病腎病時尿中蛋白及白蛋白 其 他：酮癥酸中毒時可有血酮，尿酮陽性，電解質(zhì)及酸堿 平衡失調(diào) 高滲性昏迷時血漿滲透壓升高,實 驗 室 檢 查,診 斷 與 鑒 別 診 斷,診 斷 標(biāo) 準(zhǔn),FBG 餐后 2 小時BG 糖尿病 7.0 11.1 糖耐量受損（IGT） 7.0 7. 8 11.1 空腹血糖受損（IFG） 6.16 . 9 7. 8,血糖單位為：mmol/L,鑒 別 診 斷,尿糖假陽性,藥物所致糖耐量損害,繼發(fā)性糖尿病,腎糖閾降低 甲亢，胃空腸吻合術(shù)后 彌漫性肝病 應(yīng)激 果糖，乳糖，半乳糖 大劑量Vit C，水楊酸鹽，青霉素，丙黃舒,噻嗪類利尿劑，速尿，糖皮質(zhì)激素，口服避孕藥，阿斯匹林， 吲哚美辛，三環(huán)類抗抑郁藥,肢端肥大癥，皮質(zhì)醇增多癥，嗜鉻細(xì)胞瘤,診 斷 與 鑒 別 診 斷,目 標(biāo) 與 原 則,治療目標(biāo),治療原則, 糾正代謝紊亂，控制高血糖，消除癥狀； 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展； 維持良好的健康狀態(tài)和勞動能力； 保障兒童的正常生長發(fā)育； 延長壽命，降低死亡率。,早期、終身、綜合、個體化,治 療,治 療,目 標(biāo) 與 原 則,糖代謝控制目標(biāo),理 想 尚 可 差 FBS（mmol/L） 4.46.1 7.0 7.0 2oBS（mmol/L） 4.48.0 10.0 10.0 HbA1C（%） 6.5 6.58.0 8.0,一 般 治 療,一般治療,糖尿病教育 幫助患者及家屬掌握糖尿病及其控 制的基本知識 在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下堅持合理的治療 生活應(yīng)有規(guī)律 養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣 戒煙，戒酒，不吃零食， 注意個人衛(wèi)生 預(yù)防各種感染, ,治 療,治 療,一 般 治 療,定期監(jiān)測,平時堅持監(jiān)測尿糖情況 每周至少進(jìn)行 1 次 FBS和 2oBS測定，測量血壓 每 23月測定 1 次 HbA1C 每年進(jìn)行 12次血脂、24h尿蛋白定量、心電圖、 腎功能、神經(jīng)肌電圖和眼底檢查, ,飲 食 治 療,重要的基礎(chǔ)治療，必須長期堅持進(jìn)行。,控制原則：根據(jù)理想體重計算每日的生理所需熱量 理想體重 （kg）= 身高（cm） 105 控制目標(biāo)：體重維持在理想體重的5%左右 熱量標(biāo)準(zhǔn)：體重正常者，按不同的體力勞動強(qiáng)度分別給予： 休 息 輕體力 中度體力 重體力 熱卡（千卡） 2530 3035 3540 40 兒童、孕婦、乳母、消瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性 疾病者可適當(dāng)增加，肥胖者則應(yīng)酌減。,治 療,飲 食 治 療,食物成分構(gòu)成 碳水化合物5060%，蛋白質(zhì)1520%，脂肪2530%,每日熱量分配 根據(jù)患者的飲食習(xí)慣 三餐 1/3、1/3、1/3 1/5、2/5、2/5 四餐 1/7、2/7、2/7、2/7,其中，蛋白質(zhì)可按 0.81.2g/Kg給予，兒童、孕婦、乳母、消 瘦、營養(yǎng)不良及伴有消耗性疾病者可增至1.52.0g/Kg，糖尿病腎 病為 0.8g/Kg，血尿素氮升高者為 0.6g/Kg。,治 療,治 療,飲 食 治 療,食物種類選擇,提倡多食用富含纖維的食品（綠葉蔬 菜、豆類、根塊類、粗谷物和含糖低 的水果）； 忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（糖果、糕點、冷 飲、含糖飲料）； 少吃脂肪含量高的食品（油炸類食品、瓜子、花生、 核桃）； 血糖控制較好時，可于餐后 2 小時適當(dāng)選食含糖量低 的水果； 低鹽飲食，多飲開水。, ,運 動 治 療,運動方式,運動鍛煉的意義,注意事項,有利于減肥； 增加胰島素敏感性； 改善脂代謝。, , 以運動強(qiáng)度不太劇烈、持續(xù)時間相對較長的有氧運動為宜 根據(jù)患者的愛好和條件進(jìn)行自由選擇,循序漸進(jìn)，持之以恒； 餐后運動較好； 預(yù)防低血糖發(fā)生，注意自我保護(hù)； 有嚴(yán)重高血壓、冠心病、糖尿病并發(fā)癥、消瘦及伴消耗性疾病者， 不宜進(jìn)行運動。, ,治 療,口 服 降 糖 藥 治 療,磺脲類,作用機(jī)理, 刺激胰島 B 細(xì)胞分泌胰島素 改善胰島素敏感性,藥物種類,第一代：甲苯磺丁脲（D860），氯磺丙脲 第二代：格列苯脲（優(yōu)降糖），格列奇特（達(dá)美康），格 列吡嗪（美吡達(dá)），格列喹酮（糖適平） 第三代 ：格列美脲（亞莫利）,磺脲類失效,原發(fā)性失效：開始治療的 1 個月內(nèi)效果不佳者 繼發(fā)性失效：治療后 13 年無效者,副作用,低血糖，胃腸道反應(yīng)，肝損害，膽汁淤積性黃疸，白細(xì)胞減少， 再障，溶血性貧血，血小板減少，皮膚瘙癢，皮疹,治 療,口 服 降 糖 藥 治 療,非磺脲類胰島素促分泌劑,作用機(jī)理,藥物種類,副作用,通過與胰島細(xì)胞上的磺F*受體(SUR)競爭性結(jié)合， 調(diào)節(jié)胰島素的釋放。其與SUR競爭性結(jié)合，使KATP。 通道關(guān)閉，K+外流減少，導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化和電壓 依賴性Ca2+通道開放，胞外Ca2+大量進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)， 胰島素釋放增加。,瑞格列奈，那格列奈,主要的副作用為輕度低血糖,通過給碳水化合物較容易 糾正,治 療,口 服 降 糖 藥 治 療,雙胍類,作用機(jī)理, 促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖及糖的無氧酵解 改善胰島素敏感性 延緩胃腸到對葡萄糖的吸收,藥物種類,苯乙雙胍，二甲雙胍,副作用,該類藥物對正常人無降糖作用，與磺脲類及胰島素合用可增強(qiáng)降糖的效果。, 胃腸道反應(yīng)（異味感、惡心、嘔吐、厭食、腹瀉）較常見 偶有過敏反應(yīng)（皮膚紅斑、蕁麻疹） 有肝腎功能不全、休克及心衰者可誘發(fā)乳酸性酸中毒,治 療,口 服 降 糖 藥 治 療,葡萄糖苷酶抑制劑,作用機(jī)理,藥物種類,副作用,競爭性抑制腸道內(nèi)葡萄糖苷酶的活性，延緩葡萄糖的吸收。 該類藥物可與磺脲類、雙胍類及胰島素合用。,阿卡波糖，伏格列波糖, 腹脹及肛門排氣增多 偶有腹瀉，腹痛,治 療,口 服 降 糖 藥 治 療,胰島素增敏劑 噻唑烷二酮,作用機(jī)理,藥物種類,副作用,增強(qiáng)靶組織對胰島素的敏感性,吡格列酮（羅格列酮，曲格列酮）,肝損害、水鈉潴留,治 療,胰 島 素 治 療,適 應(yīng) 癥, ,1 型糖尿病 糖尿病急性并發(fā)癥 合并嚴(yán)重的感染、消耗性疾病、慢性并發(fā)癥、急性 心機(jī)梗塞、腦血血管意外 外科圍手術(shù)期 妊娠與分娩 經(jīng)飲食和口服降糖藥治療仍控制不良者 繼發(fā)性糖尿病 營養(yǎng)不良相關(guān)性糖尿病, ,治 療,胰 島 素 治 療,胰島素種類與制劑,動物胰島素，人胰島素（基因重組） 作用時間（h） 劑型 給藥途徑 開 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 給藥時間 速效 靜脈 立即 0.5 2 餐前0.5h，每日 皮下 0.51 24 68 34次 中效 皮下 34 812 1824 同上,每日12次 長效 皮下 34 1420 2436 餐前1h，每日1次,注射部位,貯 存,腹壁，上臂，大腿，臀部, 48 oC，避免冷凍與劇烈搖動,治 療,胰 島 素 治 療,治 療,藥用胰島素種類,動物胰島素 豬胰島素 牛胰島素 人胰島素：半生物合成人胰島素 基因重組人胰島素:優(yōu)泌林R、諾和靈R、甘舒霖R 中效人胰島素：優(yōu)泌林N、諾和靈N、甘舒霖N 預(yù)混人胰島素：優(yōu)泌林30R、諾和靈30R、甘舒霖30R 胰島素類似物 速效胰島素類似物：賴脯胰島素、門冬胰島素 預(yù)混胰島素類似物：賴脯胰島素25、門冬胰島素30 長效胰島素類似物：地特胰島素、甘精胰島素、 德谷胰島素（周制劑）,胰 島 素 治 療, 根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量 不同時間的需要量不同：早晨晚上中午 每日注射 2 次的胰島素分配：早晨2/3，晚上1/3 不同制劑的胰島素可以聯(lián)合使用,使用原則,治 療,治 療,胰 島 素 治 療,動物胰島素具有抗原性，可刺激機(jī)體產(chǎn)生胰島素抗體 引起胰島素抵抗。通常發(fā)生于用藥后 1 個月左右。 處理： 增加胰島素劑量 加用糖皮質(zhì)激素 加用口服降糖藥,胰島素抵抗,胰 島 素 治 療,副作用, 低血糖 與劑量過大、運動過度、飲食失調(diào)有關(guān) 低血糖反應(yīng)：心悸、面色蒼白、惡心、嘔吐、大汗、 顫抖、視物模糊、饑餓、軟弱無力、四肢 發(fā)冷等。 嚴(yán)重者可出現(xiàn)行為異常、神志障礙，直至 昏迷，甚至可發(fā)生死亡。 癥狀的發(fā)生取決于血糖下降的速度和幅度。 處理：口服15g左右的葡萄糖或糖果，或靜脈推注 50%GS 40 100ml，必要時可重復(fù)。,治 療, 過敏反應(yīng)：注射部位瘙癢，蕁麻疹樣皮疹，可伴有 惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀 少數(shù)患者用藥初期可出現(xiàn)輕度浮腫，視物模糊,治 療,胰 島 素 治 療,副作用,胰 島 素 治 療,用胰島素治療的患者出現(xiàn)早晨空腹血糖升高，有以下 3 種可能的原因： 夜間胰島素劑量不足 夜間血糖長時間升高 處理：增加晚餐前的胰島素劑量 “黎明現(xiàn)象” 晚間血糖控制較好，凌晨以后逐漸升高 原因：黎明時分皮質(zhì)醇、生長激素等分泌增多 處理：睡前加用中效胰島素 Somogyi 現(xiàn)象 先出現(xiàn)低血糖，繼而發(fā)生反應(yīng)性高血糖 原因：夜間胰島素劑量過大 處理：減少晚餐前的胰島素劑量,治 療,酮 癥 酸 中 毒（DKA),常見誘因, 感染 胰島素治療不規(guī)則 飲食不當(dāng) 創(chuàng)傷 手術(shù) 妊娠與分娩 可有無誘因者。, 1 型：具有發(fā)生DKA的傾向 2 型：較少發(fā)生,急 性 并 發(fā) 癥,病理生理,酮 癥 酸 中 毒, 酸中毒 脂肪分解 酮體生成 （酮體：乙酰乙酸、- 羥丁酸、丙酮） 嚴(yán)重失水 血糖、代謝產(chǎn)物排出、胃腸道癥狀 電解質(zhì)平衡紊亂 酸中毒 K+外溢，腎小管排K+ 攜氧系統(tǒng)失常 酸中毒 氧離曲線右移 釋氧 酸中毒 2,3 - DPG 氧離曲線左移 釋氧 周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙 失水、酸中毒 休克 中樞神經(jīng)功能障礙 失水、休克、缺氧大腦功能障礙,急 性 并 發(fā) 癥,酮 癥 酸 中 毒,臨床表現(xiàn), 多尿、口渴、多飲、乏力等癥狀加重； 逐漸出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、 煩躁、呼吸深快，呼氣中有爛蘋果味； 失水嚴(yán)重時，尿量減少，皮膚彈性差，眼球下陷，心 率加快，血壓下降； 晚期各種反射遲鈍或消失，甚至昏迷。,急 性 并 發(fā) 癥,酮 癥 酸 中 毒, 尿糖、尿酮強(qiáng)陽性，可有蛋白尿及管型