甲狀腺的生理及甲亢.ppt

甲狀腺的生理及甲亢、甲減的病理,主講人：徐松華 2015-08-13,本次課程我們主要講的是甲狀腺的生理作用和甲亢甲減的病理。,甲狀腺是人體內最大的內分泌腺體，平均重量約20-30克。甲狀腺由許多甲狀腺腺泡組成，腺泡腔內充滿均勻的膠體物質，其主要成分是含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白。腺泡壁的上皮細胞合成和釋放甲狀腺激素。甲狀腺激素是體內唯一的細胞外貯存的內分泌激素。 甲狀腺的疾病主要包括甲狀腺炎、甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤。甲狀腺炎科分為急性、亞急性和慢性急性甲狀腺炎是由細菌感染引起的化膿性炎癥，較少見；亞急性甲狀腺炎多為病毒感染或感染后的變態(tài)反應所致；而慢性甲狀腺炎最常見，包括淋巴細胞性甲狀腺炎和纖維性甲狀腺炎。甲狀腺腫根據有無甲狀腺功能亢進，分為非毒性甲狀腺腫和毒性甲狀腺腫。甲狀腺腫瘤分為甲狀腺腫瘤和甲狀腺癌。,甲狀腺的生理學功能,人體最大的內分泌腺，主要功能是合成、儲存和分泌甲狀腺激素。這些激素影響人體的生長發(fā)育和新陳代謝。甲狀腺疾病主要表現為甲狀腺激素分泌異常和/或甲狀腺局部改變。,甲狀腺激素的合成與分泌,一、碘化物的攝取 二、甲狀腺激素的合成 碘化物 活性碘 MIT、DIT DIT DIT T4 MIT DIT T3 三、甲狀腺激素的儲存和釋放,甲狀腺球蛋白,甲狀腺過氧化物酶,甲狀腺激素的轉運,甲狀腺激素通過與血漿蛋白結合而被轉運 70%80%與甲狀腺結合球蛋白（TBG） FT3、FT4 + TGB TT3、TT4 ： FT3、FT4： 直接起生理作用，其高低與其功能直接相關。 甲亢時FT3和FT4升高；甲減時FT3和FT4降低。 TT3、TT4 ： 易受TBG (甲狀腺結合球蛋白) 濃度的影響 FT30.3TT3; FT40.03TT4,甲狀腺激素的代謝,T4：T3=20：1 甲狀腺是內源性T4的唯一來源。 甲狀腺分泌T3的兩僅占全部T3的20%，其余80%則在外周組織中經脫碘酶的作用，由T4轉化而來。 型脫碘酶將T4轉化為無活性的反T3,將T3滅火為3,3-二碘甲狀腺原氨酸。,甲狀腺功能的調節(jié),一、下丘腦-垂體-甲狀腺軸 二、甲狀腺的自身調節(jié) 三、其他調節(jié)因素,下丘腦（TRH）,腺垂體（TSH）,甲狀腺,神經中樞,靶腺激素(T3、T4),促進,抑制,激素分泌調節(jié),1、下丘腦-腺垂體對甲狀腺的調節(jié): TRH TSH T3、T4 2、甲狀腺激素的反饋性調節(jié): T3、T4 （H） TSH（合成、釋放；對TRH的反應性） 3、甲狀腺的自身調節(jié): 血I過量 碘的攝取 T3、T4 血I不足 碘的攝取 T3、T4 4、自主神經對活動的影響: 交感神經 T3、T4 膽堿能神經 T3、T4,甲亢與甲減,甲狀腺功能亢進,簡稱甲亢，是由多種病因導致甲狀腺激素合成、分泌過多，引起以神經、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現的一種臨床綜合征。 典型表現為甲狀腺激素分泌過多癥候群、彌漫性甲狀腺腫大和眼征。,甲狀腺的病因分類,六大類 甲狀腺性甲亢 垂體性甲亢 伴瘤綜合征和/或HCG相關性甲亢 卵巢甲狀腺腫伴甲亢 醫(yī)源性甲亢 暫時性甲亢：1.亞急性甲狀腺炎 2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎,精神、神經,消化系統(tǒng),運動系統(tǒng),生殖系統(tǒng),造血系統(tǒng),心血管系統(tǒng),神經過敏、易怒、失眠 手、舌細震顫,心悸、心律失常 SBP DBP 脈壓,多食、易饑 大便次數增多,肢帶肌群無力 低鉀型周期性麻痹,月經減少或閉經 男性陽痿、乳房發(fā)育,白細胞總數 淋巴、單核細胞,甲狀腺腫大,特點：彌漫性、對稱性腫大，質軟、無壓痛、隨吞咽上下移動、可觸及震顫、聞及血管雜音。,眼癥,分為單純性（良性）突眼和浸潤性（惡性）突眼。單純性突眼：多為雙側對稱性 眼球前突（18mm） 眼裂增寬，少瞬和凝視(Darymple征) 眼球內聚欠佳（Mobius征） 下看時上眼瞼不能隨眼球下落（Von Crsefe征） 上看時前額皮不能皺起（Joffroy征）,單純性（良性）突眼,單純性突眼,甲亢患者雙側眼球對稱性突出,上瞼攣縮,浸潤性突眼,浸潤性突眼,眼球突出,球結膜充血水腫,眼瞼腫脹,甲亢的化驗檢查,1、TT3、TT4、FT3、FT4 2、TSH：診斷甲亢最主要的指標。 3、甲狀腺攝碘率：甲亢時3小時、24小時明顯升高，高峰提前 4、T3抑制試驗 5、TRH興奮試驗 6、甲狀腺抗體：對早期診斷、停藥、復發(fā)有意義。,診斷,病史 家族史，或精神創(chuàng)傷、感染、外傷、手術、過度勞 累等誘因 臨床表現 高代謝癥候群、彌漫性甲狀腺腫伴或不伴血管雜音和眼征 實驗室檢查 血清FT4、FT3升高，TSH下降，TRAb陽性。,治療,一般治療： 休息、營養(yǎng)飲食、情緒安定 避免含碘豐富的食物 藥物治療： 抗甲狀腺藥物及輔助藥物 放射性131I 手術治療,抗甲狀腺藥物治療,常用藥物：常用藥：硫脲類 咪唑類 甲硫氧嘧啶（MTU） 丙硫氧嘧啶（PTU） 甲硫咪唑（他巴唑 MM） 卡比馬唑（甲亢平 CMZ） 其他藥物 復方碘液：僅用于甲亢危象及術前準備 受體阻滯劑：輔助治療，治療早期用于改善心血管癥狀、抑制T4轉化為T3,甲狀腺功能減退,甲減的定義,甲狀腺功能減退癥 （hypothyroidism，簡稱甲減） 指各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或生物效應不足所致的一種臨床綜合征。 病理特征是粘多糖在皮膚和組織堆積，表現為粘液性水腫（myxedema）。,甲減的分型,按起病年齡可分為三型 始于胎兒或新生兒者，稱為呆小病（cretinism） 起病與青春期發(fā)育期前兒童者及青春期發(fā)病者，稱幼年型甲減 起病于成年者，稱為成年型甲減 病情嚴重時個性均可表現為黏液性水腫昏迷（myxedema coma） 根據病變部位分型 原發(fā)性甲減(甲狀腺性) 繼發(fā)性甲減（垂體性） 三發(fā)性甲減(下丘腦性) 受體性甲減（外周性）,甲減的病因,現代醫(yī)學認為甲狀腺功能減退癥可以由甲狀腺、垂體、下丘腦的功能異常引起。地方性甲狀腺腫是因為飲食中碘不足引起的甲狀腺功能減退。甲狀腺腫是甲狀腺的增生肥大。因為碘缺乏，甲狀腺細胞過度激活增生以便從血液中吸取更多的碘，最后導致甲狀腺增大。母體在妊娠期患自身免疫性甲狀腺疾病，致甲腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成障礙也都可導致新生兒甲減的發(fā)生。成人甲減最常見原發(fā)于甲狀腺本身的損害，主要是由自身免疫性甲狀腺炎（又稱橋本氏病）的后期發(fā)展結果所致，是40歲以上女性較多患成人甲減病因。其次因甲亢進行甲狀腺手術或放射性核素治療引起的甲減，偶爾見于甲狀腺痛頸部放射性治療后，急性甲狀腺炎等，除甲狀腺本身疾病外，少數可因垂體或下丘腦病變引起甲狀腺激素合成分泌障礙而發(fā)生甲減。,臨床表現,甲減的表現輕重不等 癥狀缺乏特異性,甲減的臨床表現,表情淡漠，面色蒼白，聲啞，講話慢 毛發(fā)稀疏,粗糙，皮膚干燥，鱗狀剝落和增厚 健忘和顯示智能損害伴漸進性人格改變，多表現為憂郁 胡蘿卜素血癥，皮膚呈姜黃色,甲減的臨床表現,低代謝癥狀 易疲勞、怕冷、體重增加、便秘、肌肉痙攣 精神神經系統(tǒng) 記憶力、注意力、理解力、計算力減退，反應遲鈍、嗜睡，精神抑郁。重者癡呆、昏睡 心血管系統(tǒng) 心動過緩.心臟增大,心室擴張和心包積液,甲減的臨床表現,肌肉與關節(jié) 肌肉乏力、進行性肌萎縮、關節(jié)病變、關節(jié)腔積液 消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘、麻痹性腸梗阻 內分泌系統(tǒng) 性欲減退，男性陽痿。女性常有月經過多（與甲亢月經過少相反）、有時功能性子宮出血、溢乳,實驗室診斷,血清促甲狀腺激素TSH和TT4、FT4是甲減的一線指標 原發(fā)性甲減血清TSH增高，TT4和FT4均降低 TSH增高， TT4和FT4降低的水平與病情程度相關 亞臨床甲減僅有TSH增高,TT4和FT4正常 血清FT3和TT3早期正常，晚期減低 因為T3主要源于外周組織T4的轉換，所以比作為診斷原發(fā)性甲減的必備指標,實驗室診斷,TPO-Ab(甲狀腺過氧化物酶抗體) TG-Ab（甲狀腺球蛋白抗體） 是確定原發(fā)性甲減病因的重要診斷指標 也是診斷自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎、萎縮性甲狀腺炎）的主要指標 TPO-Ab陽性者，甲狀腺多有淋巴細胞浸潤,實驗室診斷 TSH受體抗體（TRAb）,TRAb提示存在針對TSH受體的自身抗體，但不能說明該抗體具有什么功能 TRAb分為TSAb（甲狀腺刺激抗體）和TSBAb（甲狀腺刺激阻斷抗體） TSAb具有刺激TSH受體，引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體 TSBAb具有占據TSH受體，阻斷TSH與受體結合而引起甲減的功能，是部分自身免疫性甲狀腺炎發(fā)生甲減的致病性抗體,實驗室診斷 其它檢查,輕、中度貧血（正常細胞-正色素性貧血） 131I攝取率減低 部分病例血清泌乳素（PRL ）升高，垂體增大，需與垂體PRL瘤鑒別 血清總膽固醇升高 心肌酶譜可以升高 X線：心臟向兩側增大 心臟彩超：心包積液,甲減，心包積液,甲減的治療,一般治療：補充鐵劑、維生素B12、葉酸（維生素B9）等，食欲不振，適當補充稀鹽酸。 2.替代治療：TH替代治療。 左甲狀腺素（L-T4、優(yōu)甲樂）25-50ug/d（天）一次頓服，23月M（月）后根據甲狀腺功能測定調整用量以長期維持