輸血不良反應(yīng)及處理.ppt

1,輸血不良反應(yīng),廣州血液中心臨床輸血研究所 田 兆 嵩,2,輸血不良反應(yīng) 一、概念 在輸血過(guò)程中或輸血后受血者發(fā)生了用原來(lái)的疾病不能解釋的、新的癥狀和體征。 原因：主要是免疫反應(yīng)，因血型抗原系統(tǒng)復(fù)雜。其次是一些非免疫因素引起，如細(xì)菌污染，空氣栓塞等。,3,二、分類 即發(fā)反應(yīng)：輸血期間或輸血后24小時(shí)內(nèi)。 按時(shí)間 遲發(fā)反應(yīng)：輸血24小時(shí)后，甚至數(shù)十天。 免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素有關(guān)。 按免疫學(xué) 非免疫反應(yīng)：發(fā)病與免疫因素?zé)o關(guān)。 三、發(fā)生率 無(wú)確切資料，各家報(bào)告發(fā)生率相差較大，且數(shù)字偏低。,4,表1 輸血不良反應(yīng)的分類 即 發(fā) 反 應(yīng) 遲 發(fā) 反 應(yīng) 免 發(fā)熱反應(yīng) 溶血反應(yīng) 疫 過(guò)敏反應(yīng) 移植物抗宿主病 性 溶血反應(yīng) 輸血后紫癜 反 輸血相關(guān)的 血細(xì)胞或血漿蛋白 應(yīng) 急性肺損傷 同種異體免疫 細(xì)菌污染反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥或血色病 非 循環(huán)超負(fù)荷 血栓性靜脈炎 免 空氣栓塞 疫 出血傾向 輸血傳播的疾?。ㄝ斞獋魅静。?性 枸櫞酸中毒 如：肝炎、艾滋病等 反 非免疫性溶血反應(yīng) 應(yīng) 電解質(zhì)紊亂 肺微血管栓塞,5,表2 403次輸血反應(yīng)分析* 反應(yīng)類型 反應(yīng)率（%） 發(fā)熱反應(yīng) 52.1（210/403） 過(guò)敏反應(yīng) 42.6（172/403） 溶血反應(yīng) 4.5（18/403） 循環(huán)負(fù)荷過(guò)重 0.7（3/403） *美國(guó)芝加哥醫(yī)療中心報(bào)告,6,表3 某院5個(gè)月輸血反應(yīng)率 輸血人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%) 內(nèi)科病房 124 20 16.1 內(nèi)科門診 63 7 11.1 外 科 80 1 1.3 婦產(chǎn)科 60 8 13.3 兒 科 61 6 9.8 手術(shù)室 66 1 1.5 傳染病科 32 2 6.3 五官科 9 0 0 合 計(jì) 425 45 9.1,7,表4 各種血液成分的輸血反應(yīng)率* 成 分 反應(yīng)率（%） 全 血 1.06 白細(xì)胞 6.49 濃縮紅細(xì)胞 0.88 洗滌或冰凍紅細(xì)胞 0.47 血小板 0.40 血漿 0.44 *加拿大多倫多三所醫(yī)院綜合報(bào)告,8,表5 各類紅細(xì)胞制品輸血反應(yīng)率 種 類 受血者人次 反應(yīng)人次 反應(yīng)率(%) 濃縮紅細(xì)胞 23515 191 0.81 少白細(xì)胞紅細(xì)胞 3731 17 0.46 洗滌紅細(xì)胞 2805 2 0.07 冰凍紅細(xì)胞 2767 3 0.11,9,表6 輸血死亡328例原因分析* 反應(yīng)類型 死亡人數(shù) 死亡率(%) 溶血反應(yīng) 182 55.5 丙 肝 44 13.4 乙 肝 26 7.9 急性肺水腫 33 10.1 過(guò)敏性休克 7 2.1 艾滋病 3 0.9 TA-GVHD 1 0.3 體外溶血 6 1.8 *美國(guó)FDA報(bào)告19761985年輸血死亡數(shù),10,非溶血性發(fā)熱輸血反應(yīng)(FNHTR),一、病因 1致熱原：極其少見； 2免疫反應(yīng)：國(guó)內(nèi)比較多見。 白細(xì)胞 多次輸入 HLA不相合的 血小板 白細(xì)胞抗體為主，其次為血小板抗體。 二、癥狀與體征 輸血開始15分鐘2小時(shí)內(nèi)，突然發(fā)熱、 寒戰(zhàn)、體溫3841，血壓多無(wú)變化。 注意與輕癥溶血反應(yīng)和細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別。,11,表7 FNHTR與細(xì)菌污染血反應(yīng)鑒別 FNHTR 細(xì)菌污染血反應(yīng) 發(fā) 熱 有 有 寒 戰(zhàn) 有 有 血 壓 無(wú)變化 低血壓或休克 皮膚充血 無(wú) 有 對(duì)癥處理 很快緩解 無(wú)效,12,三、預(yù)防 1采、輸血器具和制劑應(yīng)無(wú)致熱原； 2.采血和輸血應(yīng)無(wú)菌操作； 3.反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)者應(yīng)選用： (1)少白細(xì)胞的紅細(xì)胞； (2)洗滌紅細(xì)胞； (3)床邊或血庫(kù)型白細(xì)胞過(guò)濾器。,13,過(guò)敏反應(yīng),一、病因 (一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過(guò)敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。 (二) 過(guò)敏體質(zhì)： 患者平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)過(guò)敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時(shí)也會(huì)引起過(guò)敏反應(yīng)。 (三) 被動(dòng)獲得性抗體： 如青霉素抗體（受者對(duì)青霉素過(guò)敏，而接受用過(guò)青霉素的供者血液）。,14,二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng) 性水腫（面部居多）； (二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過(guò)敏性 休克。 三、輸血： 要輸洗滌紅細(xì)胞。 輕度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。,15,急性溶血性輸血反應(yīng),一、原因 多為ABO血型不相容輸血引起 人為差錯(cuò)是其主要原因 以誤認(rèn)受血者身份最為常見 二、臨床表現(xiàn) 畏寒、發(fā)熱、腰背痛 貧血、黃疸、尿色深 警惕休克、DIC、心腎衰,16,三、治療 積極預(yù)防和治療休克 防止DIC和急性腎衰 嚴(yán)重者盡早換血 四、預(yù)防 重視血液標(biāo)本 最好給病人佩帶腕環(huán) 堅(jiān)持正反定型 嚴(yán)格交叉配血,17,遲發(fā)性溶血反應(yīng),一、病因 因輸過(guò)（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：RhE、Kidd、Duffy等血型不合較多見。 二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)熱（多為低熱）、黃疸（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無(wú)血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性即可確診。,18,三、預(yù)防 1詳細(xì)詢問(wèn)病人輸血史和妊娠史，并認(rèn)真 填寫在輸血申請(qǐng)單上； 2.有輸血史及妊娠史者不能只用鹽水介質(zhì) 配血，還應(yīng)加用其它方法交叉配血； 3短期內(nèi)多次輸血者，輸血前應(yīng)作抗體篩 選試驗(yàn)。,19,細(xì)菌污染性輸血反應(yīng),污染的細(xì)菌多為革蘭陰性桿菌，少數(shù)為革蘭陽(yáng)性桿菌和球菌。多數(shù)細(xì)菌在26生長(zhǎng)受到抑制，少數(shù)嗜冷菌可在26生長(zhǎng)，特別危險(xiǎn)。 嗜冷菌和非嗜冷菌在室溫條件下能快速增殖。,20,一、病因 保存液、采血和輸血器具消毒不嚴(yán)，血袋有破損； 采血或成分制備中無(wú)菌操作不嚴(yán)格； 獻(xiàn)血者有菌血癥（有局部感染灶）； 血液貯存溫度過(guò)高（要求42）； 血液在貯存前或輸血前在室溫中放置太久。,21,二、臨床表現(xiàn) 輕者以發(fā)熱為主。 重者于輸入少量血后發(fā)生畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，甚至發(fā)生休克和腎衰。全麻時(shí)只有血壓下降和手術(shù)野滲血不止。 休克和皮膚充血是常見特征(暖休克) 三、診斷 取血袋剩余血直接涂片和找細(xì)菌（陰性不能排除）； 取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)；（4、22 和37 ），二者細(xì)菌一致可確診。,22,循環(huán)負(fù)荷過(guò)重,短時(shí)間輸入大量血液或輸血速度過(guò)快，超 過(guò)病人心臟的負(fù)荷能力，導(dǎo)致心力衰竭或急性 肺水腫。常見原有心肺疾患、年邁體弱或兒童。 一、臨床表現(xiàn) 輸血中或輸血后1小時(shí)內(nèi)，病人突然呼吸困 難，被迫坐起，頻咳、咯大量泡沫樣或血性泡沫 樣痰、煩躁不安、大汗淋漓、兩肺布滿濕羅音等。,23,二、治療 立即停止輸血，保留靜脈通道；雙下肢下垂，結(jié)扎止血帶，減少靜脈回流。510分鐘輪流放松止血帶; 高壓吸氧（氧氣通過(guò)30 50乙醇更佳）； 速效利尿劑； 強(qiáng)心藥物（如西地蘭）； 鎮(zhèn)靜劑（可用嗎啡）； 血管擴(kuò)張劑（如硝普納或酚妥拉明慢速靜滴）； 氨茶堿；腎上腺皮質(zhì)激素；,24,肺微血管栓塞,一、病因 血液在貯存過(guò)程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時(shí)，這些微聚物可以通過(guò)孔徑 為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會(huì)引起此?。?25,二、癥狀 在輸血過(guò)程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。 三、預(yù)防 (一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物； (二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液； (三)選用成分輸血 如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,26,輸血相關(guān)性急性肺損傷 (非心源性肺水腫 ),一、病因 獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì) 胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸給病 人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。 二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。,27,三、癥狀和體征 輸血后16小時(shí)，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無(wú)心力衰竭）。X線示雙肺浸潤(rùn)。 如輸血量不大或速度不快而發(fā)生酷似心衰伴急性肺水腫的表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病。 四、治療 停止輸血并及時(shí)作對(duì)癥處理 五、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。 （采出的血應(yīng)去除血漿，如洗滌紅細(xì)胞）。,28,輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 （TAGVHD）,TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。 1987年國(guó)外才首次確診。 一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)： （一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。 （二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。 （三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級(jí)親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險(xiǎn)性 比非親屬間輸血高1121倍。,29,TA-GVHD發(fā)生機(jī)理,A2 A2 B8 B8 供者（HLA-A2、B8） A2 A 3 A6 A4 B 8 B 14 B3 B7 受者1 受者2 (免疫功能正常) (免疫功能抑制),30,二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。,31,血液輻照預(yù)防TA-GVHD,一、原理 應(yīng)用血液輻照儀（器）發(fā)射出的r射線照射血液，通過(guò)控制射線劑量，選擇性地殺滅血中有免疫活性的淋巴細(xì)胞，從而防止輸血相關(guān)性移植物抗宿主病（TA-GVHD）的發(fā)生。 TA-GVHD是供者血中淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi)植活，視受者為“異己”而排斥。,32,二、需要輻照的血液 全血、紅細(xì)胞、血小板、白（粒）細(xì)胞、新鮮液體血漿（新鮮冰凍血漿及冷沉淀除外）。 三、適應(yīng)證 嚴(yán)重免疫損害受血者、造血干細(xì)胞移植受血者、先天性免疫缺陷受血者、早產(chǎn)兒受血者、強(qiáng)烈化療、放療受血者、宮內(nèi)輸血受血者、輸用直系親屬血受血者等。,33,輸血后紫癜（PTP）,本病多為妊娠過(guò)的婦女； 輸血后510天發(fā)?。?一、病因是受血者體內(nèi)有血小板特異性抗體（PIA1)。 * 即：血小板PIA1抗原陰性者因多次妊娠或輸血產(chǎn)生 PIA1 抗體，再次輸入 PIA1陽(yáng)性血液時(shí)，抗原與抗體形成免疫復(fù)合物，此復(fù)合物吸附在血小板表面被單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞。,34,二、表現(xiàn)是血小板減少、發(fā)熱、皮膚瘀斑及其它部位出血。 白種人群中2.1為PIA1陰性，我國(guó)人群陰性者更少。 *本病為自限性疾病，發(fā)病 510天后恢復(fù)，故報(bào)道較少。 三、治療是類固醇藥物加大劑量免疫球蛋白輸注；輸隨機(jī)供者血小板無(wú)效。,35,輸血與免疫抑制 1973年Opelz等首先報(bào)道： 輸血誘發(fā)免疫耐受，降低對(duì)移植器官的排斥反應(yīng)，提高異體腎移植的存活率。 多數(shù)研究表明： 反復(fù)多次輸血 免疫調(diào)節(jié)作用（免疫抑制） 提高移植器官存活率 促使腫瘤復(fù)發(fā) 術(shù)后感染,36,參與免疫調(diào)節(jié)的血液成分：白細(xì)胞、一些血漿成分。 大量證據(jù)顯示：全血引起的免疫抑制較紅細(xì)胞引起的明顯為高。,37,可能機(jī)制： 非特異性免疫抑制 主要是輸血引起免疫調(diào)節(jié)因子的改變。 白細(xì)胞介素-2（IL-2） 強(qiáng)有力的免疫調(diào)節(jié)劑 前列腺素E2（PGE2）,38,IL-2：主要由TH產(chǎn)生， 功能： 參與B細(xì)胞的激活和增殖 Tc的產(chǎn)生 增強(qiáng)NK細(xì)胞的活性 PGE2：主要由單核細(xì)胞產(chǎn)生， 功能：減少巨噬細(xì)胞類抗原的表達(dá)和 抗原提呈功能； 抑制IL-2的產(chǎn)生； 降低靶細(xì)胞對(duì)IL-2的應(yīng)答。,39,輸血后 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞 IL-2 PGE2 B細(xì)胞激活和增殖障礙 IL-2 抗體，NK細(xì)胞活性 靶細(xì)胞對(duì)其應(yīng)答 免疫抑制 減少排斥反應(yīng) 腫瘤復(fù)發(fā)率 提高移植物的存活率 術(shù)后感染率提高,40,特異性免疫抑制 輸血引起封閉抗體的產(chǎn)生： 這種抗體可通過(guò)激活抑制性細(xì)胞或封閉淋巴細(xì)胞上的抗原特異性受體，從而影響機(jī)體的免疫功能。,41,抗獨(dú)特型抗體介導(dǎo)： 輸血后機(jī)體可能產(chǎn)生抗獨(dú)特型抗體，此類抗體可與T細(xì)胞受體結(jié)合，阻斷T細(xì)胞對(duì)移植物抗原的識(shí)別；又可激活TS細(xì)胞，從而抑制TH與TC細(xì)胞的增殖反應(yīng)。,42,還有一些學(xué)者認(rèn)為： 輸血使機(jī)體單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能負(fù)荷過(guò)重，鐵鹽可導(dǎo)致大部分免疫功能改變。 一次輸血： 一過(guò)性。 多次反復(fù)：累積作用，長(zhǎng)期持續(xù)存在。,43,輸血對(duì)血液腫瘤免疫功能的影響過(guò)去報(bào)道較少。 Freigerg等對(duì)兒童急性淋巴細(xì)胞白血病研究中發(fā)現(xiàn)： 輸血量與治療失敗率、長(zhǎng)期無(wú)病生存率密切相關(guān)； 輸血量 7U者，無(wú)病生存率明顯降低。 另一資料報(bào)道：輸血降低腫瘤病人的存活率。 輸血量的中位數(shù)為2U，其中很多病人只接受了1U的血液。,44,國(guó)內(nèi)一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)也研究了輸血對(duì)結(jié)腸癌病人術(shù)后免疫功能的影響，結(jié)果顯示輸血對(duì)T淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)和紅細(xì)胞免疫系統(tǒng)均產(chǎn)生抑制作用，提示輸血可能增加病人術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。,45,Tartter等用多因素方差分析方法分析了直腸癌病人的輸血和術(shù)后感染率的關(guān)系,結(jié)果兩者顯著正相關(guān),并呈量效關(guān)系. 一些實(shí)驗(yàn)也證實(shí)： 少量輸血無(wú)提高腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)； 但輸血量較大，則腫瘤復(fù)發(fā)和感染。 這些結(jié)果提示：不必完全回避輸血，只需限制輸血次數(shù)和總輸血量。,46,一項(xiàng)研究表明： 輸1U全血增加腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和輸4U（或更多濃縮紅細(xì)胞）的危險(xiǎn)相當(dāng)。 輸全血可增加免疫抑制的危險(xiǎn)，應(yīng)積極開展成分輸血。 有條件的情況下應(yīng)開展自身輸血。,47,發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí)的處理程序,（一）發(fā)生輸血反應(yīng)后（特別是懷疑溶血反應(yīng)或細(xì)菌污染血反應(yīng)） 1、立即停止輸血，同時(shí)觀察剩余血外觀； 2、采病人血及血袋中剩余血（最好和血袋一起） 送血庫(kù)檢測(cè)分析； 3、留取反應(yīng)后第一次尿送檢（急性溶血性輸血 反 應(yīng)由血管內(nèi)溶血引起，尿中含血紅蛋白）；,48,4、搶救； 5、指導(dǎo)血庫(kù)技術(shù)人員設(shè)計(jì)檢測(cè)分析程序。 臨床上常常忽略的是： 1、幾小時(shí)后才采患者的血，影響了直接抗球 蛋白試驗(yàn)的檢測(cè)； 2、未留第一次尿，影響了血管內(nèi)溶血的檢定。,49,（二）血庫(kù)收到輸血反應(yīng)的樣本后，應(yīng)當(dāng)立即分析： 1、復(fù)核用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血記 錄； 2、復(fù)核患者ABO血型（輸血前留置樣本，反 應(yīng)后采集的樣本）； 3、復(fù)核輸血前留置的供者血樣本及血袋中剩 余血的ABO血型 ；,50,4、患者輸血前、后樣本與血袋中剩余血交叉配 血試驗(yàn)，采用鹽水凝集法與抗球蛋白法（或 凝聚胺法、酶法）； 5、患者輸血前樣本Rh血型（尤其D、E）檢