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麻風(fēng)病聯(lián)合化療的進(jìn)展,李文忠 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所 2005年3月,全國性病麻風(fēng)病控制中心,2,引 言,麻風(fēng)病是一種慢性傳播病，在我國流行已2000多年。在以往相當(dāng)長的時間由于缺乏有效的治療方法，往往導(dǎo)致畸殘且難以治愈，因此社會偏見十分嚴(yán)重。自20世紀(jì)40年代初發(fā)現(xiàn)砜類藥物對麻風(fēng)治療有效及80年代初我國政府推行世界衛(wèi)生組織（WHO）的聯(lián)合化療（MDT）方案以來，麻風(fēng)病得到了明顯控制。該病已成為一種可以治愈的疾病，麻風(fēng)病人正面臨著一個比過去更好的未來。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,3,麻風(fēng)化學(xué)治療的發(fā)展,1873年發(fā)現(xiàn)麻風(fēng)桿菌以后，人們對麻風(fēng)的治療進(jìn)行了探索；1941年砜類藥的發(fā)現(xiàn)，開僻了麻風(fēng)化療的新紀(jì)元。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,4,麻風(fēng)的化學(xué)治療可分為以下幾個階段：,（一） 化學(xué)藥物的單療階段：19411980 1經(jīng)驗(yàn)治療 砜類藥物的發(fā)現(xiàn)： Promin 1941, DDS 1946 氨硫脲，丁氨苯硫脲50年代 B663治療：1958年開始，1962年報告 （尼日利亞）,全國性病麻風(fēng)病控制中心,5,2實(shí)驗(yàn)化療 Shepard 鼠足墊模型的建立（1960）： 麻風(fēng)實(shí)驗(yàn)研究的一項(xiàng)突破。 耐氨苯砜菌株的分離（1964） 繼發(fā)性 239 原發(fā)性 2040,全國性病麻風(fēng)病控制中心,6,DDS的抗菌作用 抑菌作用，輕度殺菌作用； 1mg治療46個月，可殺滅99.9%的活菌 血清峰濃度比MIC高500倍 1次口服100mg，體內(nèi)MIC維持10天,全國性病麻風(fēng)病控制中心,7,B663與DDS殺菌作用的療效比較： RFP強(qiáng)效殺菌作用的發(fā)現(xiàn)（1968）： 600mg或1500mg一次服用可殺滅99.9%活菌。 RFP間歇治療作用：每日口服一次與每月服用一次，療效一樣。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,8,3氨苯砜耐藥 （1） 繼發(fā)性： 馬來西亞耐藥調(diào)查： 19641966 0.2% 1973 2.5 1981 10 印度：DDS治療3年，BI2 鼠足墊證實(shí) 9510887,全國性病麻風(fēng)病控制中心,9, Person（1979） 復(fù)發(fā)病人鼠足墊接種：111765 Cellona（1984） 復(fù)發(fā)病人鼠足墊接種：618472.6% 上海耐藥調(diào)查：447775.6% 江蘇揚(yáng)州：3610953.3% （2）原發(fā)性氨苯砜耐藥 一般流行率 2040，個別7087,全國性病麻風(fēng)病控制中心,10,4RFP耐藥 （1）Jacobson等：報告2例，均為雙重耐藥菌株,全國性病麻風(fēng)病控制中心,11,Guelpa-Lauras等（1984）：報告9例RFP耐藥，均是復(fù)發(fā)病例，來自法國巴黎及法屬馬提尼克島等，在診斷RPF耐藥之前曾用RPF治療572個月。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,12,(2) Grosset(1986):80年代在巴黎診斷的16例RFP耐藥 84例于RFP治療后復(fù)發(fā)，經(jīng)小鼠接種16/8419為RFP耐藥。 停止治療后復(fù)發(fā)時間：5年左右 鼠足墊試驗(yàn)： 管飼法 40mg/每周一次 藥飼法 0.03%,全國性病麻風(fēng)病控制中心,13,(3) 原發(fā)性RFP耐藥： 印度報告3例從未用RFP治療過的病人，為繼發(fā)性DDS耐藥，同時伴RFP耐藥。 小結(jié)： 目前RFP耐藥病人大多為RFPDDS雙重耐藥菌株 我國70年代中后期有不少用RFP、RFPDDS治療，這些治愈后復(fù)發(fā)的病人中有可能存在RFP耐藥菌株。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,14,B663耐藥 Rao等（2002）：報告8例B663耐藥，其中2例僅對B633耐藥，5例為DDS和B663雙重耐藥，1例對RFP和B663雙重耐藥。 ETH/PTH耐藥： ETH治療5年，7/102例耐藥。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,15,Norman等（2003）：報告首例MDT耐藥病例，男性，45歲，來自印度Karigiri。長期DDS不規(guī)劃治療致DDS耐藥，80年代后用MDT長期不規(guī)則治療，1997年經(jīng)鼠足墊證實(shí)為首例MDT后繼發(fā)性RPF耐藥。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,16,Matsuoka等（2003）：報告第二例MDT耐藥病例，男性，78歲，來自日本。長期用多種藥物不規(guī)則治療而復(fù)發(fā)，經(jīng)鼠足墊試驗(yàn)和基因突變扦測鑒定，證實(shí)對MDT的每個藥物均耐藥。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,17,Rao等（2002）：19881998年在Karigiri對122份活桿作鼠足墊試驗(yàn)進(jìn)行耐藥調(diào)查，結(jié)果2株（9.5%）為RPF耐藥，1株（4.8%） 為RFP和B663雙重耐藥，1株（4.8%）為RPF和DDS雙重耐藥。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,18,RFP耐藥的基因測定,1、鼠足墊方法檢測麻風(fēng)耐藥技術(shù)復(fù)雜，時間長，花錢多。 2、以PCR為基礎(chǔ)的麻風(fēng)桿菌rpoB基因的DNA序列分析，可能是診斷RFP耐藥麻風(fēng)的一個經(jīng)濟(jì)有效的替代技術(shù)。 3、RPF的作用靶位是依賴DNA的RNA聚合酶。該酶由4個不同的亞基（、）組成，各自由rpoA、rpoB、rpoC和rpoD基因編碼。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,19,4、4個不同的亞基有兩種形式：核心酶（ 2 ）和全酶（ 2 + ） 。 5、核心酶中亞基在RNA鏈聚合開始的延長中起重要作用。 6、RFP結(jié)合于亞基，從而抑制RNA鏈的合成，抑制轉(zhuǎn)錄過程而達(dá)到殺菌作用。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,20,7、耐RFP病人的麻風(fēng)桿菌分子遺傳學(xué)分析示在其rpoB編碼區(qū)發(fā)生rpoB基因突變是麻風(fēng)菌耐藥的主要原因。 8、研究表明： folp1基因的點(diǎn)突變與麻風(fēng)DDS耐藥有關(guān)； gyrA基因突變與氟喹諾酮耐藥有關(guān)； 23S RNA肽酰轉(zhuǎn)移酶基因突變與克拉霉素耐藥有關(guān)。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,21,麻風(fēng)病耐藥的機(jī)制,麻風(fēng)桿菌的耐藥可能是由于遺傳突變所致菌群中的耐藥變異菌選擇性繁殖的結(jié)果。耐藥變異菌可使某一抗麻風(fēng)藥物不能透入，或具備某種方法繞過了藥物的代謝阻斷作用。 麻風(fēng)菌對RFP、B663和DDS單用的耐藥突變分別為10-7、10-6、10-6，對RFPB63聯(lián)合治療的耐藥突變率為10-13， 對RFPB663DDS聯(lián)合治療的耐藥突變率為1019。多菌型麻風(fēng)病人體內(nèi)一般僅有1091011條活菌，同時對二種藥物治療產(chǎn)生耐藥的機(jī)會極少，預(yù)計(jì)不會對3種藥物聯(lián)合治療產(chǎn)生耐藥性。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,22,DDS敏感菌,DDS敏感菌,DDS敏感菌,純一菌群,DDS,DDS,DDS,DDS,DDS耐藥變異菌,DDS耐藥變異菌,DDS耐藥變異菌(1/106),DDS耐藥變異菌,麻風(fēng)病耐藥發(fā)生機(jī)理(模式圖) (一),全國性病麻風(fēng)病控制中心,23,DDS耐藥菌,RFP,RFP,RFP,RFP,RFP-DDS雙重耐藥變異菌,RFP-DDS雙重耐藥變異菌,RFP-DDS雙重耐藥變異菌,RFP-DDS雙重耐藥變異菌,麻風(fēng)病耐藥發(fā)生機(jī)理(模式圖) (二),RFP敏感菌,RFP敏感菌,RFP敏感菌,全國性病麻風(fēng)病控制中心,24,B663敏感菌,B663敏感菌,B663敏感菌,RFP-DDS雙重耐藥變異菌,RFP-DDS-B663三重耐藥變異菌,B663,B663,B663,B663,RFP-DDS-B663三重耐藥變異菌,RFP-DDS-B663三重耐藥變異菌,RFP-DDS-B663三重耐藥變異菌,麻風(fēng)病耐藥發(fā)生機(jī)理(模式圖)(三),全國性病麻風(fēng)病控制中心,25,耐藥變異菌,RFP耐藥變異菌(10-6),DDS耐藥變異菌(10-6),雙重耐藥菌(10-12),RFP耐藥菌(10-6),DDS耐藥菌(10-6),三重耐藥菌(10-18),B663耐藥菌(10-6),RFP B663 單療 DDS,RFPDDS聯(lián)合治療,RFPB663DDS聯(lián)合治療,化學(xué)藥物單療或聯(lián)合治療時耐藥變異菌的示意圖,藥物敏感菌,藥物敏感菌,藥物敏感菌,全國性病麻風(fēng)病控制中心,26,敏 感 菌,RFP耐藥變異菌(103),持久菌(104),B663 耐藥變異菌(103),DDS耐藥變異菌(103),聯(lián)合化療時麻風(fēng)桿菌亞群示意圖,全國性病麻風(fēng)病控制中心,27,7認(rèn)識到開展MDT的必要性： DDS耐藥菌株的普遍出現(xiàn)； RFP耐藥及RFPDDS雙重耐藥菌株的出現(xiàn)； 化療藥物殺菌作用的發(fā)現(xiàn)；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,28,結(jié)核病治療的經(jīng)驗(yàn) Freerksen等于1972年在馬爾它實(shí)施MDT： 方案：RFP 600mg/日 Isoprodian 2片/日 DDS 50mg PTH 175mg INH 175mg WHO以上述方案治療成功為基礎(chǔ) 于1981年制訂了麻風(fēng)MDT方案,全國性病麻風(fēng)病控制中心,29,8持久菌的發(fā)現(xiàn)：Waters(1974) （1）DDS治療10年以上，皮膚、肌肉、N內(nèi)仍可分離出少量活菌 （2 ） 后來發(fā)現(xiàn)： DDS治療 1012.5年 B663 10年 RFP 57.5年 均可檢出持久菌 RFPB663 5年 RFPB663DDS 2年,全國性病麻風(fēng)病控制中心,30,（3）MDT對持久菌的影響： MDT治療324個月： 持久菌的檢出率9； 持久菌在菌群中的比率 107左右； 平均每個病人有525104條持久菌；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,31,（4） 持久菌的消除 持久菌在體內(nèi)緩慢地減少，任何藥物對之無作用，體內(nèi)持久菌慢慢減少的原因，可能是殘余的防御機(jī)制，即巨噬細(xì)胞的作用。 （5） 持久菌的意義： 持久菌在體內(nèi)代謝緩慢，或處于休眠狀態(tài)，不受有效藥物的作用。過早地停止治療，可因持久菌而復(fù)發(fā)。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,32,9化學(xué)隔離被大多數(shù)學(xué)者所接受： 香港最早報告： DDS治療前出生的109名兒童，觀察10年， 有11例發(fā)病； DDS治療后出生的42名兒童，觀察10年， 無1例發(fā)病。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,33, 實(shí)驗(yàn)化療發(fā)現(xiàn)： 短期化療 RFP600mg-1500mg/一次量，4天 可殺滅99.9的活菌，失去對鼠足墊的感染。 認(rèn)為：經(jīng)過化療的病人，盡管皮膚查菌陽性，但傳染性很小，對正常人群不構(gòu)成感染的威脅，病人無需隔離，可以在家或在綜合性醫(yī)院就診，這是麻風(fēng)防治上的一個重大突破。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,34,（二）聯(lián)合化療（MDT）階段,鑒于全球氨苯砜耐藥的普遍增加，1981年WHO麻風(fēng)化療研究組根據(jù)結(jié)核病化療的經(jīng)驗(yàn)以及馬爾他采用多種藥物聯(lián)合治療麻風(fēng)經(jīng)驗(yàn)，提出了麻風(fēng)聯(lián)合化療方案。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,35,目前可用于麻風(fēng)MDT的藥物,（一）氨苯砜（DDS） 優(yōu)點(diǎn)：療效肯定；服用簡便；低毒安全；價格便宜； 缺點(diǎn)：療效慢，療程長；出現(xiàn)了耐藥；治愈后停止治療，復(fù)發(fā)率高，需終身治療。 劑量：100mg/日 作用：治療46個月能殺滅99的活菌，此時作鼠足墊接種即失去了感染性。DDS加B663聯(lián)合用藥12周，可殺滅99.999%的活菌。 療期：少菌型25年，多菌型610年。 毒副作用：胃腸不適；溶血性貧血；藥物性皮炎；肝炎；粒細(xì)胞缺乏癥；正鐵血紅蛋白血癥。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,36,小鼠飼料中DDS濃度及其所達(dá)到的血清水平,全國性病麻風(fēng)病控制中心,37,（二）利福平（RFP）,優(yōu)點(diǎn)：殺菌作用快：是迄今對麻風(fēng)菌最有效的殺菌性藥物，其活性比現(xiàn)有已肯定的任何單一抗麻風(fēng)藥物或其它抗麻風(fēng)藥物聯(lián)合應(yīng)用的作用強(qiáng)；600mg或1500mg一次口服即可殺滅99.9%的活菌，對小鼠接種即失去了感染性；RFP600mg每月一次的殺菌作用，幾乎與每日服藥一樣有效。在MDT方案中，每月一次600mg服用，相對無毒性； 缺點(diǎn)：用RFP單療34年即可產(chǎn)生耐藥性，故不宜單療； 劑量：600mg每月一次，與其它藥物聯(lián)合服用； 毒副作用：胃腸不適；肝功能損傷；血小板減少性紫癜及腎功能衰竭偶見；流感綜合征。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,38,（三）氯法齊明(Clofazimine 氯苯吩嗪、B663),優(yōu)點(diǎn)： 作用類似DDS，治療36個月可使病人失去傳染性； 近來發(fā)現(xiàn)B663 1200mg每月一次服用，其抗麻風(fēng)菌效果相當(dāng)于WHO MDT方案中B663 300mg每月一次，同時50mg/日的療效，提示可予每月一次服藥； 不僅有抗麻風(fēng)菌作用，且有抗炎作用，可防止和治療麻風(fēng)反應(yīng)； 至今未出現(xiàn)B663耐藥。 劑量：300mg每月一次及50mg/日。 毒副作用： 皮膚紅染； 魚鱗病樣改變； 消化道反應(yīng)。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,39,主要抗麻風(fēng)藥物的抗菌作用,全國性病麻風(fēng)病控制中心,40,（四）氧氟沙星（Ofloxacin,OFLO）,殺菌作用： 殺菌作用較強(qiáng)，介于RFP和DDS之間； 一次服藥有中度殺菌作用，22次服藥即可殺滅瘤型病人體內(nèi)99.99%活菌。 劑量：400mg/日 毒副作用： 胃腸不適（包括惡心、腹痛等）； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如失眠、頭痛、眩暈、緊張和幻覺。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,41,（五）米諾環(huán)素（minocycline,MINO）,殺菌作用：對麻風(fēng)菌有殺菌作用，其殺菌活性比甲紅霉素強(qiáng)，但比RFP和OFLO低；皮膚中的濃度超過血漿濃度，并能透入神經(jīng)，且長期服用安全，有利于麻風(fēng)治療。 劑量：100mg/日 毒副作用：牙齒變色，孕婦、嬰兒、兒童不宜服用；皮膚、粘膜的色素沉著；消化道不適；眩暈、行走不穩(wěn)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；可發(fā)生自身免疫性肝炎和紅斑狼瘡樣綜合征。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,42,（六）甲紅霉素（Clarithromycin,CLARI）,殺菌作用：瘤型病人以該藥500mg口服，在治療28天和56天內(nèi)可分別殺滅99和99.9的活菌。 劑量：500mg/日 毒副作用：常見胃腸道刺激，包括惡心、嘔吐和腹瀉。隨劑量增加，上述副作用更明顯。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,43,用于麻風(fēng)MDT的分類法： (1)WHO1981年MB和PB麻風(fēng)的分類： MB：包括五級分類法中的BB、BL和LL病例，或任一部位皮膚涂片查菌細(xì)菌密度2+者； PB：包括五級分類中的I、TT和BT病例，或任一部位皮膚涂片查菌細(xì)菌密度2+者；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,44,（2）WHO 1987年皮膚涂片查菌分類 皮膚涂片檢查陰性,且皮損數(shù)5塊,分類為少菌性 皮膚涂片陽性,不論皮損數(shù)多少,均分類為多菌型 （3）WHO 1993年皮損計(jì)數(shù)分類 皮損數(shù)5塊，神經(jīng)損傷1條者，分類為PB 皮損數(shù)6塊，神經(jīng)損傷2條者，分類為MB （4）分類有疑問時，病人應(yīng)按MB麻風(fēng)治療。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,45,（4） 單皮損少菌型麻風(fēng)： 由于單皮損少菌型麻風(fēng)可用與標(biāo)準(zhǔn)MDT方案不同的其它方案治愈，因此WHO第7次麻風(fēng)專家委員會認(rèn)為麻風(fēng)病例可分為以下3組： 單皮損少菌型麻風(fēng)（一塊皮損）； 少菌型麻風(fēng)（2-5塊皮損）； 多菌型麻風(fēng)（6塊皮損）。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,46,根據(jù)實(shí)際情況，建議我國麻風(fēng)防治工作中，繼續(xù)采用WHO麻風(fēng)專家委員會第6次會議(1987年)關(guān)于分類的決定。此外，皮膚涂片查菌陰性的少菌型，皮損6塊，或神經(jīng)損傷2條者，亦按多菌型麻風(fēng)治療。單皮損病例，如果皮損面積很大，占半個肢體，或1/4軀干者，亦可按多菌型治療。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,47,化 學(xué) 治 療,（一）聯(lián)合化療的主要特點(diǎn) 治療方案包括幾種作用機(jī)制不同的有效藥物，可防止耐藥發(fā)生，并且對氨苯砜耐藥菌株也有效； 與氨苯砜單療終身服藥相比，MDT的療期是有限的，可以促進(jìn)病人對治療的依從性。為實(shí)現(xiàn)這個目的，方案中只包括殺菌性藥物；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,48,由于利福平（RMP）對麻風(fēng)菌有強(qiáng)力殺菌作用，因此該藥是MDT方案中的一個關(guān)鍵性藥物。為保證治療的依從性并考慮其昂貴的價格，該藥只予每月監(jiān)服一次； 所推薦的方案是最低有效方案，但不反對應(yīng)用作用更強(qiáng)或療期更長的方案。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,49,（二）WHO推薦的正式方案 治療少菌型（PB）麻風(fēng)的WHOMDT方案； 治療多菌型（MB）麻風(fēng)的WHOMDT方案； 治療單皮損PB麻風(fēng)的利福平氧氟沙星米諾環(huán)素（ROM）一次量服用的方案，該方案用于單皮損PB麻風(fēng)比例很高的國家。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,50,（三）療期 WHO研究組（1981年）： PB麻風(fēng)MDT療期6個月； MB麻風(fēng)的MDT療期至少2年，有條件的可治療到皮膚涂片查菌陰轉(zhuǎn)。 WHO麻風(fēng)專家委員會第7次會議（1994年）： PB麻風(fēng)MDT療期仍為6個月； 單皮損PB麻風(fēng)ROM1次量方案； MB麻風(fēng)MDT療期縮短至24個月。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,51,WHO研究組（1998年）： MB麻風(fēng)MDT治療24個月的療期仍然有效，同時建議，目前MB麻風(fēng)MDT的療期可以進(jìn)一步縮短到12個月。表明WHO所推薦的MB麻風(fēng)MDT的療期可為24個月，也可為12個月。 WHO TAG第3次會議（2002年）： 各型麻風(fēng)（包括MB和PB）均用WHOMDT方案治療6個月。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,52,3. 聯(lián)合化療方案的改變 單皮損少菌型 1次量(ROM) 少菌型(25塊皮損)6個月 多菌型(皮損6塊)2年、1年、6個月,全國性病麻風(fēng)病控制中心,53,推薦6個月統(tǒng)一方案的理由： 已證明MBMDT方案的療效和安全性非?？煽?； 復(fù)發(fā)率很低，在1以下； 實(shí)際上尚未發(fā)現(xiàn)對MBMDT方案耐藥。 要求： 5年隨訪期：失敗率5，復(fù)發(fā)率5。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,54,爭論： 1MBMDT方案治療12個月，至今尚無5年復(fù)發(fā)率的資料，如何證明進(jìn)一步縮短到6個月的療期是正確的呢？ 2由于近10年來在常規(guī)規(guī)劃中未進(jìn)行MDT后監(jiān)測，目前聲稱尚無耐藥發(fā)生可能為時過早。 3從療效要求來看，比正式推薦的MDT方案所要求的復(fù)發(fā)率1，是后退了。 4在任何試圖縮短目前MBMDT方案療期的計(jì)劃提出之前，均必須在具有對照試驗(yàn)的規(guī)劃中進(jìn)行，并以復(fù)發(fā)率作為結(jié)果來評價。 結(jié)果： 2002年9月2009年開展具有對照的現(xiàn)場試驗(yàn)。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,55,（四）新一代MDT方案的需求 1WHOMDT方案仍然是當(dāng)前麻風(fēng)治療的基 石，但非最終方案； 2目前MBMDT方案的不足： MBMDT的療期還太長； DDS和B663是弱殺菌藥物，MDT中繼續(xù)用這兩個藥治療，難以進(jìn)一步縮短療期； DDS和B663需每日自服，不能監(jiān)服，如果自服不規(guī)則，難以防止RFP耐藥； 對DDS和RFP過敏者，或發(fā)生了RFP耐藥，則必須有另一種安全有效的方案。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,56,（五）可完全監(jiān)服的每月服用1次的MDT方案 ROM方案： 殺菌活性： RFP92.1%, OFLO60.2%，ROM95 臨床療效： 單皮損PB1次量療效與PBMDT相近； 多皮損PB及MB麻風(fēng)每月1次多次服用的療效正在現(xiàn)場驗(yàn)證。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,57,RPTMXFXMINO方案 殺菌活性： RPT99.6% MXFX92.1% RMM99.9% 臨床療效：正在現(xiàn)場試驗(yàn),全國性病麻風(fēng)病控制中心,58,（六）防治工作的質(zhì)量控制令人擔(dān)憂 1麻風(fēng)診斷質(zhì)量在下降 非洲國家在LEC中發(fā)現(xiàn)的新病例，30為過度診斷； 緬甸新病人中過度診斷為1830； 印度不同地區(qū)單皮損PB的誤診和過度診斷達(dá)1055。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,59,2麻風(fēng)病例定義的改變 原麻風(fēng)病例的定義 需要或正在接受化療的病例； 完成MDT且需要或正在監(jiān)測的病例； 畸殘而需要照顧的病例 現(xiàn)麻風(fēng)病例的意義 需要或正在接受化療的病例,全國性病麻風(fēng)病控制中心,60,3 MDT的復(fù)發(fā)問題 評價MB麻風(fēng)MDT遠(yuǎn)期療效的唯一方法是檢測完成治療后的復(fù)發(fā)率； 以往報告MBMDT 24個月后的累積復(fù)發(fā)率為0.77%，PBMDT 6個月后的累積復(fù)發(fā)率為1.07%； 由于復(fù)發(fā)率低，WHO近10年來已放棄了MDT后的監(jiān)測；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,61,近來報告初期BI4.0的MB病人經(jīng)2年MDT后： Jamet等：復(fù)發(fā)率38.9%； Girdhar等：復(fù)發(fā)率16.8%； 發(fā)生復(fù)發(fā)的平均時間為52年，提示對這些病人隨訪是重要的； 有人建議，高菌量MB麻風(fēng)，MDT療期延長至4年，或至皮膚查菌陰轉(zhuǎn)； 關(guān)于高菌量MB麻風(fēng)MDT后復(fù)發(fā)率高的意見尚不一致，必須長期隨訪以收集更多的資料。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,62,4. 中國 1997年MDT復(fù)蓋率: 98.4% 至1997年MDT累計(jì)治愈: 47276例 隨訪期: 6.362.83年 累計(jì)復(fù)發(fā)數(shù)：211例（MB131例，PB90例） 總復(fù)發(fā)率：0.47% 0.73/1000人一年 多菌型復(fù)發(fā)率：0.39% P0.01 0.61/1000病人一年 少菌型復(fù)發(fā)率：0.48% 1.041/1000病人一年,全國性病麻風(fēng)病控制中心,63,5收集隨訪資料的困難 WHO規(guī)定完成MDT的病人即為“非麻風(fēng)病例”，往往失去基本記錄，重新對這些病人隨訪和分析是困難的； 垂直性規(guī)劃防治力量削弱，綜合性衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員大多數(shù)缺乏必要的防治技術(shù)和資源；,全國性病麻風(fēng)病控制中心,64,復(fù)發(fā)者，細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)先于臨床復(fù)發(fā)，必須開展現(xiàn)場皮膚查菌技術(shù)，近來查菌技術(shù)有所削弱或取消； 麻風(fēng)病理檢查對新發(fā)和復(fù)發(fā)的診斷十分重要，技術(shù)亦不復(fù)雜，在目前尚無更為特異診斷工具的情況下，至少在有（市、區(qū)）或地（市）級防治單位不應(yīng)放棄，實(shí)際上大多已經(jīng)去消。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,65,6MDT藥物發(fā)放的靈活性和可靠性 保證所有新發(fā)現(xiàn)病人在任何地方均易得到MDT藥物； 實(shí)施靈活的方便病人的MDT發(fā)放系統(tǒng)； RFP每月一次監(jiān)服的原則不應(yīng)讓步； 衛(wèi)生人員與病人保持定期接觸以防止損傷的重要性一定不要低估； 加強(qiáng)患者每月一次的監(jiān)服和每日自服藥物依從性的調(diào)查。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,66,7有陪伴的MDT（AMDT） 定 義： 指在一防治規(guī)劃中某人，一個家庭或一名社區(qū)成員監(jiān)督某病人每月一次服藥所用的術(shù)語。 操 作： 麻風(fēng)在被診斷時在有陪伴的MDT監(jiān)服者的情況下，即發(fā)給病人全程治療的MDT藥物。,全國性病麻風(fēng)病控制中心,67,問 題： 基本上背離了標(biāo)準(zhǔn)MDT方案每月1次監(jiān)服的原則，可能嚴(yán)重影響MDT的質(zhì)量。 自服藥物的服從性差是麻風(fēng)和結(jié)核病的一個共同現(xiàn)象； 監(jiān)服是保證麻風(fēng)和結(jié)核病患者定期規(guī)則服藥的唯一可靠方法； 完成了藥物發(fā)放即為完成治療否認(rèn)了麻風(fēng)患者自服藥物依從性差這一客觀事實(shí)； 忽視了衛(wèi)生人員與病人定期接觸以防止損傷的重要性，這是A