起搏器現(xiàn)代功能介紹說(shuō)明.ppt

起搏器現(xiàn)代功能介紹,成都市第三人民醫(yī)院 成都市心血管病研究所,心臟起搏的歷史,緩慢型心律失常（Bradycardia） 1958 年 全球第一例永久植入型心臟起搏器植入手術(shù)在瑞典完成； 1967 年 VVI 按需型單腔起搏器問世； 1977 年 DDD 雙腔起搏器標(biāo)志著進(jìn)入生理性起搏時(shí)代； 1980 年 第一臺(tái)植入型心臟復(fù)律除顫器(ICD)； 1999 年 第一臺(tái)三腔起搏器問世(CRT)；,起搏器的現(xiàn)代功能,能量管理 生理性起搏 診斷功能 治療功能,第一部分：能量管理,一、能量輸出的自動(dòng)調(diào)整 二、電池的技術(shù)革命,一、能量輸出的自動(dòng)調(diào)整,1、心室閾值自動(dòng)管理：自動(dòng)閾值奪獲（SJM）、閾值管理功能（MDI）、動(dòng)態(tài)奪獲控制（BIO） 2、心房閾值自動(dòng)管理：心房奪獲管理（MDI）、心房奪獲確認(rèn)（SJM）,AutoCapture工作原理,Loss of Capture Recovery,ACM功能學(xué)習(xí)：設(shè)計(jì)背景設(shè)計(jì)理念功能運(yùn)作臨床研究,理念二：換一種思維，是否可以完全模擬臨床醫(yī)生在術(shù)中、術(shù)后判斷心房閾值的方法？,歸納臨床上測(cè)心房閾值的方法：,AVB病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；,SSS病人：看心房脈沖后的P波，有=奪獲； 若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲； 觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致；,經(jīng)分析后，若病人心房有自身竇律維持（As），則用法； 若病人有自身房室傳導(dǎo)（Vs），則用法； 因已能涵蓋大部分病人，而法需ER波檢出法棄之。所以，ACM不能解決Ap-Vp的病人。,心房奪獲管理,能量輸出的自動(dòng)調(diào)整的意義,更安全：心室、心房 更省電：可節(jié)省部分電池能量,二、電池的技術(shù)革命新型電池,由于起搏裝置操作下列功能需要更多電能，所以改用新型電池技術(shù) RF（無(wú)線遙測(cè)功能） 64K（現(xiàn)在最快的程控速度是810K, 64K快，但耗電） 患者報(bào)警功能 標(biāo)準(zhǔn)起搏器電池（鋰-碘電池）不適合RF產(chǎn)品，因?yàn)槠洚a(chǎn)生的化學(xué)能不足以支持快速傳送電子 標(biāo)準(zhǔn)ICD電池（銀氧釩電池）雖然可以滿足以上要求，但體積過大,新型電池,一種專用電池- Quasar (QMR) “適中”-介于起搏器和ICD電池之間（大小/容量） 由Greatbatch公司為SJM設(shè)計(jì)制造 鋰作為陽(yáng)極，銀氧釩（SVO）和聚碳一氟化物（CFx）一起作為陰極 SVO可以使電子快速移動(dòng) 鋰和CFx特性近似于起搏器電池 電流集電器-收集電池內(nèi)化學(xué)反應(yīng)后電子 并傳送它們至電池終端和起搏裝置,起搏器的現(xiàn)代功能,能量管理 生理性起搏 診斷功能 治療功能,第二部分：生理性起搏,傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)： 生理性起搏器：AAIR、DDDR 半生理性起搏器：AAI、DDD、VVIR 非生理性起搏器：VVI 現(xiàn)代認(rèn)識(shí)： 能模擬竇房結(jié)、房室結(jié)及室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的生理功能 提供與靜息和活動(dòng)相適應(yīng)的心率 保持房?jī)?nèi)/房間、房室及室內(nèi)/室間的電、機(jī)械活動(dòng)性同步性,右室心尖部起搏導(dǎo)致的心衰發(fā)生率,心衰的風(fēng)險(xiǎn)隨著右心室心 尖部起搏比例的增加而增大 在高比例右心室心尖部起搏的情況下，心衰的風(fēng)險(xiǎn)和AV是否同步（起搏模式)無(wú)關(guān),循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的優(yōu)化心室起搏策略,保護(hù)同步性：能夠保持正常電激動(dòng)和機(jī)械收縮協(xié)調(diào)性的最佳起搏位點(diǎn)在心房 減少不必要的右室起搏比例 防止不同步：能夠維持心室收縮協(xié)調(diào)性的最佳起搏位點(diǎn)是 選擇生理性起搏部位 恢復(fù)同步性：針對(duì)已經(jīng)存在的異常電激動(dòng)和機(jī)械收縮不協(xié)調(diào)，最佳的起搏位點(diǎn)位于冠狀靜脈 CRT雙室同步治療,生理性起搏模式,鼓勵(lì)自身竇房結(jié)下傳 鼓勵(lì)自身房室結(jié)下傳 沒有自身房室結(jié)傳導(dǎo)的病人，設(shè)置最優(yōu)的AV DELAY,一、鼓勵(lì)自身竇房結(jié)下傳,滯后功能 帶自動(dòng)搜索功能的頻率滯后（SJM)、重復(fù)頻率滯后和掃描頻率滯后（Bio)、竇性優(yōu)先（MDT）、精確的心房起搏（VIT）,帶搜索的頻率滯后,200,150,PVI,AEI,200,200,150,200,200,5 分鐘,二、鼓勵(lì)自身房室結(jié)下傳,心室起搏管理(MVP) AAIsafeR search AV/ search AV+ 心室自身優(yōu)先功能（VIP） 休息頻率,1、MVP基于心房起搏的雙腔模式， 不同于AV搜索和滯后功能,傳導(dǎo)檢查失敗 增加檢查間期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DDIR,無(wú)傳導(dǎo),AV傳導(dǎo)檢查,AAI(R) ,DDD(R),One Cycle AAI(R),Initialize,通過傳導(dǎo)檢查,AT/AF Episode,心室備用起搏 在無(wú)心室感知事件的A-A 間期后安排起搏 在預(yù)計(jì)心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms發(fā)放 應(yīng)用程控的心室振幅和脈寬,MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),轉(zhuǎn)換為DDD(R)標(biāo)準(zhǔn): 最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無(wú)傳導(dǎo)的VS事件,MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),AV 傳導(dǎo)檢查 (1 beat) 在一轉(zhuǎn)變?yōu)镈DD(R )發(fā)生后，按設(shè)定每1, 2, 4, 8 min. . . 直至 16 hrs 臨時(shí)性應(yīng)用 AAI(R) 時(shí)間間期去監(jiān)測(cè)一個(gè)A-A間期中傳導(dǎo)的VS 通過傳導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)有無(wú)VS發(fā)生, 如果有VS出現(xiàn)，模式從 從DDD(R) 轉(zhuǎn)為 AAI(R),DDD(R) 轉(zhuǎn)換為AAI(R),MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),如果設(shè)定的傳導(dǎo)檢查，沒有發(fā)現(xiàn)傳導(dǎo)的VS 模式回到 DDD(R) 下一個(gè)設(shè)定的傳導(dǎo)檢查發(fā)生在2x 前個(gè)時(shí)間間期 (1, 2, 4 min. . . 16 hrs),AV 傳導(dǎo)檢查失敗,MVP運(yùn)作細(xì)節(jié),MVP 和 AT/AF 模式轉(zhuǎn)換,傳導(dǎo)檢查失敗 增加檢查間期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),DDIR,無(wú)傳導(dǎo),AV傳導(dǎo)檢查,AAI(R) ,DDD(R),One Cycle AAI(R),Initialize,通過傳導(dǎo)檢查,AT/AF Episode,存在自身房室傳導(dǎo)或一過性房室傳導(dǎo)阻滯,持續(xù)房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過速,2、AAIsafeR,與MVP工作原理相似 起搏器以AAI模式工作，同時(shí)起搏器感知心房、心室電活動(dòng) 發(fā)生AVB，起搏器自動(dòng)轉(zhuǎn)換為DDD工作模式 房室傳導(dǎo)恢復(fù)正常，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為AAI工作模式,2、自動(dòng)AV搜索功能 Search AV,2、Search AV+,搜索功能較Search AV更強(qiáng)，可更小化右心室起搏 Relia / Sensia / Versa / Adapta EnPulse系列起搏器中應(yīng)用的Search AV+算法 將AV間期從150ms延遲最多可至600ms，使心室起搏比例更大程度降低,4、心室自身優(yōu)先功能（VIP）,VIP ( ventricular intrinsic preference) 圣猶達(dá)Victory、Zephyr起搏器中的新功能 提供強(qiáng)大的收索功能，更加靈活地鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、減少不必要的右室起搏比例, 最大限度在安全的基礎(chǔ)上延長(zhǎng)AV間期，絕不漏搏！,VIP工作原理,由于搜索到R波，激活VIP,開始搜索,5、自動(dòng)休息頻率,工作原理: 起搏器自動(dòng)收集7天的數(shù)據(jù), 每30秒取一次樣, 以確定活動(dòng)變化閾值 患者休息或靜坐15-20分鐘時(shí),自動(dòng)將起搏頻率降低到休息頻率 活動(dòng)量 活動(dòng)變化閾值 恢復(fù)到基礎(chǔ)頻率或傳感器頻率 臨床益處: 自動(dòng)基于感應(yīng)到的病人活動(dòng)水平工作,更生理 患者可以不受時(shí)間和跨時(shí)區(qū)旅行的限制,三、AV優(yōu)化(房室阻滯者）,適合所有DDD和CRT病人 優(yōu)化的AV間期 使心室充分充盈 CRT病人還應(yīng)VV間期優(yōu)化,心室 舒張,心房 收縮,心室收縮,心室 舒張,心房 收縮,心房收縮,心室收縮,心房收縮,心室收縮,心室收縮,心室 舒張,心室 舒張,心房 收縮,心房 收縮,充盈時(shí)間最大化 優(yōu)化收縮性能,收縮前期最小化,不恰當(dāng)AV的結(jié)果和優(yōu)化AV間期的作用,T,T,AV過長(zhǎng)的結(jié)果： 心室充盈不足 收縮期前二尖瓣反流（舒張期反流） 二尖瓣返流增加左心房和肺循環(huán)的壓力，導(dǎo)致左心房擴(kuò)張，使易患房顫 AV過短的結(jié)果 心房還在收縮時(shí)心室就開始收縮，減少心室充盈壓；使左房壓增加，引起起搏綜合癥,不恰當(dāng)AV的結(jié)果,腔內(nèi)心電圖根據(jù)P波寬度來(lái)評(píng)估房間傳導(dǎo)時(shí)間 QuickOpt根據(jù)測(cè)試值來(lái)計(jì)算AV/PV間期 目的:左房收縮后二尖瓣關(guān)閉,使前負(fù)荷最大化 SAV= As(感知到的P波)+30或60 ms 目的:讓心室有足夠時(shí)間充盈,SAVopt = AS + D D = 30 or 60 ms,QuickOpt自動(dòng)間期優(yōu)化原理,PV = P波寬度 + AV = PV + 50ms,QuickOpt PV/AV 間期,A IEGM,時(shí)間,P,A IEGM,時(shí)間,AS,AP,檢測(cè)窗口,AE,PE,起搏,心房感知測(cè)試,心室感知測(cè)試: 自身除極項(xiàng) (D),RV IEGM,RV QRS,LV IEGM,時(shí)間,LV QRS,T,峰值檢測(cè)窗口,D, = RLV RRV,心室感知測(cè)試,時(shí)間,RV起搏,時(shí)間,LV IEGM,時(shí)間,QRS,T,起搏RV,感知LV,峰值檢測(cè)窗口,起搏釘,IVCD,e = IVCD_LR - IVCD_RL,RV起搏與LV起搏測(cè)試：修正值 (e),VV = 0.5 (D + e ),心室起搏測(cè)試,PV = P波寬度 + = 55ms + 60ms = 115ms 120ms (P100ms時(shí)， = 60ms) AV = PV + 50ms = 120ms + 50ms = 170ms VV = 0.5 ( D + e ) = 0.5 x 20ms + (56ms 19ms) = 19ms 20ms,QuickOpt間期優(yōu)化,QuickOpt間期優(yōu)化臨床益處,自動(dòng)優(yōu)化AV/PV間期,與超聲相關(guān)性高達(dá)97.5%,安全可靠 “一分鐘,一鍵式優(yōu)化”,顯著節(jié)約隨訪時(shí)間 為所有患者提供生理性的個(gè)體化治療! 結(jié)合Zephyr起搏器中的VIP功能: 有自身傳導(dǎo)的患者:VIP減少不必要的右室起搏 需要心室起搏的患者:QuickOpt提供最優(yōu)的起搏間期,起搏器的現(xiàn)代功能,能量管理 生理性起搏 診斷功能 治療功能,第三部分：現(xiàn)代診斷功能,肺阻抗檢測(cè) 無(wú)線遙測(cè) 家庭監(jiān)護(hù),OptiVol 液體潴留監(jiān)測(cè),心力衰竭惡化,液體潴留,阻抗下降(W),Days,Impedance (ohms),Cumulative Difference (ohm days),Days,OptiVol 液體潴留監(jiān)測(cè),經(jīng)胸阻抗監(jiān)測(cè)為患者液體潴留狀態(tài)提供客觀數(shù)據(jù) 在失代償?shù)男牧λソ呋颊咧?，OptiVol監(jiān)測(cè)與PCWP和液體的積聚/消退成負(fù)相關(guān)的經(jīng)胸阻抗變換經(jīng)胸阻抗的,病 例,Nov 23, 2006 植入InSync Sentry 由于囊袋水腫阻抗下降 在植入34天后確定經(jīng)胸阻抗參考線 Jan 11, 2007 OptiVol超過閾值，觸發(fā)報(bào)警 患者由于在外地，通過電話聯(lián)系醫(yī)生 醫(yī)生建議患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射利尿劑 Jan14-15, 2007 在1月14-15的兩天里，患者連續(xù)兩天在 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院注射速尿（20mg），阻抗迅速增加 Jan17, 2007 隨訪 患者自述1月4日停服利尿劑，經(jīng)胸阻抗迅速下降 在1月14-15日注射2次速尿后，1月16日液體指數(shù)恢復(fù)到0,新的和獨(dú)特的特性,無(wú)線連接,Conexus 無(wú)線遙測(cè) 簡(jiǎn)化的Leadless ECG 無(wú)線 CareAlerts,智能化治療,ATP During Charging 新竇速規(guī)則的PR Logic 左室 Capture Management MVP AT/AF預(yù)防治療方案,全天候全方位監(jiān)測(cè),OptiVol 液體潴留監(jiān)測(cè) Cardiac Compass Trends,家庭監(jiān)護(hù)（home monintor),隨訪任務(wù)日益繁重,國(guó)內(nèi)已植入10萬(wàn)臺(tái)，每年新植入約33,000臺(tái) 如果按每年隨訪2次計(jì)算，每年新增 66,000人次的隨訪量 逐年增多的植入病人，需要有效的隨訪管理和管理工具,傳統(tǒng)隨訪模式漸顯不足,需要定期到醫(yī)院隨訪（ 23次/年） 不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題（兩次隨訪間歇） 可能錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī) 對(duì)于早期無(wú)癥狀的問題患者，尤其存在安全隱患 隨訪依從性較差 遠(yuǎn)離隨訪中心、交通不便利 隨訪成本過高（交通成本、食宿成本、家人陪同等） 資源浪費(fèi) 研究顯示，67%隨訪正常，隨訪占用病人和醫(yī)生時(shí)間,現(xiàn)有遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng),國(guó)內(nèi)率先 上市,Home Monitoring: 數(shù)據(jù)傳輸觸發(fā)機(jī)制,2、特定事件觸發(fā),1、定時(shí)傳輸,先進(jìn)性能，源自創(chuàng)新,Pioneers in the field of telecardiology BIOTRONIK Home Monitoring,數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸,BIOTRONIK信息處理中心,網(wǎng)絡(luò)瀏覽監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),植入帶有Home Monitoring功能的植入裝置,患者用移動(dòng)發(fā)射器: Cardio Messenger,99的事件記錄在5分鐘之內(nèi)傳輸完成，隨時(shí)，安全，高效,Remote Monitoring Old vs. new,遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)時(shí)代的來(lái)臨,起搏器的現(xiàn)代功能,能量管理 生理性起搏 診斷功能 治療功能,第四部分：起搏器的治療功能,預(yù)防和終止起搏介導(dǎo)性心動(dòng)過速 預(yù)防血管迷走神經(jīng)性暈厥 治療肥厚梗阻性心肌病 減少和終止房顫、房撲，穩(wěn)定心室率 治療心衰,1、起搏器介導(dǎo)的心動(dòng)過速,#10,Avg VP,Or A-sense Delay,200,200,自動(dòng)檢測(cè)和治療PMT的功能,A Pace Internal,2、預(yù)防血管迷走神經(jīng)性暈厥 頻率驟降反應(yīng)（Rate Drop Response, RDR）,下限頻率識(shí)別 驟降識(shí)別 同時(shí)發(fā)生和/或兩者之一,RDR功能的程控,3、預(yù)防房顫起搏,持續(xù)動(dòng)態(tài)的超速心房起搏（DAO） 心房?jī)?yōu)先（APP) 模式轉(zhuǎn)換后超速起搏（PMOP） 房早后反應(yīng)(PPR） 房早抑制 運(yùn)動(dòng)后反應(yīng) 心房突發(fā)起搏,AF Suppression,P,P,超速起搏頻率,起搏頻率,起搏頻率,P,P,超速起搏頻率,頻率恢復(fù),AT/AF預(yù)防,心房節(jié)律控制治療,房早后反應(yīng)（Post-PAC Response） 目標(biāo)： 通過控制一次房早后最初兩次心跳，消除房早后長(zhǎng)間隙進(jìn)而阻止房性心動(dòng)過速事件的發(fā)生。 方法： 提供房早聯(lián)律間期（指上一次心房感知與房早之間的間期