高血壓腦出血護理查房.ppt

腦出血,一.概述,腦出血是指腦實質內血管破裂出血。其主要因素是高血壓和動脈硬化，還可由先天性腦動脈瘤、腦血管畸形、腦瘤、血液病、感染、藥物及中毒等所致。80%以上的腦出血病人有高血壓病史。腦出血發(fā)病多較突然，在活動中、情緒激動、體力過度或飲酒后突然發(fā)病病情進展迅速，嚴重時在數(shù)分鐘或數(shù)小時內惡化，病人出現(xiàn)意識障礙，偏癱，嘔吐和大小便失禁等，并可有頭痛和血壓升高 .,發(fā)病機制,以高血壓腦出血為例： 高血壓既是動脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動脈粥樣硬化的過程。硬化的血管壁變脆弱,易于破裂另一方面，高血壓病的長期慢性血壓增高，可導致腦動脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化,如形成微小動脈瘤、小動脈的脂肪玻璃樣變、小動脈壁形成夾層動脈瘤等，可在血壓驟然升高時破裂出血，一旦在情緒激動、體力過度等誘因下，出現(xiàn)血壓急劇升高超過其血管壁所能承受的壓力時，血管就會破裂出血，形成腦內大小不同的出血灶。,分類,1）根據(jù)出血部門： 大腦基底節(jié)：占70%，累及內囊而泛起偏癱、雙眼向患側注視和說話不清或失語等癥狀，重者泛起意識障礙，生命體征改變。 腦葉皮層下白質出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)。泛起頭痛、惡心、嘔吐、神志混亂、煩躁不安、全身抽搐等癥狀。 腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血 腦橋出血：病人有深昏迷，四肢癱瘓，眼球固定，瞳孔針尖大小，高熱等癥。 小腦出血：一側枕部劇痛、嘔吐、眩暈、昏迷、壓迫腦干有去大腦強直發(fā)生發(fā)火、生命體征不平穩(wěn)、泛起腦疝。,常見部位,高血壓腦出血的部位以殼核區(qū)最常見。殼核出血，又根據(jù)其出血后血腫的發(fā)展方向可分為外側型即外囊出血和內側型即內囊出血兩類。 內囊出血者，由于血腫向后上發(fā)展，可穿破腦室側壁，破入腦室。如血腫量大，向內影響丘腦，可出現(xiàn)昏迷。 外囊出血，由于其對內囊的傳導纖維影響小，臨床上可以不出現(xiàn)偏癱癥狀 表現(xiàn)最典型，約為高血壓腦出血的一半以上。其出血是由于豆紋動脈尤其是外側枝破裂造成。,豆紋動脈,基底節(jié)、內囊區(qū)與“基底節(jié)區(qū)”的區(qū)別于聯(lián)系是什么？,一般來講，基底節(jié)區(qū)，仿佛影像學名詞。包括，基底節(jié)及內囊，為一不太明確的區(qū)域。 內囊，概念很明確，包括內囊前肢、內囊膝部及內囊后肢。 基底節(jié)，或基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來的神經(jīng)核團，是大腦的中心灰質核團，包括尾狀核、豆狀核、杏仁核和屏狀核。,內囊前腳,內囊膝,內囊后腳,尾狀核頭,豆狀核,屏狀核,尾狀核尾,輔助檢查,1.頭顱CT 平掃為首選檢查，可以迅速明確腦內出血的部位、范圍和血腫量，以及血腫是否破入腦室，是否伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血等，也可鑒別腦水腫和腦梗死。 2.可根據(jù)血腫部位和增強后的CT 表現(xiàn)來鑒別其他病因，如血管畸形、動脈瘤、腫瘤等。 3. MRI 當懷疑引起腦出血的病因是高血壓以外的因素時，進行MRI 檢查是有價值的，但MRI 檢查費時較長，病情較重的急性病例在檢查時，必須對病人的生命體征和通氣道進行監(jiān)護，以防意外。,手術前CT，右側基底節(jié)出血及內囊少量出血,手術后復查CT，血腫大部分清除，圖中可見穿刺針,手術后1周CT，基底節(jié)血腫完全消失,左圖 手術后1天，穿刺針自固定于顱骨，穿刺引流管內可見暗紅色液體引出 右圖手術后3天，拔除穿刺針，可見頭皮點針孔,臨床表現(xiàn),突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐 多伴有不同程度的意識障礙； 出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語 大小便失禁 出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強直等癥狀 發(fā)病時血壓明顯高于平時血壓 上述癥狀體征可在數(shù)小時內發(fā)展至高峰,臨床表現(xiàn)的分期,1 前驅期 一般病前無預感，少數(shù)患者在出血前數(shù)小時或數(shù)天可有頭痛、頭暈、短暫意識模糊、嗜睡、精神癥狀、一過性肢體運動不便、感覺異常或說話不清等腦部癥狀，也可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血或鼻出血等其它癥狀。這些癥狀主要與高血壓有關，并非腦出血特有的前驅癥狀。,2 發(fā)病期,大多數(shù)病人起病急驟，常在數(shù)分鐘或數(shù)小時內病情發(fā)展到高峰，也可在數(shù)分鐘內即陷入昏迷，僅少部分病人發(fā)展比較緩慢，經(jīng)數(shù)天才發(fā)展至高峰，類似缺血性腦梗塞。其病程中一般有下述不同表現(xiàn)：頭痛：常為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛，先位于患側顳部，隨后遍及全頭或后枕部，乃血液刺激顱內疼痛敏感結構及顱內壓升高所致。注意，失語病人僅能以手撫摸頭部表示頭痛；少量幕上腦出血和部分高齡患者僅有輕度頭痛或不出現(xiàn)頭痛。,2 發(fā)病期,頭暈：可伴發(fā)于頭痛，亦可為主要表現(xiàn)，多在后顱凹幕下出血時發(fā)生。惡心嘔吐：是早期癥狀之一，頭痛劇烈時表現(xiàn)更明顯，但在幕下血腫時，頭痛不劇烈，嘔吐仍可非常頻繁；如嘔吐咖啡色物，則提示丘腦下部受損。嘔吐多因顱內壓增高或腦干受損所致。意識障礙：輕者意識混濁、嗜睡，重者昏迷、去腦強直、高熱，極少量出血可無明顯意識障礙。也有病例在出血幾天后出現(xiàn)意識障礙，這可能與腦水腫及再出血有關。血壓增高：絕大多數(shù)病例的血壓在170250 /100150 mmHg之間,這是由于原有高血壓或由于顱內壓增高、腦干缺血而導致血壓代償性增高。,2 發(fā)病期,瞳孔改變：一般大腦半球出血量不大時，瞳孔大小正常，光反應良好，有時病側瞳孔較對側小。如出現(xiàn)腦疝，動眼神經(jīng)受壓，出現(xiàn)同側瞳孔散大，光反應遲鈍或消失，邊緣不齊，如病情繼續(xù)加重，對側瞳孔也散大。如腦干橋腦出血或腦室出血進入蛛網(wǎng)膜下腔，瞳孔常呈針尖樣縮小。其它：眼底檢查可見動脈硬化、視網(wǎng)膜出血及視乳頭水腫；出血進入蛛網(wǎng)膜下腔而出現(xiàn)腦膜刺激征；血腫占位與破壞腦組織導致的偏癱、失語及眼位的改變等。,臨床表現(xiàn),總之，較典型的腦內出血首先表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐，經(jīng)過數(shù)分至數(shù)小時后，出現(xiàn)意識障礙及局灶神經(jīng)障礙體征，脈搏緩慢有力、面色潮紅、大汗淋漓、大小便失禁、血壓升高，甚至出現(xiàn)抽搐、昏迷程度加深、呈現(xiàn)鼾性呼吸，重者呈潮式呼吸，進而呼吸不規(guī)則或間停等，若出現(xiàn)腦疝則病情進一步惡化，出現(xiàn)嘔血、脈快、體溫高、血壓下降等危險癥狀。,治療,1.保守內科治療 適用于血腫較小或 存在手術禁忌癥的患者 2.手術治療 進行開顱清除血腫術或行血腫穿刺療法，目的在于消除血腫，解除腦組織受壓，有效地降低顱內壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復。,保守內科治療,（1）一般治療： 安靜臥床，床頭抬高，保持呼吸道通暢，定時翻身，拍背，防止肺炎、褥瘡。對煩躁不安者或癲癇者，應用鎮(zhèn)靜、止痙和止痛藥。頭部降溫，用冰帽或冰水以降低腦部溫度，降低顱內新陳代謝，有利于減輕腦水腫及顱內高壓。 （2）調整血壓 （3）降低顱內壓 脫水劑 利尿劑 （4）注意熱量補充和水、電解質及酸鹼平衡。 （5）冬眠低溫療法 （6）巴比妥治療 （7）激素治療 （8）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應用 （9）防治并發(fā)癥,手術治療,高血壓腦出血手術治療的適應證為: （1）出血部位：淺部出血要優(yōu)先考慮手術，如皮層下、殼核及小腦出血。急性腦干出血手術很少成功。 （2）出血量：腦葉出血30ml;基底節(jié)出血30ml;丘腦出血10ml;小腦出血10ml;腦室腦出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者;顱內出血量雖未達到手術指征的容量，但出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙者。 （3）病情的演變：出血后病情進展迅猛，短時間內即陷入深昏迷，多不考慮手術。 （4）意識障礙：神志清醒多不需要手術，發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深，以及來院時意識中度障礙者，應積極進行手術。 （5）其他：年齡多不作為考慮手術的因素。,手術治療禁忌證為:,（1）腦干功能衰竭; （2）凝血機制障礙、有嚴重出血傾向者; （3）發(fā)病后血壓過高，26.6/16kPa（200/120mmHg），眼底出血，病前患有心、肺、腎等重要器官嚴重疾患的。,手術時機,早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的 目前有以下三種意見： 一、是超早期手術，主張在出血6小時以內進行。 二、是早期手術，在出血15天內進行。 三、是根據(jù)病情、出血部位以及輔助檢查，全面考慮，靈活決定。 目前，多主張超早期手術，其優(yōu)點是早期清除血腫，能夠減輕血腫周圍腦組織繼發(fā)性損害。同時，還能及早止血，防止血腫繼續(xù)擴大，這樣既能挽救生命，也能夠使神經(jīng)功能得到較好的恢復，減少后遺癥狀。,手術方法,一、開顱手術治療高血壓性腦出血 1. 皮骨瓣成形開顱血腫清除術 2. 微小骨窗或“鎖孔”手術 二微侵襲手術治療高血壓性腦出血 1. 立體定向腦內血腫引流術 2. 神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術治療 3. 神經(jīng)內窺鏡治療顱內血腫 4. 腦室穿刺外引流,1開顱血腫清除術,開顱清除血腫可以早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用，減輕血腫周圍水腫和缺血，防止血腫擴大，同時還可以有效地降低顱內壓。血塊清除后結合藥物治療能減輕血腫周圍的炎癥反應，推遲腦細胞死亡。此外，早期血腫清除還可以結合重組活性因子的止血治療，以防止再出血。但是，開顱手術具有侵襲性，患者需面臨手術創(chuàng)傷及麻醉的風險。,2 微侵襲手術治療方式,立體定向腦內血腫引流術： 可取得較為理想的療效，施行立體定向血腫穿刺抽吸加引流術，術中抽吸血腫約75 % ，術后經(jīng)引流管注人l 萬-3 萬U 尿激酶以溶解血塊。當患者血腫量在15-40ml，病情分級中型以下伴神經(jīng)功能障礙患者療效最佳。此外，手術時機選擇，應考慮到再出而的可能性，盡可能地選擇在病情穩(wěn)定、血壓平穩(wěn)的亞急性期。立體定向下的血腫引流術具有損傷小、手術時間短、恢復較快的優(yōu)點，適合于位置較深和體積較小的血腫，但該方法減壓效果差，有誘發(fā)局部再次出血的可能,2 微侵襲手術治療方式,神經(jīng)導航輔助微創(chuàng)手術： 神經(jīng)導航技術不需要安置頭架，減少手術時間，避免患者在安裝立體定向頭架后，定位掃描時頭部屈曲而引起的呼吸困難、血壓升高等危險因素。此外，神經(jīng)導航技術將不可視靶點變?yōu)榭梢暟悬c，操作簡便，血腫定位準確，可以最大限度地減輕醫(yī)源性損傷。因此，可以明顯改善患者的預后。,2 微侵襲手術治療方式,神經(jīng)內窺鏡治療顱內血腫： 在CT定位或立體定向導引下，經(jīng)顱骨鉆孔或小骨窗（鎖孔手術）置人神經(jīng)內窺鏡至血腫內，直視下反復抽吸、清除大部分血腫。優(yōu)點是手術創(chuàng)傷小，能在直視下快速徹底清除血腫，同時還可以止血,避免盲目過度抽吸造成的腦組織損傷,從而使神經(jīng)功能恢復得更好、更快。,2 微侵襲手術治療方式,腦室穿刺外引流： 主要針對腦室內出血,當中線結構(如丘腦、橋腦或小腦蚓部)出血影響腦脊液循環(huán),出現(xiàn)腦積水時,外引流可以用來緩解顱內壓,作為對出血的姑息療法。外引流的穿刺部位多選在側腦室的一側或雙側額角或枕角。,恢復期的治療,主要目的: 為促進癱瘓肢體和語言障礙的功能恢復，改善腦功能，減少后遺癥以及預防復發(fā)。 1防止血壓過高和情緒激動，避免再次出血。生活要規(guī)律，飲食要適度，大便不宜干結。 2功能鍛煉：輕度腦出血或重癥者病情好轉后，應及時進行癱瘓肢體的被動活動和按摩，每日23次，每次15分鐘左右，活動量應由小到大，由臥床活動，逐步坐起、站立及扶持行走。對語言障礙，要練習發(fā)音及講話。當肌力恢復到一定程度時，可進行生活功能及職業(yè)功能的練習，以逐步恢復生活能力及勞動能力。 3藥物治療：可選用促進神經(jīng)代謝藥物，如腦復康、胞二磷膽堿、腦活素、r-氨酪酸、輔酶Q10、維生素B類、維生素E及擴張血管藥物等，也可選用活血化瘀、益氣通絡，滋補肝腎、化痰開竅等中藥方劑。 4理療、體療及針灸等。,急性期病情觀察及護理,一 常規(guī)監(jiān)測與護理 1 入住病區(qū)重癥監(jiān)護室 連接多功能監(jiān)護儀、連續(xù)監(jiān)測心電、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度(SpO2) 等生命體征的變化,每0. 52 h測量、記錄1次,每4 小時測量體溫,觀察體溫變化規(guī)律。 2 觀察排泄物顏色、性質、量 記錄24 h出入量小便失禁者留置尿管,每日會陰護理2次,定時翻身、拍背,按摩肢體。 3 絕對臥床休息 盡量減少搬動,將床頭抬高 1530以利靜脈回流,減輕腦水腫,保持呼吸道通暢,意識障礙者頭偏向一側,及時清理呼吸道分泌物, 給予氧氣吸入2 L/min。 4 飲食護理 低脂、低鹽、易消化、營養(yǎng)豐富的流質半流,昏迷病人早期置入,急性期病情觀察及護理,二 腦功能觀察與護理 意識狀態(tài)和瞳孔的變化是判斷腦出血病情預后的重要指標,急性期應嚴密觀察,每0. 52小時觀察評估1次GCS評分值的下降和兩側瞳孔大小不等、光反射靈敏情況,如昏迷病人、昏迷程度逐漸加重或轉清醒過程中昏迷突然加重應警惕再出血的可能。腦出血破入腦室患者由嗜睡逐漸轉入昏迷、雙側瞳孔不等大、光反射遲鈍,立即報告醫(yī)生判斷為腦疝形成，及時應用脫水劑, 控制病情發(fā)展。,急性期病情觀察及護理,三 心肺功能觀察及護理 1 急性期24 h動態(tài)心電監(jiān)護 觀察心率、心律及ECG的圖像的變化,是監(jiān)測心功能重要手段,對心功能不好的患者，在護理中掌握每日輸液量,控制輸液速度,防止心臟負荷過重,對甘露醇用量每次不超過125 m,l速度不超過 120滴/min,避免興奮、激動等外界因素刺激,軟化大便,排便通暢,防止心衰的發(fā)生。 2 密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律及深淺度 護士定時聽診雙肺呼吸音,當聞及痰鳴音時,及時給予排痰護理。連續(xù)監(jiān)測SpO2的變化有實際的意義, SpO290%時機器報警,護士立即尋找原因,排除呼吸道分泌物阻塞后一般可以恢復正常,定期監(jiān)測血氣分析。SpO270%,動脈血氧分壓 75 mmol/L出現(xiàn)呼吸急促,兩肺聞及干濕口羅音,痰液粘稠,報告醫(yī)生實施氣管切開,保持呼吸道通暢,糾正低氧血癥。,腦出血后意識狀況的分級,分級 意識狀態(tài) 主要體征,急性期病情觀察及護理,四 急性腎功能衰竭的觀察及護理 臨床資料表明:腦出血比腦梗死更易發(fā)生腎功能衰竭,脫水劑甘露醇藥物如果應用不當,也可引起腎中毒。用藥期間,護士要加強腎功能監(jiān)測,每日記錄尿量顏色,尿常規(guī),并記錄24 h出入量,如出現(xiàn)少尿、無尿、血尿應及時停用,定期監(jiān)測肌酐、尿素氮是反映腎功能的各項指標。,急性期病情觀察及護理,五 應激性潰瘍的觀察及護理 腦出血部位靠近丘腦或腦干區(qū)域者,或年齡超過55歲,既往有過慢性胃炎病史均是發(fā)生應激性潰瘍高?；颊?重點觀察患者腹脹、腹痛、呃逆及嘔吐咖啡樣胃內容物,觀察大便顏色、性狀,昏迷病人早期置入胃管,監(jiān)測胃液性狀,有條件最好每日監(jiān)測胃液pH值,當pH值在2以下時則為將發(fā)生應激性潰瘍的先兆,對嘔吐咖啡樣胃內容物或黑便時要記錄量、色、性狀及出血時間, 定期作隱血試驗,同時要觀察生命體征變化。加強飲食護理對預防應激性潰瘍至關重要,早期腸內營養(yǎng)米湯面糊、牛奶有利于中和胃酸,忌刺激性食物、藥物,以保護胃黏膜,可以預防應激性潰瘍的發(fā)生。,六.急癥手術者配合醫(yī)生做好術前準備,急癥手術者遵醫(yī)囑靜滴甘露醇，測生命體征; 做藥物過敏皮試、留取血標本如血常規(guī)及血型、凝血常規(guī)、輸血前三抗體等剃頭、導尿、急查心電圖等。,術后治療原則,1.降低顱內壓：脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有：甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等. 2.控制血壓：主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90mmHg）是十分重要的。 3.并發(fā)癥的治療：肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,術后護理,1、絕對臥床，使頭部抬高15松解衣服，注意保暖。 2、保持呼吸道通暢，加強吸氧預防肺炎并發(fā)癥，做霧化吸入 3、注意床鋪平整，皮膚清潔，防止發(fā)生褥瘡。 4、體溫38.5者給予降溫處理。 5、尿潴留病人可留置導尿管，禁止加壓排尿。 6、大便干燥給予瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。 7、嚴密觀察生命體征的改變，每半小時測一次，有異常及時報告醫(yī)生。,術后護理,8、有血腫腔引流的病人應觀察引流量顏色，性質，量。 9、觀察肢體活動情況。 10、不能進食者術后3-5天開如鼻飼，嚴密觀察有無消化道出血，特別用激素患者，應注意 有無腹脹、血下降、腸鳴音亢進。消化道出血者可鼻飼止血藥。 11、保證各種藥物按時輸入。 12、特別注意血壓情況，血壓超過21/13kPa(160/100mmHg)應給予降壓處理，血壓下降應注意補充液體入量，注意有無心臟合并癥及消化道出血等。,術后護理,13、輸液速度不宜過快以免增加心臟負擔，影響顱內壓，每天入量不宜超過2000ml，注意水電平