腹部損傷Abdominalinjury.ppt

,腹部損傷 Abdominal injury,腹部損傷的分類：,一. 根據(jù)腹壁損傷分： 1. 開放性損傷： （1）穿透傷：有腹膜破損者 有腹膜刺激征； 有腹內(nèi)組織、內(nèi)臟自腹壁創(chuàng)口突出 （2）非穿透傷：無腹膜破損者,2. 閉合性損傷： （1）局限在腹壁 （2）伴有臟器的損傷,腹部損傷的分類：,二.根據(jù)損傷的腹內(nèi)器官性質(zhì)分類 實質(zhì)性臟器損傷：脾、腎、肝、胰 空腔臟器損傷：小腸、胃、結腸、膀胱 肝、脾及腎的組織結構脆弱、血供豐富、位置比較固定，在受到暴力打擊之后，比其他內(nèi)臟更容易破裂 臟器原來已有病理改變者更容易破裂 腸道的固定部分(上段空腸、末段回腸、粘連的腸管等)比活動部分更易受損； 充盈的空腔臟器(飽餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。,臨床表現(xiàn):,單純性腹壁損傷、挫傷無明顯的癥狀體 征，因損傷器官性質(zhì)不同而異，分成二類: 腹腔實質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂,臨床表現(xiàn):,1. 腹腔實質(zhì)性臟器（肝、脾、腸系膜）破裂 （1）腹痛：持續(xù)性隱痛 肝破裂伴較大肝內(nèi)膽管斷裂時，因有膽汁污染而出現(xiàn)腹痛和腹膜刺激征。 胰管斷裂溢液，（胰液）入腹腔對腹腔產(chǎn)生出血、腹膜刺激征。泌尿系臟器損傷時可出現(xiàn)血尿。 （2）內(nèi)出血： 面色蒼白，脈率加快，脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，休克。 (3)腹部包塊：肝脾包膜下破裂或系膜、網(wǎng)膜內(nèi)出血,臨床表現(xiàn):,2. 空腸臟器（腸、胃、膽囊、膀胱）破裂 （1）主要是腹膜炎癥狀：腹膜刺激征 （2）胃腸道癥狀（惡性、嘔吐、便血、嘔 血） 及稍后出現(xiàn)的全身感染癥狀 （3）氣腹征：游離氣體，肝濁音界縮小或消失 、腸麻痹 腹膜后十二指腸破裂的病人有時可出現(xiàn)睪丸疼痛、陰囊血腫的癥狀和體征。,臨床表現(xiàn):,3.實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂 出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。多發(fā)性損傷的臨床表現(xiàn)則更為復雜,輔助檢查,(1)實驗室檢查： 實質(zhì)性臟器破裂而出血時：紅細胞、血紅蛋白、血細胞比容等數(shù)值明顯下降，白細胞計數(shù)可略有增高。 空腔臟器破裂時：白細胞計數(shù)明顯上升。 胰腺損傷、胃或十二指腸損傷時：血、尿淀粉酶值多有升高。 泌尿器官的損傷：尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)血尿。,輔助檢查,(2)B型超聲檢查： 肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器損傷：確診率達90左右。 空腔臟器破裂或穿孔：氣體對超聲的反射強烈，其在聲像圖上表現(xiàn)為亮區(qū),輔助檢查,(3)X線檢查： 隔下游離氣體示空腸臟器破裂 。 (4)CT檢查：對軟組織和實質(zhì)性器官的分辨力較高。,輔助檢查,(5)診斷性腹腔穿刺術： 抽到液體后，觀察血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液，以推斷是那種臟器的損傷。 胰腺或胃十二指腸損傷時，穿刺液中淀粉酶含量增高。 抽到不凝血，示實質(zhì)性器官破裂出血，因腹膜的脫纖維作用而使血不凝。 抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷，可改行腹腔灌洗術。,腋,診斷性腹腔灌洗術：,灌入5001000ml無菌生理鹽水，回收后在肉眼或顯微鏡下檢查，符合下列任一項為陽性： 灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容 物或內(nèi)臟膀胱破裂有尿液； 顯微鏡下紅細胞計數(shù)超過100000/mm3，或白細胞計數(shù)超過500/mm3； 淀粉酶超過100索氏單位； 灌洗液中發(fā)現(xiàn)細菌者。,診斷:,了解受傷過程取得體征有無多發(fā)性損傷 是否有內(nèi)臟損傷：診斷中最關鍵的問題 什么性質(zhì)的臟器受到損傷 是否為多發(fā)性損傷。,一. 有無內(nèi)臟損傷：,大多數(shù)癥狀典型而診斷清楚 診斷困難的原因： 內(nèi)臟破損較小，腹內(nèi)臟器損傷的體征尚未明顯表現(xiàn)出來 單純腹壁損傷伴有嚴重軟組織挫傷者，其腹部體征往往非常明顯而易誤診有內(nèi)臟損傷 同時有腹部以外臟器的損傷：如顱腦損傷、胸部損傷、骨盆損傷或四肢骨折等，由于合并損傷的傷倩較嚴重而掩蓋了腹部內(nèi)臟損傷的表現(xiàn) 少數(shù)復合傷（胸、腦、胃）易忽視腹部情況,1. 詳細了解受傷史： 受傷時間、地點、致傷條件、傷情、受傷至就診間的傷情變化和就診前的急診處理。受傷者不能答時，應詢問陪同者。 2. 全身情況觀察：P、R、T、BP，注意休克情況。 3. 全面有重點的體格檢查： 腹部壓痛、有肌緊張、反跳痛的程度和范圍；肝濁音界改變和移動性濁音；腸蠕動；直腸指檢。 4. 進行必要的化驗： 實質(zhì)性臟器破裂出血RBC、Ht、Hb； 空腔臟器破裂WBC ；泌尿道損傷血尿 ；胰腺損傷血、尿淀粉酶,有下列情況之一者考慮為腹內(nèi)臟器損傷：,腹部疼痛較重，且呈持續(xù)性，并有進行性加重的趨勢，同時伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀者； 早期出現(xiàn)明顯的失血性休克表現(xiàn)者； 有明顯的腹膜刺激征(腹部壓痛、肌緊張和反跳痛)者； 腹腔積有氣體，肝濁音界縮小或消失者； 腹部明顯脹氣，腸蠕動減弱或消失者； 腹部出現(xiàn)移動性濁音者； 有便血、嘔血或尿血者；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前壁有壓痛或波動感，或指套染血者。,二. 什么臟器受到損傷？,實質(zhì)性臟器破裂：內(nèi)出血 空腔臟器破裂：腹膜炎 實質(zhì)性臟器和空腔臟器兩類器官同時破裂： 出血和腹膜炎兩種臨床表現(xiàn)可以同時出現(xiàn)。 明確是哪一類臟器破裂,有惡性、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷，再結合暴力打擊部位、腹膜刺激征最明顯的部位和程度，傷在胃、上段小腸、下段小腸或結腸。 有排尿困難、血尿、外陰或會陰部牽涉痛者，提示泌尿系臟器損傷。 有膈面腹膜刺激表現(xiàn)（同側肩部牽涉痛者），提示上腹臟器損傷，以肝、脾破裂為多見。 有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。 有骨盆骨折者,提示有直腸膀胱尿道損傷的可能,明確是哪一類臟器破裂,非手術治療,適應證： 診斷已明確，為輕度的單純實質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或僅輕度變化。 通過上述各項檢查，一時不能確定有無內(nèi)臟損傷者。 對于這些病例，在進行非手術治療的同時，應進行嚴密的病情觀察。,嚴密地觀察：,每1530分鐘測定一次呼吸、脈率和血壓； 腹部體征檢查，每半小時進行一次，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變； 每3060分鐘檢查一次血常規(guī)，了解紅細胞數(shù)、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數(shù)的變化； 每3060分鐘作一次B超掃查； 必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術，或進行CT、血管造影等檢查。,觀察時做到：, 禁食：以防萬一有胃腸穿孔而加重腹 腔污染。 禁動：不隨意搬動病人，以免加重病情 禁用止痛劑：以免掩蓋傷情。,非手術治療措施,輸血補液，防治休克： 應用廣譜抗生素： 預防或治療可能存在的腹內(nèi)感染； 禁食胃腸減壓： 疑有空腔臟器破裂或有明顯腹脹時 營養(yǎng)支持：,手術治療,適應征： 已確定腹腔內(nèi)臟器破裂者 在觀察期間出現(xiàn)以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術,（1）腹痛和腹膜刺激征有進行性加重或范圍擴大者； （2）腸蠕動音逐漸減少、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者； （3）全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率 加快或體溫及白細胞計數(shù)上升者； （4）膈下有游離氣體； （5）紅細胞計數(shù)進行性下降； （6）血壓由穩(wěn)定轉為不穩(wěn)定甚至下降者； （7）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血、膽汁或胃腸內(nèi)容 物者； （8）胃腸出血不易控制者 ；,剖腹探查指征：,救治順序和原則： 首先處理對生命威脅最大的損傷（呼吸困難、開放性氣胸、明顯的大出血）實質(zhì)臟器損傷空腔臟器損傷； 對實質(zhì)臟器損傷、失血性休克應在抗休克的同時進行手術； 在感染、空腔臟器的損傷應最好在休克糾正以后再進行手術。,手術原則,（1） 選擇合適的麻醉； （2） 選擇就近、易探查、易延長的切口； （3） 進腹后先注意有無氣體溢出，以判斷有無胃腸道破裂； （4） 全面而有步驟的探查：先肝脾實質(zhì)性臟器胃十二指腸一部空腸回腸結腸直腸及系膜盆腔器官 切開胃結腸韌帶探查胃后壁和胰腺切開后腹膜探查十二指腸二三段。 （5） 先處理出血損傷、后處理穿破性損傷；對穿破性損傷、先處理污染重、后處理污染輕的損傷。 （6） 清理腹腔、酌情放置引流。,脾破裂 splenic rupture,一. 病理,1. 脾臟是腹部內(nèi)臟最易受損的器官，其發(fā)病率占 各種腹部損傷的4050。 有慢性病理改變的脾臟更易破裂。 2. 分型： 中央型破裂破在脾實質(zhì)深部 被膜下破裂破在脾實質(zhì)周邊部 真性破裂破損累及被膜 延遲性破裂有些假性破裂，特別是被膜下破裂在某些微弱外力的影響下，可以突然轉為真性破 裂，常發(fā)生在外傷后12周。,二. 診斷,1. 腹部特別是左上腹和左下胸壁外傷史； 2. 內(nèi)出血征象：面色蒼白、脈搏加快、 休克； 3. 腹膜刺激征； 4. 移動性濁音（）、腹穿有血。 5. Hb、Ht、RBC持續(xù)下降。,三. 治療,一經(jīng)診斷，即刻手術。 1、脾切除術：出血多，可以先控制出血后 再進行脾切除術； 2、脾部分切除術：考慮脾免疫因素； 3、脾修補術：也可采用經(jīng)腹腔鏡電灼止血 或縫合裂口 4、脾切除自體脾移植術。,肝破裂 rupture of liver，hepatorrhexis,一. 病理,肝破裂在各種腹部損傷中約占1520。 肝硬化等慢性病變時發(fā)病率較高。 右肝破裂較左肝為多。 肝外傷的病理分類： 肝破裂（真性破裂）：肝包膜和實質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整： 中央型裂傷：易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫 深部實質(zhì)裂傷：可伴有或無包膜裂傷 肝被膜下破裂：也有轉為真性破裂的可能,二. 診斷,1. 同脾破裂，但受傷部位在右側； 2. 肝破裂有膽汁進入腹腔、腹痛和腹膜刺 激征較脾破裂時明顯； 3. 肝破裂、血液可經(jīng)膽管進入十二指腸出 現(xiàn)黑便或嘔血； 4. 繼發(fā)性肝膿腫：中央性破裂。,二手術治療,原則： 徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏、建立通暢的引流。,三.非手術治療,非手術治療的指征： 入院時患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問題和配合進行體格檢查。 血液動力學穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。 無腹膜炎體征。 B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(量度) 未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,小腸破裂 rupture of small intestine,一臨床表現(xiàn)及診斷,小腸占據(jù)著中、下腹的大部分空間，易受傷 1腹部外傷史： 2腹膜炎癥狀： 3氣腹征： 但無氣腹并不能否定小腸穿孔的診斷。當小裂口不大，或穿破后被食物渣、纖維素甚突出粘膜所堵塞者，可能無彌漫性腹膜的癥狀。,二處理,應即刻手術。 1單純修補術：破口小時。 2小腸切除吻合術： 裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴重者； 小腸管有多處破裂者； 腸管大部分或完全斷裂者； 腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。,結腸破裂 rupture of colon,一.結腸破裂的特點：,結腸損傷發(fā)病率較小腸為低 結腸壁薄、血液供應差，結腸內(nèi)