抑郁癥治療進(jìn)展.ppt

抑郁癥治療進(jìn)展,情感(心境) 障礙的分類(lèi),重性抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn) (根據(jù)CCMD-3),抑郁發(fā)作以心境低落為主，與其處境不相稱(chēng)，可以從悶悶不樂(lè)到悲痛欲絕，甚至 發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺(jué)、妄想等精神病癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。 癥狀標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)： 1. 興趣喪失，無(wú)愉快感； 2. 精力減退或疲乏感； 3. 精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越； 4. 自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)或有內(nèi)疚感； 5. 聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降； 6. 反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為； 7. 睡眠障礙，如失眠、早醒或睡眠過(guò)多； 8. 食欲降低或體重明顯減輕； 9. 性欲減退。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損，給本人造成痛苦或不良后果 病程標(biāo)準(zhǔn) 1. 上述情況至少已持續(xù)2周。 2. 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。分裂癥狀緩解后，抑郁癥狀持續(xù)至少2周。 排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致之抑郁。,心境惡劣的診斷標(biāo)準(zhǔn) (根據(jù)CCMD-3),癥狀標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁 的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。 嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) 社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。 病程標(biāo)準(zhǔn) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。,排除標(biāo)準(zhǔn) 1. 心境變化并非軀體疾病(如甲亢)或精神活性物質(zhì)所致， 也非其他精神病性障礙的附加癥狀。 2. 排除各型抑郁(包括慢性抑郁或循環(huán)性情感障礙) 3. 排除抑郁性人格障礙,重性抑郁： 患病率：35%（美國(guó)） 終生患病率： 美國(guó)： 15歲45歲中， 女為21.3%，男為12.7%。 女：男=1.72.7:1 德國(guó)： 女：男=3.5:1 臺(tái)灣： 女：男=1.6:1 猶太人患病率男女相似。 雙相情感障礙： 患病率：1%（美國(guó)） 終生患病率： 10個(gè)國(guó)家分區(qū)調(diào)查：雙相障礙終生患病率為0.3% 1.5%。 美國(guó)：1.3%,抑郁癥的流行學(xué),一般抑郁發(fā)作是短程的，即使未經(jīng)治療亦可在69個(gè)月內(nèi)緩解。 30%只發(fā)作一次。 大多重性抑郁是復(fù)發(fā)性的，有潛在終生患病傾向。 每次復(fù)發(fā)提示將來(lái)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行性增加，已發(fā)作3次以上者，3年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性達(dá)85%。 起病年齡的影響,重性抑郁的自然史,抑郁癥的幾種特殊形式,1. 精神病性抑郁 2. 季節(jié)性抑郁 3. 焦慮性抑郁 4. 非典型性抑郁 5. 隱匿性抑郁,有以下幾大類(lèi)： 一、三環(huán)類(lèi)(TCAs)及雜環(huán)類(lèi) 二、單胺氧化酶抑制劑(MAOI) 三、選擇性5-HT回收抑制劑(SSRI) 四、5-HT拮抗/回收抑制劑(SARI) 五、NE、DA回收抑制劑(NDRI) 六、5-HT、NE回收抑制劑(SNRI) (雙回收抑制劑) 七、選擇性NE回收抑制劑(NSRI) 八、NE和5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA) 九、其他新藥,抗抑郁藥,一、TCA或多環(huán)類(lèi),二、單胺氧化酶抑制劑(MAOI),1. 氟西汀(fluoxetine) 日量：2080mg 2. 帕羅西汀(paroxetine) 日量：1060mg 3. 舍曲林(sertraline) 日量：50200mg 4. 氟伏草胺(fluvoxamine) 日量：100300mg 5. 西酞普蘭(citalopram) 日量：2060mg,三、選擇性5-HT回收抑制劑(SSRI),常用的有： 1. 曲唑酮(trazodone)，20500mg/日，分23次，飯后服。 2. 尼法唑酮(nefazodone)，50600mg/日，分23次服。,四、5-HT拮抗/回收抑制劑(SARI),五、NE、DA回收抑制劑(NDRI) 代表藥是布普品(Bupropin) 有效劑量：150450mg/日 六、5-HT、NE回收抑制劑(SNRI，雙回收抑制劑) 現(xiàn)有的這類(lèi)藥有： 萬(wàn)拉法星(vanlafaxine)75mg375mg/日，分2-3次服。 米那西普郎(milnacipram) 多羅西汀(duloxetine) 米那普林(minaprine) 巴那普林(bazinapram),七、選擇性NE回收抑制劑(NSRI) 馬普替林(maprotiline) 治療量150250mg/日 地昔帕明(desipramine) 治療量75300mg/日 萊柏西汀(reboxetine) 治療量810mg/日 八、NE和5-HT2選擇性拮抗劑(NaSSA) 米他扎平(mirtazapine) 有效劑量1530mg/日,5-HT綜合征,原因：最常由同時(shí)應(yīng)用2種或多種增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT活性的藥物引起。 癥狀出現(xiàn)時(shí)間：在提高5-HT能藥物劑量或增加一種5-HT能藥后數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)。 臨床表現(xiàn)：神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常；認(rèn)識(shí)一行為改變；植物神經(jīng)功能障礙。 診斷：根據(jù)sternbach (1991)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) A. 癥狀的發(fā)生，與藥量增加或5-HT激動(dòng)劑的迭加相一致，并含下列癥狀中的3項(xiàng)以上。 精神狀態(tài)變化(錯(cuò)亂、躁狂)；興奮；肌痙攣；腱反射亢進(jìn)； 多汗；惡寒；震顫；腹瀉；協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)障礙；發(fā)熱。 B. 上述癥狀排除其他原因(如感染、代謝性疾病、物質(zhì)濫用及戒斷)所致 治療：1. 停藥 2. 支持療法 3. 必要時(shí)用5-HT受體阻滯劑。 預(yù)防：1. 限制SSRIs劑量過(guò)高或5-HT能藥合用，尤SSRIs與MAOIs。 2. 停SSRIs換用他藥時(shí)，至少間隔5個(gè)半衰期。,增高5-HT能活性的藥物,5-HT回收抑制劑 西酞普蘭 氟伏草胺 氟西汀 帕羅西汀 舍曲林 奈法唑酮 曲唑酮 阿米替林 氯米帕明 米帕明 萬(wàn)拉法星 米那西普郎 多羅西汀 達(dá)體朗 米那普林 巴那普林 右美沙芬 哌替啶 苯丙胺 可卡因,5-HT代謝抑制劑 異卡波肼 苯乙肼 反苯環(huán)丙胺 氯吉蘭 嗎氯貝胺 增加5-HT合成 L-色胺酸 增加5-HT釋放 3,4-亞甲基二氧甲基苯胺 苯丙胺 可卡因 芬氟拉明 5-HT受體激動(dòng)劑(直接) 丁螺環(huán)酮 舒馬普坦 雙氫麥角胺 增加5-HT活性(非特異性) 鋰 電驚厥治療,SRI停藥綜合征,一、定義：指停用或驟然減量SRI后2472小時(shí)內(nèi)病人出現(xiàn)的一些軀體和心理反應(yīng)。 二、發(fā)生率(報(bào)告不一) ：多數(shù)臨床報(bào)告：帕羅西汀2050%，氟伏草胺1428%，氟西汀幾乎0。 三、臨床表現(xiàn) 1. 軀體癥狀：最常見(jiàn)者：頭昏、感覺(jué)異樣、乏力、惡心、多夢(mèng)、頭痛。 2. 心理癥狀：焦慮或易激惹、煩躁不安、多動(dòng)、人格解體、注意力不集中、思維遲鈍、意識(shí)模糊等。少數(shù)病人有攻擊沖動(dòng)行為或自殺意念。 四、病程：一般在停藥后13天內(nèi)出現(xiàn)，持續(xù)12周，最長(zhǎng)不超過(guò)3周，大多癥狀輕微短暫，恢復(fù)原用藥物癥狀即緩解。 五、處理和預(yù)防： 1. 輕者不必處理，重者恢復(fù)原藥原量 2. 除氟西汀外，采用緩慢減量法，57天減1次,抗抑郁藥與性功能障礙,幾乎所有抗抑郁藥可引起性功能障礙。如： 心境穩(wěn)定劑：鋰、卡馬西平 TCAs：丙咪嗪、氯丙咪嗪 MAOIs：苯乙肼(最易引起)、馬氯貝胺(較小) SSRIs：Paroxetinefluoxetinesertralineflavoxamine, citalopram 其他：Venlafaxine (最突出) 影響最小的抗抑郁藥：萘法唑酮、米氮平、曲唑酮、布普品。,對(duì)策：等待(治療早期)；減少藥量；藥物假日； 藥物更換；附加藥物： 賽庚啶(cyproheptadine) 5-HT拮抗劑 48mg/日 布普品(Bupropion) NE、DA回收抑制劑 75mg150mg/日 育亨賓(Yohimbine) a2-adrenergic拮抗劑 5.410.8mg/日 金剛胺(Amantadine) DA激動(dòng)劑 100mg400mg/日 利他林(Methylphenidate) DA激動(dòng)劑 10mg30mg/日 米氮平(Mirtazapine) 5-HT2+5-HT3拮抗劑 15mg45mg/日 最好一開(kāi)始就使用較少引起性障的抗抑郁藥。 排除共存疾病所致。 排除其他藥物所致。,重性抑郁的治療,幾個(gè)實(shí)用性名稱(chēng)： response：有效癥狀顯著減輕50%。 remission：緩解已無(wú)疾病活動(dòng)癥狀或體征，恢復(fù)良好。 recovery：康復(fù)要有46月，甚至9個(gè)月的持續(xù)緩解期才能稱(chēng)達(dá)到recovery relapse：復(fù)燃雖已達(dá)response或remission，但在達(dá)recovery之前癥狀?lèi)夯?recurrence：復(fù)發(fā)一次新的發(fā)作在前次發(fā)作recovery之后 Refractory：難治性有1520%的抑郁發(fā)作對(duì)多種干預(yù)無(wú)response residual：殘留一次急性抑郁發(fā)作后仍有持續(xù)的輕度的殘留癥狀。,重性抑郁的治療過(guò)程,包括急性期、繼續(xù)治療期和維持治療期三個(gè)階段： 1. 急性治療期：目的在最大限度減輕癥狀，最好達(dá)完全緩解。通常46周內(nèi)癥狀顯著減輕，完全緩解平均需812周。 2. 繼續(xù)治療期：目的在鞏固療效，防止復(fù)燃(relapse)。使用急性期治療有效相同藥物和相同劑量，持續(xù)46個(gè)月，以后可酌情減量，再用藥612個(gè)月。 3. 維持治療：目的在預(yù)防復(fù)發(fā)(recurrence) 治療對(duì)象：慢性抑郁或高復(fù)發(fā)病人，過(guò)去已有3次重性抑郁發(fā)作，或已有2次發(fā)作而伴高危險(xiǎn)因素者。 藥物及藥量：最好原藥原量。 治療持續(xù)時(shí)間：尚無(wú)統(tǒng)一概念，維持多年,抑郁癥治療療程,單相抑郁： 第一次發(fā)作：WHO、APA和BAP都主張：急性期癥狀緩解后，持續(xù)治療期推薦46個(gè)月(原藥原量)，維持期治療1年或1年以上。 第二次發(fā)作：WHO推薦維持治療2年，BAP主張發(fā)作2次或2次以上者應(yīng)長(zhǎng)期維持治療。 第三次發(fā)作：應(yīng)長(zhǎng)期甚至終生服藥治療。,雙相抑郁： 1. 雙相I型：心境穩(wěn)定劑+抗抑郁劑，抑郁輕者可單用心境穩(wěn)定劑。 雙相II型：心境穩(wěn)定劑+抗抑郁劑，躁狂輕或發(fā)作次數(shù)少者可單用抗抑郁劑。 2. 如對(duì)單用鋰有效，癥狀緩解后再服612個(gè)月。 3. 如果鋰與抗抑郁藥合用有效，則在癥狀緩解穩(wěn)定后漸撤抗抑郁劑，鋰?yán)^續(xù)治療612個(gè)月。 4. 如果開(kāi)始單用抗抑郁藥，一旦癥狀緩解即加上鋰，或以鋰代替抗抑郁藥，維持治療612個(gè)月。 5. 需長(zhǎng)期或終身服心境穩(wěn)定劑的指征： 雙相I型：兩次躁狂發(fā)作，或一次嚴(yán)重躁狂發(fā)作，但有強(qiáng)烈家族史者。 雙相II型：3次輕躁狂發(fā)作，或需抗抑郁劑但又誘發(fā)輕躁狂者。 6. 拉莫三嗪(Lamotrigine)(50200mg/日)。 7. 奧氮平對(duì)雙相抑郁急性期處理有效，+SSRI后效更好更快。,病程和預(yù)后,一、抑郁癥的病程 一次未經(jīng)治療的抑郁發(fā)作持續(xù)613個(gè)月，經(jīng)治療者病程約3個(gè)月。治療少于6個(gè)月者大多數(shù)復(fù)發(fā)。 二、抑郁癥的復(fù)發(fā)率 Kilon Lee等(1988)：隨訪(fǎng)16年，56%和62%至少再住院1次。 Angst(1992)：追蹤10年，7580%多次復(fù)發(fā)。 Keller(1993)：追蹤5年，復(fù)發(fā)率為7287%。 Gitlin(1995)：報(bào)道復(fù)發(fā)率為68%。 研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長(zhǎng)，有發(fā)作次數(shù)增多和病程延長(zhǎng)的趨勢(shì)。20年的平均發(fā)作次數(shù)為56次。 大約56%原診斷為單相抑郁者在其第1次抑郁發(fā)作后610年出現(xiàn)躁狂發(fā)作，躁狂發(fā)作常發(fā)生于24次抑郁發(fā)作之后。,三、影響復(fù)發(fā)的因素： 主要有三：1.治療不足。2. 對(duì)治療無(wú)效或部分有效。3.心理因素。 四、慢性抑郁狀態(tài): Robin和Guze(1972)復(fù)習(xí)21篇文獻(xiàn)提出慢性抑郁的比例128%。 Kilon (1988)隨訪(fǎng)16年，發(fā)現(xiàn)22%的病人為慢性病程。 Angst(1988)隨訪(fǎng)20年，發(fā)現(xiàn)1520%患者轉(zhuǎn)變成慢性抑郁。 形成慢性抑郁狀態(tài)的危險(xiǎn)因素。 總之，根據(jù)多個(gè)追蹤研究，抑郁癥的預(yù)后不如我們過(guò)去所認(rèn)為的那么好。 長(zhǎng)期追蹤發(fā)現(xiàn)：50%健康、30%中度缺陷、20%明顯缺陷、2/3有自殺念頭、15%自殺身亡 心理社會(huì)功能損害表現(xiàn)為：不能上班，工作能力下降，婚姻不和，人際關(guān)系問(wèn)題等，這是抑郁癥的后果，也是復(fù)發(fā)應(yīng)激源。 五、提高治愈率，減少?gòu)?fù)發(fā)，改善預(yù)后 1. 足夠劑量及充分的維持治療時(shí)間；2. 積極治療難治病例； 3. 心理治療。,精神病性抑郁,占重性抑郁(MDD)總數(shù)的15%左右。 其幻覺(jué)妄想可與心性協(xié)調(diào)，也可不協(xié)調(diào)。 臨床特點(diǎn) 生物癥狀：大多示DST陽(yáng)性。 治療： A. 單一用藥：a. 單用抗抑郁劑三環(huán)類(lèi)無(wú)效，單用SSRI有效，單用Amoxpine有效。b.新抗精神病藥：利培酮不如奧氮平。 B. 抗抑郁劑+抗精神病藥：a. 過(guò)去，三環(huán)類(lèi)+奮乃靜有效；現(xiàn)在，SSRI+奮乃靜也明顯有效。b.SRI+01anzapine效力更好。 C. 其他處理： a. ECT：明顯有效；b. 鋰作為增效劑，可能有效；c. HPA抑制劑：Mifepristone (600mg-1200mg/日)。,慢性抑郁障礙的藥物治療,慢性抑郁障礙：心境惡劣(dysthymia)、慢性重性抑郁癥(chronic major depression)、雙重抑郁癥(double depresion)。 終生患病率：心境惡劣為30%。2035%的重性抑郁癥將轉(zhuǎn)變成慢性抑郁癥。心境惡劣障礙患者中40%同時(shí)伴有重性抑郁發(fā)作，即為雙重抑郁。 臨床相： 嚴(yán)重程度：雙重抑郁(DD)比重性抑郁(MD)癥狀嚴(yán)重程度更高，且多有自殺企圖史。但亦有認(rèn)為兩者無(wú)差別者。 恢復(fù)率：DD比MD恢復(fù)差(治療13年后，MD75%恢復(fù)，DD只27%)。 同病率：DD合并其他精神疾患和人格障礙比率很高。 合并焦慮障礙：DD為75%，MD50%。 合并藥物依賴(lài)：DD為45.2%，MD為28%。 合并攝食障礙：DD為22.6%，MD為6%。 合并人格障礙：DD為69%，心情惡劣為52%，MD為50%。,治療： A. 抗抑郁劑對(duì)心境惡劣雙重抑郁和慢性重性抑郁均有一定效果。 B. 治療注意事項(xiàng)： a. 足量足療程，維持治療時(shí)間較長(zhǎng)。 b. 根據(jù)具體情況選藥。 c. 治療前了解患者軀體情況。 d. 鼓勵(lì)病人和家屬的治療信心 e. SSRI無(wú)效換用TCA時(shí)，TCA開(kāi)始劑量小,難治性抑郁的治療,名詞： Treatment-Resistant Depression Treatment-Refractory Depression 文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)：每次抑郁發(fā)作治療中僅25% 40%患者達(dá)完全緩解(fell Remmision) 失敗原因：病人依從性問(wèn)題；選藥不合理；治療不足；共病(如高血壓、焦慮)；抗抑郁作用被干擾(如物質(zhì)濫用酒)。 處理方法有三：1. 換藥；2. 加用增效劑； 3. 兩種抗抑郁藥聯(lián)用。,對(duì)策： 一、換藥,1. SSRI to SSRI：一種無(wú)效，換另一種SSRI可能有效。 2. SSRI to TCAs：效好，注意TCA的副作用。 3. SSRI to Venlanfatine：效好。 4. SSRI to Bupropion：少數(shù)有效。 5. SSRI to Mirtazapine：有效，不理想，但見(jiàn)效快。,二、抗抑郁增效治療,1. 碳酸鋰：劑量：常用900mg/日左右(血藥濃度維持在0.41.2mEg/L之間)。見(jiàn)效時(shí)間：反應(yīng)良好者：1/3 2天內(nèi)見(jiàn)效，1/3 2天2周見(jiàn)效，余1/3需2周以上見(jiàn)效。療程：用藥至少36周，實(shí)際用藥時(shí)間更長(zhǎng)。鋰增效雙相優(yōu)于單相。增效機(jī)理不明。 2. 甲狀腺素：下列情況可考慮輔用甲狀腺素進(jìn)行增效治療：a. 伴甲低者；b. 難治性抑郁患者；c. 雙相II型患者；d.