對(duì)醫(yī)院電子檔案規(guī)范化管理的思考.doc

對(duì)醫(yī)院電子檔案規(guī)范化管理的思考 王晶選 【摘要】 闡述了電子檔案的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，分析了醫(yī)院電子檔案管理工作中存在的問(wèn)題，并立足醫(yī)院檔案管理工作實(shí)踐，就如何將手工檔案管理向現(xiàn)代化檔案管理過(guò)渡，以適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的要求進(jìn)行了分析，提出了規(guī)范管理電子檔案的措施和做法。 【關(guān)鍵詞】醫(yī)院電子檔案管理思考 現(xiàn)代信息社會(huì)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)作為工具已經(jīng)與人們的工作、生活緊密不分，在醫(yī)院隨著信息化程度的不斷提高，各種新型信息介質(zhì)和記錄方式不斷涌現(xiàn)，因此，醫(yī)院形成了大量以磁盤(pán)和光盤(pán)為載體，可以在計(jì)算機(jī)、局域網(wǎng)、廣域網(wǎng)進(jìn)行復(fù)制、存儲(chǔ)、傳遞、檢索、使用的文字、語(yǔ)音、圖片、影像、視頻動(dòng)態(tài)文件。收集、管理、利用這些有價(jià)值的電子文件是電子檔案規(guī)范管理所要面臨的問(wèn)題。 在電子文件產(chǎn)生初期的1988年，當(dāng)時(shí)在法國(guó)巴黎召開(kāi)了第十一屆國(guó)際檔案大會(huì)，大會(huì)的主題就是“新型檔案材料”，會(huì)議意識(shí)到采用新技術(shù)的機(jī)讀檔案能為傳統(tǒng)檔案開(kāi)辟新路。到了1996年的國(guó)際檔案大會(huì)，會(huì)議提出了：檔案館原來(lái)只保管實(shí)體檔案的傳統(tǒng)做法和理論原則正在受到“虛擬檔案”的巨大沖擊1。由此可見(jiàn)，電子檔案的作用和地位在飛速發(fā)展，逐漸為人們所重視。進(jìn)入到21世紀(jì)，人們對(duì)各種時(shí)效性強(qiáng)、具有高價(jià)值的檔案信息的需求量越來(lái)越大，比如醫(yī)院這樣的機(jī)構(gòu)，各類檔案也是種類繁多，形式不一，電子檔案呈逐年成倍增長(zhǎng)之勢(shì)。現(xiàn)在，我院檔案管理模式是：紙質(zhì)檔案與電子檔案并存，計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)作為一種高效、便捷、處理龐大信息的現(xiàn)代先進(jìn)工具被較為廣泛地應(yīng)用，并參與到醫(yī)院檔案管理中。這種模式大大簡(jiǎn)化了文件材料的收集、和歸檔過(guò)程，節(jié)約了時(shí)間、空間，提高了效率。應(yīng)用計(jì)算機(jī)、光盤(pán)、硬盤(pán)、服務(wù)器等高科技存儲(chǔ)、檢索工具，借助網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)平臺(tái)，同時(shí)也可以便捷地得到所需的檔案資料，豐富了檔案查借閱手段，有效地提高了檔案查、借、閱效率。 1電子文檔所具有的共同特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì) 1.1便于檢索，辦公效率大大提高 電子檔案使用光盤(pán)、磁盤(pán)作為載體，將信息存儲(chǔ)在上面，計(jì)算機(jī)強(qiáng)大的信息處理能力參與到文書(shū)檔案管理，最明顯的優(yōu)點(diǎn)就是解決了在傳統(tǒng)檔案管理中人們使用手工操作時(shí)出現(xiàn)的信息收集不完整、漏抄、字跡不工整等問(wèn)題，改變了過(guò)去復(fù)雜、低效的手工辦公方式，實(shí)現(xiàn)迅速、全方位的公文收集、公文處理，節(jié)約了人力，也提高了準(zhǔn)確性。 1.2電子傳輸跨越時(shí)空，實(shí)現(xiàn)了資源的共享 電子檔案在進(jìn)行檔案管理的時(shí)候，按照資料的分類進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)和查閱。因此，電子信息化管理相比傳統(tǒng)的管理方式，檢索效率高，同時(shí)還可以將諸如檔案收集、查詢、統(tǒng)計(jì)等功能與具體業(yè)務(wù)密切關(guān)聯(lián)，快速查找，使檔案利用更加便捷、充分、及時(shí)。 1.3存儲(chǔ)時(shí)間長(zhǎng)，節(jié)省資源，信息易于保管 與紙質(zhì)載體相比，電子檔案使用高科技材料制成，不僅能夠防潮、防止蟲(chóng)蛀，而且可以重復(fù)使用、節(jié)能、環(huán)保、使用壽命長(zhǎng)，解決了紙質(zhì)載體在高溫、濕度大的環(huán)境下發(fā)生氧化或者是被腐蝕的現(xiàn)象。電子檔案最大的優(yōu)點(diǎn)是存儲(chǔ)在DVD、光碟、硬盤(pán)等電子設(shè)備上，占用的空間小，操作簡(jiǎn)單，不需要占用大量的人財(cái)物力2。 1.4流程化的業(yè)務(wù)處理將檔案管理規(guī)范起來(lái)，強(qiáng)化了制度的執(zhí)行 辦公自動(dòng)化軟件的應(yīng)用使大多數(shù)的數(shù)據(jù)是由協(xié)作工作流程執(zhí)行過(guò)程中自動(dòng)生成的，為醫(yī)院檔案管理提供了一個(gè)規(guī)范的工作過(guò)程的管理平臺(tái)2，因而檔案制度得以規(guī)范執(zhí)行。 1.5傳輸安全性提高 傳統(tǒng)的檔案?jìng)鬏斒强咳肆?，在傳輸過(guò)程中不免會(huì)出現(xiàn)資料的丟失，費(fèi)時(shí)費(fèi)力，安全性也隨之降低。電子傳輸不僅保證文書(shū)檔案的及時(shí)傳輸，而且能夠確保其安全性，不會(huì)造成檔案的延誤或者丟失現(xiàn)象。 2電子檔案管理中存在的問(wèn)題分析 電子檔案雖然優(yōu)勢(shì)明顯，但是我院檔案室在近年的工作中意識(shí)到電子檔案的產(chǎn)生、收集、管理、利用與各部門(mén)密切相關(guān)；與各種軟件、硬件的配備密切相關(guān)；與管理密切相關(guān)。各環(huán)節(jié)管理如果不協(xié)調(diào)，總有各種缺陷等待完善和彌補(bǔ)。 2.1電子文件自身缺限 電子文件具有依賴性和信息的不可識(shí)別性、信息載體的可分離性、信息的可共享性以及保存環(huán)境的特殊性3。因此，電子檔案的收集依賴于操作軟件。電子文件便于修改、復(fù)制，使體現(xiàn)原始記錄的內(nèi)容和形式不復(fù)存在。 2.2對(duì)電子檔案資料收集重視不夠 檔案管理人員仍然將目光停留在傳統(tǒng)的檔案管理模式上，往往只注意收集醫(yī)院頒發(fā)的行政文件，忽略了醫(yī)務(wù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)中形成的各種學(xué)術(shù)資料、電子視頻教學(xué)傳承資料、發(fā)表的論文、開(kāi)展的科研課題、典型案例的影像資料等材料的收集歸檔，從而造成流失。 2.3對(duì)電子檔案的管理仍然缺乏應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)能力 隨著檔案管理的數(shù)字化發(fā)展,電子文檔越來(lái)越普遍。電子文檔是計(jì)算機(jī)文字處理系統(tǒng)中的最后一個(gè)文本，沒(méi)有草稿與印稿的區(qū)別，也沒(méi)有正本和副本的差異，文件與檔案之間很難劃定界限，并且在機(jī)器上可以隨時(shí)方便地復(fù)制電子文檔。醫(yī)院的檔案管理者對(duì)這一新問(wèn)題明顯認(rèn)識(shí)不夠、經(jīng)驗(yàn)不足。盡管引進(jìn)了現(xiàn)代化設(shè)備，但是缺少專業(yè)培訓(xùn)，僅滿足于一般的計(jì)算機(jī)操作，對(duì)于電子文件排序技術(shù)、信息安全保護(hù)技術(shù)、計(jì)算機(jī)病毒防治技術(shù)等知識(shí)匱乏，與醫(yī)院檔案量快速增長(zhǎng)、檔案信息電子化發(fā)展的需求存在一定的差距。 2.4在電子檔案信息安全與保密方面重視不夠 電子檔案具有存放位置不固定性、載體可轉(zhuǎn)換性、信息接受對(duì)象開(kāi)放性以及文件內(nèi)容可分解性的特點(diǎn)。電子檔案原始數(shù)據(jù)醫(yī)院各個(gè)部門(mén)，各部門(mén)是電子檔案的建立者或者是第一收集者，檔案管理人員無(wú)法參與到檔案的始建階段，也無(wú)法控制各部門(mén)傳播和利用的過(guò)程，因此，電子檔案信息隨時(shí)有被修改、竊取、銷毀的危險(xiǎn)。分布在醫(yī)院各部門(mén)的載體一旦被病毒感染或被“黑客”侵入，就可能造成信息數(shù)據(jù)無(wú)法讀取或載體內(nèi)所存信息的丟失，甚至造成整個(gè)信息系統(tǒng)癱瘓。 3規(guī)范電子文檔管理的措施和體會(huì) 我院是一所有著半個(gè)多世紀(jì)悠久歷史的三甲中醫(yī)醫(yī)院，檔案管理的歷史相對(duì)也較長(zhǎng)，傳統(tǒng)檔案形式保存較多。作為中醫(yī)醫(yī)院在信息化建設(shè)方面雖然起步較晚，但是，近幾年來(lái)，由于領(lǐng)導(dǎo)重視,投入增加，建設(shè)速度很快。目前，計(jì)算機(jī)管理已全面應(yīng)用于醫(yī)院的醫(yī)療、管理活動(dòng)中。醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）可以為醫(yī)院所屬部門(mén)提供病人醫(yī)療信息、財(cái)務(wù)核算分析信息、行政管理信息和院長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)決策信息，具備收集、存儲(chǔ)、處理，具有提取信息和數(shù)據(jù)通訊的能力，基本能夠滿足各部門(mén)用戶的信息需求。醫(yī)院信息系統(tǒng)、電子病歷病案系統(tǒng)、辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、成本控制系統(tǒng)等電子信息技術(shù)的普及，醫(yī)院辦公自動(dòng)化、網(wǎng)絡(luò)化的日趨完善，極大地完善了醫(yī)療服務(wù)管理,提升了工作效率。醫(yī)院各部門(mén)之間的信息交流90%均在網(wǎng)絡(luò)中完成，由此，相應(yīng)也減少了很多傳統(tǒng)文件，而產(chǎn)生了大量的電子文件。如何收集、保存、利用好電子檔案，醫(yī)院對(duì)此具有前瞻性,非常重視。xx年以來(lái)，根據(jù)精細(xì)化管理的要求，結(jié)合當(dāng)前檔案工作的新趨勢(shì)新特點(diǎn)，我院在規(guī)范電子檔案管理方面主要采取了七個(gè)方面的措施。 3.1建立電子歸檔的管理要求，明確電子資料的歸檔范圍 xx年我院明確了電子文件歸檔范圍和電子文件類型。參照有關(guān)紙質(zhì)、磁性載體、照片等文件材料的歸檔范圍，劃定保管期限。歸檔內(nèi)容包括相應(yīng)的背景信息和元數(shù)據(jù)等。凡是在醫(yī)院活動(dòng)中形成的具有一定價(jià)值，通過(guò)計(jì)算機(jī)操作、傳輸、存儲(chǔ)等處理的公務(wù)文件，明確規(guī)定均應(yīng)收集、拷貝，按時(shí)歸檔。具體包括：電子文書(shū)：指用計(jì)算機(jī)文字處理技術(shù)形成的文字文件、表格文件等；電子圖像：用數(shù)碼相機(jī)、掃描儀等設(shè)備獲得的靜態(tài)圖像文件；圖形文件：采用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)或繪圖獲得的靜態(tài)圖形文件；影像文件：用視頻設(shè)備獲得并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理的動(dòng)態(tài)圖像文件；聲音文件：用音頻設(shè)備獲得并經(jīng)計(jì)算機(jī)處理的文件；多媒體文件：用計(jì)算機(jī)多媒體技術(shù)制作的文件；數(shù)據(jù)文件：用計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)在信息處理中生成的各類參數(shù)、數(shù)據(jù)等；程序文件：指計(jì)算機(jī)使用的或在某特定平臺(tái)上開(kāi)發(fā)的系統(tǒng)軟件、支撐軟件、應(yīng)用軟件以及相關(guān)軟件的版本信息等。 3.2建立了完善的醫(yī)院檔案管理網(wǎng)絡(luò) 實(shí)行院內(nèi)三級(jí)檔案管理網(wǎng)絡(luò)，明確了檔案室和各電子檔案產(chǎn)生部門(mén)的相應(yīng)職責(zé)。我院電子檔案管理工作實(shí)行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，明確分工，嚴(yán)格執(zhí)行檔案集中管理，由醫(yī)院檔案室具體負(fù)責(zé)，檔案室隸屬于醫(yī)院辦公室，由辦公室予以指導(dǎo)，一名副院長(zhǎng)分管醫(yī)院檔案工作，做到了層層負(fù)責(zé)，層層把關(guān)。三級(jí)檔案管理機(jī)制相互配合、協(xié)作，把規(guī)范化管理延伸到歸檔前電子文件的形成、收集階段，提前介入電子文件的運(yùn)作與管理。院內(nèi)行政管理與電子檔案管理規(guī)范結(jié)合后，使文件的形成、檢查、鑒定等一系列環(huán)節(jié)有章可循。所以，電子文件一旦形成，即可按照檔案室提出的要求，進(jìn)行鑒定、編目，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳輸，移交給檔案室保存，檔案室及時(shí)備份、存儲(chǔ)，并定期歸檔，避免了電子文件被隨意刪除。 3.3嚴(yán)格執(zhí)行電子文檔歸檔操作要求 3.3.1醫(yī)院建立了一整套科學(xué)、合理、嚴(yán)密的電子文件管理制度。將電子文件管理工作納入檔案管理流程和相關(guān)人員的崗位職責(zé)中，旨在通過(guò)加強(qiáng)對(duì)電子文件制作、形成、收集、積累、鑒定、審查、記錄，實(shí)現(xiàn)對(duì)電子檔案的全程管理，提高醫(yī)院電子檔案歸檔質(zhì)量。 3.3.2檔案室現(xiàn)行檔案實(shí)行紙質(zhì)媒介和電子文件并存形式，兩者之間相互聯(lián)系，相互補(bǔ)充。在文書(shū)檔案時(shí)，實(shí)行在案卷目錄中注明文件的電子檔案編號(hào)，以利對(duì)應(yīng)查找，規(guī)范文件的名稱、主題詞、關(guān)鍵詞和邏輯結(jié)構(gòu)，以便分配、檢索。 3.3.3電子文件歸檔要求拷貝兩套，一套封存，另一套提供借閱。對(duì)于醫(yī)院發(fā)生的重大活動(dòng)、重要事件所產(chǎn)生的電子文件，歸檔時(shí)進(jìn)行輔助認(rèn)證工作，并要求與相關(guān)紙質(zhì)文件結(jié)合，定期完成物理歸檔，載體要求選擇通用性好、存儲(chǔ)質(zhì)量好、存儲(chǔ)容量大的。 3.3.4對(duì)醫(yī)院陳舊檔案分步實(shí)行“數(shù)字化”管理。我院建院歷史較長(zhǎng)，目前檔案室室藏檔案仍以傳統(tǒng)載體為主，如紙質(zhì)檔案、照片檔案、錄像帶檔案等。由于電子檔案具備諸多優(yōu)勢(shì)，目前我院檔案室正在計(jì)劃分批逐步對(duì)現(xiàn)有檔案實(shí)施經(jīng)過(guò)數(shù)字設(shè)備等加工服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字化圖像，形成數(shù)字化檔案4。尤其對(duì)醫(yī)院珍貴檔案進(jìn)行專業(yè)、大像素掃描，進(jìn)行服務(wù)器和磁盤(pán)柜存儲(chǔ)，再備份刻錄成DVD光盤(pán)或膠片，制作成數(shù)字化檔案，為搶救和更好地保存原始檔案作出努力。 3.4改善存儲(chǔ)條件，妥善保管 3.4.1創(chuàng)造良好的保存環(huán)境。根據(jù)載體的特性，xx年我院增設(shè)了一間適合于磁、光電介質(zhì)保存環(huán)境的檔案室間，該空間保持了良好的溫度和濕度，能夠滿足避光、防塵、防蟲(chóng)、防有害氣體腐蝕污染及防機(jī)械磨損和強(qiáng)烈震動(dòng)等條件，對(duì)于保存電子檔案、延緩載體的自身老化，減緩載體所存信息的自然衰減起到了較好的保障作用。 3.4.2加大投入,不斷完善檔案室信息化建設(shè)。近年來(lái)，醫(yī)院先后配備了先進(jìn)的電腦、專業(yè)掃描儀、刻錄機(jī)、大容量硬盤(pán)、防磁柜等，購(gòu)置了專業(yè)檔案軟件，為電子檔案管理工作提供了良好的條件。 3.4.3對(duì)已歸檔電子檔案載體實(shí)行定期有效的檢測(cè)和維護(hù)，同時(shí)保證電子檔案所依靠的技術(shù)及相關(guān)支持軟件。定期復(fù)制、轉(zhuǎn)儲(chǔ)（每三年至五年一次），轉(zhuǎn)儲(chǔ)后的載體與原載體同樣編號(hào)保存。對(duì)于出現(xiàn)破損的電子檔案及時(shí)修復(fù)和補(bǔ)救。 3.5確保電子檔案載體的安全 由于電子文檔不同于紙質(zhì)載體形成的文檔，其安全性特別重要。在國(guó)外電子檔案已經(jīng)實(shí)施多年，許多國(guó)家和國(guó)際組織都頒布了指導(dǎo)原則，電子管理方面均有一套嚴(yán)密的管理制度，這些是我院值得借鑒和學(xué)習(xí)的。因此，我院檔案室在電子文檔安全管理方面結(jié)合網(wǎng)絡(luò)安全要求和保密制度，草擬和制定了更加切合實(shí)際的電子文檔管理辦法。該辦法主要針對(duì)電子文檔的非法訪問(wèn)、拷貝和對(duì)電子文檔的篡改、非法打印問(wèn)題，實(shí)施了一系列的安全措施。通過(guò)對(duì)文件設(shè)置入口命令、口令、加密、注冊(cè)登錄來(lái)控制非法用戶的訪問(wèn)。通過(guò)提供特殊服務(wù)器來(lái)控制用戶對(duì)文件的拷貝、下載、打印，利用防寫(xiě)技術(shù)將電子文檔設(shè)置為“只讀”狀態(tài)，只允許讀取而不能對(duì)其做任何修改。在電子文檔管理全過(guò)程中，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并對(duì)其原始性進(jìn)行認(rèn)定，實(shí)行備份制度。實(shí)施跟蹤記錄機(jī)制，實(shí)時(shí)記錄電子文檔的收集、管理和使用等情況，在形成、處理、保管的過(guò)程中都有真實(shí)記錄供查詢，進(jìn)行有效的跟蹤監(jiān)控。安裝先進(jìn)的防毒殺毒軟件，建立防火墻，在局域網(wǎng)中應(yīng)用VLAN（虛擬局域網(wǎng)技術(shù)）等5，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全，阻止病毒傳播，隔離廣播風(fēng)暴，防止對(duì)電子文檔惡意破壞和篡改。xx年我院全部實(shí)行了內(nèi)外網(wǎng)物理隔離，確保了電子檔案安全。 3.6加強(qiáng)醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)建設(shè) 由于醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)與檔案管理系統(tǒng)、醫(yī)院局域網(wǎng)系統(tǒng)之間存在不兼容情況，要實(shí)現(xiàn)依托醫(yī)院HIS系統(tǒng)強(qiáng)化醫(yī)院辦公自動(dòng)化系統(tǒng)、實(shí)現(xiàn)醫(yī)院行政工作效率的提升、實(shí)現(xiàn)檔案信息資源共享，必須在三者之間建立交換平臺(tái)。xx年以來(lái)，我院在信息化建設(shè)方面實(shí)行有目的、有計(jì)劃、有步驟，科學(xué)、合理發(fā)展。xx年辦公自動(dòng)化系統(tǒng)投入使用，該系統(tǒng)涵蓋了醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)辦公領(lǐng)域，非常有利于歸檔各種電子檔案。今年，我院繼續(xù)完善信息化建設(shè)，在近期提出的第四期信息化建設(shè)需求分析中，檔案室提出了通過(guò)進(jìn)一步規(guī)范和統(tǒng)一網(wǎng)絡(luò)辦公自動(dòng)化，規(guī)范辦公自動(dòng)化系統(tǒng)的操作管理，借助計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代通訊技術(shù)，組建聯(lián)合信息網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)不同軟件下的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換，目前正在落實(shí)當(dāng)中，不久將較好地解決我院多個(gè)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)無(wú)法對(duì)接，多數(shù)職能科室知識(shí)使用計(jì)算機(jī)單機(jī)辦公，對(duì)所形成的電子文件未能進(jìn)行統(tǒng)一管理的問(wèn)題，節(jié)省時(shí)間，避免重復(fù)著錄工作，方便網(wǎng)上電子檔案的提供利用，有利于做好計(jì)算機(jī)組卷歸檔。 3.7注重檔案管理隊(duì)伍建設(shè) 積極培養(yǎng)檔案隊(duì)伍“多能”型復(fù)合型人才。要求檔案員既要掌握專業(yè)知識(shí)、掌握現(xiàn)代化信息技術(shù)，又要熟練運(yùn)用計(jì)算機(jī)以及現(xiàn)代化辦公、通訊設(shè)備進(jìn)行電子信息制作、使用、維護(hù)、管理，介入文件的形成和保管，參與電子文件管理、檢索系統(tǒng)的規(guī)劃設(shè)計(jì)。 電子文件廣泛，形成者有業(yè)務(wù)管理部門(mén)也有數(shù)據(jù)錄入人員、信息管理人員、計(jì)算機(jī)技術(shù)人員，醫(yī)院檔案室定期組織各部門(mén)此類檔案兼職人員進(jìn)行