教學藥歷的書寫.ppt

11/22/2019,1,教學藥歷的書寫,11/22/2019,2,藥歷的定義,藥歷是藥師在臨床藥學實踐中形成的一種藥物治療過程記錄；是對患者治療或預防疾病進行藥物治療過程的全面、客觀記錄和評價；應包括藥師對病人進行的與醫(yī)療有關的教育與指導，以及對藥物治療過程的干預等。,11/22/2019,3,藥歷的作用,真實記錄、反映病人的用藥過程及相關內容；便于臨床藥師深入思考，從中找出規(guī)律，不斷提高工作能力；記錄藥師的工作方向及工作量，以此反映對患者治療的貢獻；成為藥師學習醫(yī)生臨床思維的重要文件；積累臨床藥學資料和繼續(xù)教育素材。,11/22/2019,4,教學藥歷的目的,培養(yǎng)臨床藥師個人能力（臨床思維與能力）是現(xiàn)階段試行教學藥歷的主要目的。,11/22/2019,5,藥歷形式和內容,11/22/2019,6,形式,與病例相似，是動態(tài)、綜合性、全面的過程記錄基本模式是SOAP藥歷,11/22/2019,7,國外藥歷發(fā)展史,SOAP藥歷模式S（subjective)即主觀性資料：病人的主訴、病史、不良反應、藥物過敏史、既往用藥史；O（objective)即客觀性資料：病人的生命體征、臨床各種生化檢驗指標、影像學檢查、血/尿/痰/糞培養(yǎng)結果，血藥濃度監(jiān)測值等；,11/22/2019,8,國外藥歷發(fā)展史,A（analysis)即臨床診斷藥物治療過程中的分析評價；P（plan)即治療方案：選擇具體的藥物名稱、給藥途徑、劑量、間隔時間、療程以及用藥指導相關建議。優(yōu)點：能夠扼要、系統(tǒng)地書寫整理，詳細記錄病人發(fā)病及治療用藥的全部過程。,11/22/2019,9,國外藥歷發(fā)展史,以藥物治療為主的藥歷：即臨床藥師以藥物治療結果為線索，對病人接受藥物治療過程的相關資料進行綜合、分析、整理、歸納而形成的藥歷。,11/22/2019,10,以促進合理用藥為主的藥歷：即臨床藥師關注藥物治療過程的安全性、有效性、經濟性以及適當性，提出用藥建議，并綜合分析臨床資料，經整理歸納而書寫形成的藥歷。,國外藥歷發(fā)展史,11/22/2019,11,國外藥歷發(fā)展史,以問題為線索的藥歷：既臨床藥師根據(jù)病人主訴、臨床診斷以及相關結果，應用臨床藥物治療學的相關知識，做出相應判斷，提出用藥建議，解決臨床實際問題。,11/22/2019,12,IC卡式藥歷：是將病人的全部信息、病史、藥物治療情況以及藥師的用藥建議等輸入IC卡，具有方便攜帶和迅速調閱、掌握病人情況的優(yōu)點。,國外藥歷發(fā)展史,11/22/2019,13,國外藥歷發(fā)展史,PH-MD-ROME藥歷：P(PatientIntroduetion):包含藥歷書寫時間，病人的姓名、年齡、身高、體重、入院日期以及病人主訴等基本情況。H(HealthProblems):包含醫(yī)學診斷、精神病學診斷、病人陳述、異常實驗室結果和異常癥狀。物理和心理學檢查及病人的既往治療史。,11/22/2019,14,國外藥歷發(fā)展史,PH-MD-ROME藥歷：H(HealthProblems):病人的藥物過敏史。病人藥物史。M（Medications):包括詳細的給藥方案。D(PharmaceuticalDiagnoses):即藥學診斷，Culbertson等將藥學診斷定義為“用于確定病人特異性的和藥物相關的問題”的診斷。,11/22/2019,15,PH-MD-ROME藥歷：R(RecommendedOrders):即推薦治療方案，應包括藥物和非藥物以及其他服務。O(DesiredOutcomes):精確觀察是否達到了恰當?shù)闹委熜Ч_信沒有任何明顯的藥物不良反應。,國外藥歷發(fā)展史,11/22/2019,16,PH-MD-ROME藥歷：M(Monitoring):監(jiān)測指標包括實驗室結果、臨床檢查和隨訪中得到的能夠提供病人健康問題和藥學診斷的反饋結果。E(PatientCounselingandEducation):藥師要接受病人的咨詢，幫助病人更好地配合和認識、處理藥物相關的不良反應。,國外藥歷發(fā)展史,11/22/2019,17,衛(wèi)生部臨床藥師培訓,教學藥歷,11/22/2019,18,教學藥歷首頁（一般項目）,藥歷建立日期，建立人；姓名、性別、出生日期、住院號（ID）；住院時間、出院時間；籍貫、民族、工作單位、聯(lián)系方式；身高（cm)、入院體重（kg）、體重指數(shù)（身高/體重），與藥物建議方案、劑量選擇緊密相關；,11/22/2019,19,教學藥歷首頁（一般項目）,血型入院血壓（mmHg）不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）既往病史既往用藥史,11/22/2019,20,既往用藥史,應在既往病史基礎上加以擴充和延伸，應著重記載藥物過敏史、藥物不良事件以及既往病史所記述疾病的藥物選擇及療效分析,11/22/2019,21,教學藥歷首頁（一般項目）,家族史；過敏史（含藥物、食物、保健品和家族過敏史）；藥物不良反應及處置史；入院診斷；出院診斷；臨床診斷要點：包括主訴、現(xiàn)病史；相關醫(yī)學檢驗、檢查項目的報告分析。治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及要點分析在“藥物治療日志”中記錄。,11/22/2019,22,教學藥歷首頁（一般項目）,治療原則：指本次入院診斷所設計的治療原則。關于治療過程中新發(fā)現(xiàn)的臨床診斷及治療原則分析，在“藥物治療日志”中記錄。主要治療藥物：按類別填寫，應隨時填寫,11/22/2019,23,目前尚無特殊抗病毒藥物，以對癥處理、休息、戒煙、多飲水、保持室內空氣流通和防治繼發(fā)細菌感染為主。對癥治療：可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血和分泌物的抗感冒復合劑或中成藥，如對乙酰氨基酚、銀翹解毒片等?？咕幬镏委煟喝缬屑毦腥荆筛鶕?jù)病原菌選用敏感的抗菌藥物。經驗用藥，常選青霉素、第一代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或喹諾酮類?？共《舅幬镏委煟涸缙趹每共《舅幱幸欢ㄐЧ＠晚f林、奧司他韋；金剛烷胺、嗎啉胍和抗病毒中成藥也可選用。,上呼吸道病毒感染的治療原則,11/22/2019,24,肺結核病的化學治療原則,早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化和鞏固兩個階段。早期：對所有檢出和確診患者均應立即給予化學治療。早期化學治療有利于迅速發(fā)揮早期殺菌作用，促使病變吸收和減少傳染性。規(guī)律：嚴格遵照醫(yī)囑要求規(guī)律用藥，不漏服，不停藥，以避免耐藥性的產生。全程：保證完成規(guī)定的治療期是提高治愈率和減少復發(fā)率的重要措施。適量：嚴格遵照適當?shù)乃幬飫┝坑盟?，藥物劑量過低不能達到有效的血藥濃度，影響療效和易產生耐藥性，劑量過大易發(fā)生藥物毒性反應。,11/22/2019,25,此欄目與病歷的病程記錄相同步，且需與病程記錄中出現(xiàn)的癥狀與體征描述相結合，逐日記載病員用藥后療效、不良事件及一些新出現(xiàn)癥狀與所用藥物的相關性，及時地更新藥物治療，確保在整個藥療過程中安全、有效、經濟。,藥物治療日志1,11/22/2019,26,藥物治療日志2,藥物治療日志記錄內容應包括：患者用藥品種、劑量、用法；對患者用藥依據(jù)的闡述；對治療藥物的分析意見；患者用藥變更及原因；患者用藥后臨床觀察及分析；,11/22/2019,27,藥物治療日志3,藥物治療日志記錄內容應包括：患者藥物治療中需觀察的醫(yī)學檢驗、影像學指標；不同藥物治療方案的分析及遴選建議；治療過程中出現(xiàn)的新的疾病診斷、診斷要點及治療原則；藥學監(jiān)護計劃。,11/22/2019,28,藥物治療日志4,臨床治療評估：適應癥評估：是否符合疾病治療指南，現(xiàn)在治療依據(jù)等。劑量評估（老人、小兒、妊娠期）療程評估劑型評估藥物相互作用評估（體現(xiàn)在各種藥品的用法和使用時間等）給藥途徑和方法評估（口服、注射、餐前、餐后、含服、嚼服、整片吞服等）,11/22/2019,29,藥物治療日志5,臨床治療評估：藥物與食物評估（進食與服藥時間；食物性質與量等）藥物治療與臨床療效分析藥物治療糾正評估ADR分析醫(yī)療路徑評估最新治療信息建議帶教醫(yī)師和藥師點評（在治療日志中留出空格）,11/22/2019,30,藥物治療日志,姓名：張，男，74歲。1992年曾于外院行恥骨上前列腺術，術后反復出現(xiàn)血尿，多次外院檢查，懷疑為前列腺癌；入院前1天無明顯原因出現(xiàn)淡紅色全程肉眼血尿，血色為鮮紅，伴有多量細小血凝塊，尿次數(shù)增多，下腹部陣發(fā)性脹痛，嚴重時難以忍受，漸有小便點滴狀至完全不能排出，下腹脹痛持續(xù)性加重，遂到我院就診。,11/22/2019,31,查體：痛苦面容，血壓130/75mmHg，心肺無明確異常，腹軟，左側肋脊角輕度扣擊痛；雙側輸尿管移行區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)飽滿，肛指診：前列腺體積增大、質中、光滑、中央溝變淺。B超：前列腺增大。血清PSA（前列腺特意性抗原）增高。,11/22/2019,32,藥物治療日志,入院診斷：血尿原因待查：急性尿潴留；前列腺增生；前列腺癌？2006年8月25日：入科后立即行膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)：前列腺部尿道走行彎曲，黏膜表面血管曲張，膀胱頸部57點方向及其臨近前列腺表面不光滑，黏膜粗糙，可見活動性出血；膀胱內較多血凝塊。,11/22/2019,33,采取以下治療方案：,酒石酸托特羅定（舍尼亭）2mg，口服，1/日；非那雄胺（保列治）5mg，口服，1/日；特拉唑嗪（高特靈）2mg，口服，1/日；0.9%氯化鈉液100ml頭孢匹胺（抗力欣）2.0，靜滴，2/日；糖鹽水500ml氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g酚磺乙胺（訊迪）0.5，靜滴，1/日；5%葡萄糖500ml維生素C2.5維生素B6200mg，靜滴，1/日。,11/22/2019,34,藥物治療日志,分析：止血：氨甲環(huán)酸（血孜靈）1g酚磺乙胺（訊迪）；前列腺增生的治療：聯(lián)合治療符合BPH診斷治療指南舍尼亭（中藥制劑）非那雄胺（5-還原酶抑制劑，縮小前列腺體積，6個月或最大療效）特拉唑嗪（選擇性1受體阻滯劑）服藥后48h即可改善下尿路癥狀）抗感染：頭孢匹胺（抗力欣）對G菌作用超過其他三代。輕至中度感染：12g，靜滴，該患者74歲，日劑量4g,11/22/2019,35,2006年8月28日5:00：患者突發(fā)呼吸困難，端坐呼吸，無咳嗽咳痰。查體：神情緊張，呼吸急促，口唇發(fā)紺，頸靜脈不怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音及少量濕羅音。血常規(guī)示：WBC11.3109/L；N:82%；電解質：鉀2.64mmol/L；鈉130.9mmol/L；心肌標志物：肌鈣蛋白17.84g/L；ck-MB23.2g/L心電圖示：竇性心律，前壁心肌梗死，心肌缺血。,11/22/2019,36,2006年8月28日9;00轉入心內科，停用原藥物，改用：5%葡萄糖注射液250ml硝普鈉50mg，靜滴；10%葡萄糖注射液500ml10%氯化鉀15ml硫酸鎂2.5g胰島素8u，靜滴；速尿片20mg,口服；氯化鉀緩釋片1.0，口服，2/日；阿司匹林腸溶片0.1，口服，1/日；倍他樂克12.5mg，口服，2/日；卡托普利12.5mg，口服，3/日。,11/22/2019,37,分析：氨甲環(huán)酸能競爭性阻抑纖溶酶原在纖維蛋白上吸附，從而防止其激活，保護纖維蛋白不被纖溶酶降解和溶解，最終達到止血效果。尚能直接抑制纖溶酶活力，減少纖溶酶激活補體的作用。但對于有血栓形成傾向者應慎用。酚磺乙胺能使血管收縮，毛細血管通透性降低，也能增強血小板聚集和黏附性，促進血小板釋放凝血活性物質，縮短凝血時間?；颊邽榧毙怨诿}綜合征的高危人群，在出現(xiàn)胸悶、胸痛時未及時停用止血藥。,11/22/2019,38,建議藥物治療計劃,是藥歷最重要組成部分，在作出建議前必須充分了解患者的病情及臨床上各項實驗室檢查結果，特別是與用藥相關的一些主要臟器功能狀態(tài)，然后提出建議使用藥物、劑量、給藥途徑等，并需提出可能存在的藥物相互作用，預見可能會發(fā)生的不良反應，且盡可能有定量監(jiān)測指標。,11/22/2019,39,藥學監(jiān)護內容,能應用藥物的藥效學/藥動學識別藥物治療是否恰當，首選藥物和其他治療措施。識別治療的終點，例如合適的治療期、理想療效和現(xiàn)有療效之間的關系。鑒別、收集和評價病人資料，例如藥動學參數(shù)、檢驗、檢查數(shù)據(jù)及結果，臨床觀察。識別和解決治療中的問題，例如處方不恰當，重復處方，醫(yī)源性或藥源性疾病，病人未遵遺囑以及誤用和濫用藥物等。,11/22/2019,40,藥師應能識別藥物的相互作用和配伍禁忌并提出適當?shù)慕鉀Q辦法。藥師應通曉與病人所服藥物相關的主要注意事項、警告、不良反應和毒性反應并能夠：鑒別引起不良反應的機制決定是否藥物不良反應識別藥物毒性反應的主要癥狀能采取措施糾正或防止不良反應和毒性反應。,藥學監(jiān)護內容,11/22/2019,41,患者：陳xx，性別女，76歲。診斷：1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死心房纖顫2、高血壓級左心室肥厚,病例,11/22/2019,42,醫(yī)囑：1、阿斯匹林腸溶片100mg口服1/日2、氯吡格雷片75mg口服1/日3、尼群地平片10mg口服3/日4、卡托普利片25mg口服3/日5、美托洛爾片12.5mg口服2/日6、胺碘酮片200mg口服1/日,11/22/2019,43,藥學監(jiān)護計劃,密切監(jiān)測血壓、心律、心率、心電圖。了解患者血壓、心率達標情況，心肌缺血改善情況，為調整治療方案（包括更換藥物、劑型，劑量調節(jié)等）提供依據(jù)。密切監(jiān)護患者癥狀、體征變化，包括精神、食欲、睡眠、生活質量改善情況，為評估藥物療效提供依據(jù)。,11/22/2019,44,藥學監(jiān)護計劃,指導合理用藥及監(jiān)測藥物不良反應的發(fā)生：阿司匹林應飯后整片吞服，常見不良反應是胃腸道反應，如惡心、嘔吐等。提醒病人若用藥期間出現(xiàn)黑便、耳鳴、眩暈等，應及時告訴醫(yī)師、藥師。注意皮膚、粘膜、牙齦有無出血。服用尼群地平可能出現(xiàn)頭痛、心悸、足踝水腫等不良反應，如不能耐受應及時通知醫(yī)師、藥師。,11/22/2019,45,藥學監(jiān)護計劃,告知患者：美托洛爾對心臟預后有好處，該藥療效可