心律失常的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)措施.ppt

心律失常的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與應(yīng)對(duì)策略,老年內(nèi)分泌齊婷,傳導(dǎo)系統(tǒng),傳導(dǎo)統(tǒng),系,心臟猝死的最常見原因:心律失常,心律失常,心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常,激動(dòng)起源異常：竇性心律失常;異位心律激動(dòng)傳導(dǎo)異常：傳導(dǎo)阻滯;傳導(dǎo)途徑異常,分類,按發(fā)生原理,按心率快慢,起源異常,傳導(dǎo)異常,快速型,緩慢性,竇房結(jié)心律失常,異位心律失常,竇速,竇緩,竇性心律不齊,竇性停搏,傳導(dǎo)阻滯,預(yù)激綜合征,被動(dòng)性,逸搏,逸搏心律,主動(dòng)性,期前收縮,撲動(dòng)、顫動(dòng),陣發(fā)性心動(dòng)過速,竇房阻滯,房內(nèi)阻滯,房室阻滯,室內(nèi)阻滯,早搏、撲動(dòng)、顫動(dòng)、心動(dòng)過速等(快),病竇、竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯等(慢),快速型緩慢性(亂),病因,心臟?。汗谛牟?、風(fēng)濕性心臟病等非心源性病因：自主神經(jīng)功能紊亂、內(nèi)分泌代謝失常等其他：吸煙、飲酒等,癥狀,頭暈、乏力、心悸、心絞痛、胸悶、呼吸困難血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓低、休克栓塞、跌倒、意識(shí)喪失、抽搐猝死（最嚴(yán)重癥狀）,心律失常的診斷,體檢：包括心臟視、觸、叩、聽的全面檢查,特殊檢查：1、ECG：最重要的一項(xiàng)無創(chuàng)傷性檢查，可確診2、動(dòng)態(tài)心電圖（holterECGmonitoring）3、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4、心臟電生理檢查,心電圖記錄紙是一種1mm1mm的方格坐標(biāo)紙。常規(guī)25mm/s走紙速度每小橫格為1mm，表示0.04s每大橫格為5小橫格，表示0.2s每小縱格高1mm，表示0.1mV。,心電圖組成及正常值,兩間期：P-R間期Q-T間期,一段：S-T段,三波：P波QRS波群T波,正常心電圖波形特點(diǎn),P波反映兩心房去極過程電位和時(shí)間的變化。電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生直立向上而頂端鈍圓平滑，但AVR導(dǎo)聯(lián)中的P波是倒置的。正常時(shí)節(jié)為0.06-0.12秒.電壓小于0.220.25mv.,QRS波群反映兩心室去極過程中電位和時(shí)間的變化。在QRS波群第一個(gè)向下的波形就是Q波R波是一個(gè)高尖向上的波形。S波是在r波以后的向下的波形。正常QRS波群時(shí)間為0.06-0.1秒（1.5-2.5小格）。,T波反映心室復(fù)極后期的電位變化。正常時(shí)間為0.1-0.25秒，電壓為0.1-0.8mv.,S-T段（診斷心肌缺血、損傷）從QRS波群終點(diǎn)到T波起點(diǎn)的間段，反映心室復(fù)極早期的電位和時(shí)間變化。正常的ST段應(yīng)該在水平基線，在任何導(dǎo)聯(lián)其向下偏移不超過0.05mv,向上偏移不超過0.1mv.,P-R間期（反映房室傳導(dǎo)）指以P波起點(diǎn)到QRS波群起點(diǎn)的時(shí)間間隔。代表心房開始去極至心室開始去極的時(shí)間。正常時(shí)間為0.120.2秒（3-5小格）。,Q-T間期指從QRS波群起點(diǎn)到T波終點(diǎn)的時(shí)間，反映心室去極與心室復(fù)極的總時(shí)間。正常一般在0.36-0.44秒之間。,U波代表心室肌的激后電位.在T波之后0.02-0.04秒出現(xiàn)，方向與T波一致。,心律失常的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,看導(dǎo)聯(lián)是否接錯(cuò),1、正常竇性心律：P波規(guī)律，且來自竇房結(jié)（、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T順序出現(xiàn)），P-R間期0.120.20s(3-5小格)3、正常成人頻率60100次/min,正常心電圖,看快慢,算心率看R-R（P-P）間期有多少個(gè)大格1個(gè)大格,0.2s60s/min0.2s/次300次/min2大格，0.4s150次/min3大格，0.6s100次/min4大格，0.8s75次/min5大格，1s60次/min6大格，1.2s50次/min,一、竇性心動(dòng)過速,二、竇性心動(dòng)過緩,看胖瘦,QRS波群的時(shí)間看細(xì)節(jié)三波、一段、兩間期,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性停搏,竇性心動(dòng)過速,成人竇性心率100次/min病因：健康人運(yùn)動(dòng)和情緒緊張酒、茶、咖啡和藥物臨床表現(xiàn):可沒有癥狀或主訴心悸,心電圖特點(diǎn),竇性P波，P波速率超過每分鐘100次PR間期和QRS波均正常,處理要點(diǎn),主要是針對(duì)病因必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或受體阻滯劑用于減慢心率,竇性心動(dòng)過緩,竇性心律慢于每分鐘60次病因：健康成人、運(yùn)動(dòng)員、睡眠狀態(tài)其它原因：顱內(nèi)壓增高、低溫等藥物器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)：可有胸悶、頭暈、暈厥等,心電圖特點(diǎn),竇性心律，心率低于每分鐘60次，常伴有竇性心律不齊（P-R間期差012S以上）,處理要點(diǎn),如心率不低于每分鐘50次，一般不需治療如心率低于每分鐘40次伴心絞痛、心功能不全或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：阿托品，麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率,竇性停搏,竇房結(jié)在一個(gè)不同長短時(shí)間內(nèi)不能產(chǎn)生沖動(dòng)導(dǎo)致心房及心室電活動(dòng)和機(jī)械活動(dòng)暫?；蛑袛嗟默F(xiàn)象臨床表現(xiàn)頭暈，黑蒙或短暫意識(shí)障礙；嚴(yán)重可發(fā)生阿-斯綜合征，甚至死亡,病因1、病理性：多見，各種病因所致的竇房結(jié)功能低下、器質(zhì)性心臟病，如心梗。腦血管意外等藥物中毒，如洋地黃、奎尼丁、阻滯劑、胺碘酮血鉀過高等2、非病理性：迷走神經(jīng)張力過高或頸動(dòng)脈竇過敏癥,心電圖特點(diǎn),1、很長一段時(shí)間內(nèi)無P波發(fā)生，或P波與QRS波群均不出現(xiàn)2、長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系3、長時(shí)間的竇性停搏后，下位的潛在起搏點(diǎn)，如房室交界處或心室可發(fā)出單個(gè)逸搏或逸搏性心律。,處理要點(diǎn),竇性停搏頻繁伴癥狀明顯者可用阿托品，麻黃素或異丙腎上腺素治療有阿斯綜合征的病人如果藥物治療效果不佳，可考慮安裝心臟起搏器。,房性期前收縮房室交接性期前收縮室性期前收縮,期前收縮,三、期前收縮,1.概述：期前收縮指異位起節(jié)律點(diǎn)興奮性增高，過早發(fā)出沖動(dòng)，引起心臟激動(dòng)提前。是最常見的心律失常?？煞譃榉吭?、房室交界性和室性。室性最常見。2.代償間歇定義：指期前出現(xiàn)的異位搏動(dòng)代替了一個(gè)正常竇性搏動(dòng)，其后出現(xiàn)一個(gè)較正常心動(dòng)周期為長的間歇，稱為代償間歇。(1)完全性：代償間歇2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P間期)(2)不完全性：代償間歇2倍竇性心動(dòng)周期。(P-P間期),完全性代償間歇,不完全性代償間歇,3.聯(lián)律性：期前收縮與正常心律間的關(guān)系。,病因生理性：過度疲勞、情緒激動(dòng)等病理性：二尖瓣損害、器質(zhì)性心臟病藥物作用、電解質(zhì)紊亂,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)可無癥狀，也可有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏可使心排血量降低,房性期前收縮,心電圖特點(diǎn),提前出現(xiàn)的P波，形態(tài)與竇性P波不同PR間期0.12秒QRS波群大多與竇性心律相同期前收縮后常見不完全性代償間歇,處理要點(diǎn),去除誘因，積極治療病因藥物治療：受體阻滯劑，心得安異搏定以上兩類藥物對(duì)低血壓和心力衰竭者忌用洋地黃類，適用于伴心力衰竭而非洋地黃所致的房性早搏，常用地高辛,房室交接性期前收縮,1異博起源房室結(jié)2出現(xiàn)倒置P波3多為完全性代償間隙,過早出現(xiàn)QRS波，寬大畸形，時(shí)間多0.12秒T波與QRS波群主波方面相反其前無相關(guān)的P波有完全性代償間歇,室性期前收縮,撲動(dòng)與顫動(dòng),1心房撲動(dòng)2心房顫動(dòng)1心室撲動(dòng)2心室顫動(dòng),心房,心室,房撲心電圖特點(diǎn),P波消失、代以鋸齒樣心房撲動(dòng)波（F波），形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則頻率每分鐘250350次最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同,房顫心電圖特點(diǎn),P波消失，代以心房顫動(dòng)波（f波），形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則頻率每分鐘350600次QRS波群一般是正常的,房顫,心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng),最嚴(yán)重的心律失常，致命性心室撲動(dòng)時(shí)心室有快而微弱無效的收縮心室顫動(dòng)時(shí)則心室內(nèi)各部分肌纖維發(fā)生更快而不協(xié)調(diào)的亂顫兩者對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響均等于心室停搏,臨床表現(xiàn)迅即出現(xiàn)心腦缺血綜合征（即Adrms-Stokes綜合征）表現(xiàn)為意識(shí)喪失、抽搐、繼以呼吸停止。檢查時(shí)聽不到心音也無脈搏,室撲心電圖特點(diǎn),P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而較規(guī)則的正弦波（室撲波）,pQRST波群消失，代之以形態(tài)、振幅與間隔絕對(duì)不規(guī)則的顫動(dòng)波則的波頻率150500次/min,室顫心電圖特點(diǎn),陣發(fā)性心動(dòng)過速,定義：是一種陣發(fā)性、快速而規(guī)律的異位心律，是由三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的期前收縮形成,病因1、室上速：常見于無器質(zhì)性；大多由折返機(jī)制引起2、室速：多見于器質(zhì)性，最常見為冠心急性心梗,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速PSVT,心電圖特點(diǎn)心率150250次/分，心律規(guī)則P波為逆行性（、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置）QRS波形態(tài)及時(shí)限正常起止突然，通常由一個(gè)期前收縮觸發(fā)暫時(shí)性ST段壓低和T波倒置,AtrioventricularBlock,房室傳導(dǎo)阻滯,竇房結(jié),房間結(jié),心室肌,1傳導(dǎo)時(shí)間長,2部分不能傳人,3完全不能傳人,概念,沖動(dòng)在房室傳導(dǎo)過程中受到阻滯不完全性第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯完全性第三度房室傳導(dǎo)阻滯阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支,病因,各種原因的心肌炎癥最常見迷走神經(jīng)興奮藥物：多數(shù)停藥后消失各種器質(zhì)性心臟病特發(fā)性的傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化、退行性變等外傷，手術(shù)時(shí)誤傷或波及房室傳導(dǎo)組織,心電圖特點(diǎn)心室率一般為140220次/分，心律可稍不規(guī)則三個(gè)或三個(gè)以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室早QRS波寬大畸形，時(shí)限0.12S，有繼發(fā)ST-T改變，T與R方向相反多數(shù)情況下P波與QRS波無關(guān)，形成房室分離常可見到心室奪獲或室性融合波，是確診室速最重要依據(jù),室性心動(dòng)過速,臨床表現(xiàn),一度房室傳導(dǎo)阻滯患者常無癥狀二度型：心搏暫停感覺。聽診時(shí)有心搏脫漏二度型：常疲乏、頭昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：癥狀取決于是否建立了心室自主節(jié)律及心室率和心肌的基本情況,一度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖,PR間期0.20秒每個(gè)P波后，均有QRS波群,二度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖,部分心房激動(dòng)不能傳至心室，一些P波后沒有QRS波群，房室傳導(dǎo)比例可能是2:1；3:2；4:3。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為兩型。型又稱文氏（Wenckebach）現(xiàn)象，或稱莫氏（Mobitz）型，常見型又稱莫氏型,二度型傳導(dǎo)阻滯文氏現(xiàn)象P-R間期逐漸延長，直至P波受阻與心室脫漏RR間期逐漸縮短，直至P波受阻包含受阻P波的RR間期比兩個(gè)PP間期之和為短,二度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏型PR間期固定，可正常或延長QRS波群有間期性脫漏，可為1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等,完全性房室傳導(dǎo)阻滯,P波與QRS波群相互無關(guān)心房速率比心室速率快心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點(diǎn)維持QRS波群的形態(tài)主要取決于阻滯的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增寬，室率每分鐘4060次；位于雙束支，增寬或畸形,處理要點(diǎn),首先針對(duì)病因一度與二度型房室傳導(dǎo)阻滯預(yù)后好，無需特殊處理阿托品0.3mg異丙腎上腺素癥狀明顯者，安裝人工心臟起搏器,類,抗心律失常藥物,類,A,奎尼丁、普卡、丙吡胺,B,利多卡因、美心律、苯妥英等,C,氟卡尼、恩卡尼、普羅帕酮,類,普萘洛爾、美托