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第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第八節(jié)支氣管哮喘 高麗紅中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 一 概述 一 相關(guān)概念 二 流行病學(xué) 支氣管哮喘 bronchialasthma 簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘是由多種細(xì)胞 嗜酸性粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 T淋巴細(xì)胞 中性粒細(xì)胞氣道上皮細(xì)胞等 和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病 定義 一 相關(guān)概念 慢性炎癥性疾病氣道高反應(yīng)性可逆性氣流受限 定義要點(diǎn) 一 相關(guān)概念 全球約有1 6億病人發(fā)達(dá)國(guó)家 發(fā)展中國(guó)家兒童 青壯年約40 的病人有家族史 二 流行病學(xué) 二 病因與發(fā)病機(jī)制 一 病因 二 發(fā)病機(jī)制 一 病因 1 遺傳因素多基因遺傳親屬患病率 群體患病率2 環(huán)境因素 吸入性變應(yīng)原 塵螨 花粉 真菌 感染 病毒 細(xì)菌 寄生蟲(chóng) 食物 魚(yú) 蝦 蟹 蛋類(lèi) 牛奶 藥物 阿司匹林 普萘洛爾 其他 氣候 運(yùn)動(dòng) 妊娠 職業(yè) 免疫 炎癥機(jī)制神經(jīng)機(jī)制氣道高反應(yīng)性 二 發(fā)病機(jī)制 1 免疫 炎癥機(jī)制 哮喘的炎癥 炎癥細(xì)胞炎癥介質(zhì)細(xì)胞因子哮喘的類(lèi)型 速發(fā)性哮喘反應(yīng)遲發(fā)性哮喘反應(yīng) 收縮氣道的受體水平升高 受體 M1受體 M3受體 P物質(zhì)受體 2 神經(jīng)機(jī)制 3 氣道高反應(yīng)性 airwayhyperresponsiveness AHR 氣道對(duì)各種刺激因子出現(xiàn)過(guò)強(qiáng)或過(guò)早的收縮反應(yīng) 氣道炎癥是導(dǎo)致AHR的重要機(jī)制之一 AHR為哮喘患者的共同病理生理特征 出現(xiàn)AHR并非都是哮喘 長(zhǎng)期吸煙 接觸臭氧 病毒性上感 COPD等也可出現(xiàn)AHR 哮喘發(fā)病機(jī)制示意圖 環(huán)境因素 遺傳易感個(gè)體 炎細(xì)胞 細(xì)胞因子以及炎癥介質(zhì)相互作用 氣道炎癥 氣道高反應(yīng)性 環(huán)境激發(fā)因子 癥狀性哮喘 神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細(xì)胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常 哮喘的本質(zhì) 平滑肌 上皮 肺泡隔 健康人的氣道 平滑肌收縮 上皮脫落 受損 炎癥 水腫 黏液 血漿滲出 哮喘病人的氣道 三 臨床表現(xiàn) 一 癥狀 二 體征 三 并發(fā)癥 一 癥狀 典型表現(xiàn) 發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 伴有哮鳴音 嚴(yán)重者 強(qiáng)迫坐位或端坐呼吸 發(fā)紺 干咳或咳大量白色泡沫樣痰 特征 夜間及凌晨發(fā)作和加重 運(yùn)動(dòng)性哮喘 青少年在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)癥狀 咳嗽變異型哮喘 咳嗽為唯一癥狀 二 體征 發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣征象 雙肺可聞及廣泛的哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 嚴(yán)重者出現(xiàn)心率 奇脈 胸腹反常運(yùn)動(dòng)和發(fā)紺 三 并發(fā)癥 1 氣胸2 縱隔氣腫3 肺不張4 慢性支氣管炎5 肺氣腫6 肺源性心臟病 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 痰液檢查 二 呼吸功能檢查 三 動(dòng)脈血?dú)夥治?四 胸部X線(xiàn)檢查 五 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 一 痰液檢查 嗜酸性粒細(xì)胞夏科雷登結(jié)晶黏液栓哮喘珠 二 呼吸功能檢查 1 通氣功能檢測(cè)2 支氣管激發(fā)試驗(yàn)3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn)4 PEF及其變異率測(cè)定 1 通氣功能檢測(cè) 一秒鐘用力呼氣量 FEV1 一秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值 FEV1 FVC 呼氣流速峰值 PEF 判斷氣道阻塞的最重要指標(biāo) FEV1 FVC 低于70 或低于正常預(yù)計(jì)80 二 呼吸功能檢查 2 支氣管激發(fā)試驗(yàn) 用以測(cè)定氣道反應(yīng)性 常用吸入激發(fā)劑 乙酰甲膽堿 組胺 適用于FEV1在正常預(yù)計(jì)值的70 以上的病人 激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性 FEV1下降 20 二 呼吸功能檢查 3 支氣管舒張?jiān)囼?yàn) 測(cè)定氣道的可逆性 常用支氣管舒張藥 沙丁胺醇 特布他林 舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 FEV1較用藥前增加 20 且絕對(duì)值增加 200ml PEF較治療前增加60L min或 20 二 呼吸功能檢查 4 PEF及其變異率測(cè)定 PEF可反映氣道通氣功能的變化 哮喘發(fā)作時(shí)PEF下降 氣道可逆性改變 晝夜PEF變異率 20 二 呼吸功能檢查 三 動(dòng)脈血?dú)夥治?嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可有PaO2降低過(guò)度通氣嚴(yán)重 PaO2 PaCO2 pH 氣道阻塞嚴(yán)重 PaO2 PaCO2 pH 缺氧明顯可合并代謝性酸中毒 四 胸部X線(xiàn)檢查 哮喘發(fā)作時(shí)雙肺透亮度增高 呈過(guò)度充氣狀態(tài) 合并感染時(shí) 可見(jiàn)肺紋理增加和炎性浸潤(rùn)陰影 五 特異性變應(yīng)原的檢測(cè) 測(cè)定變應(yīng)原有助于病因診斷 脫離致敏因素可有效預(yù)防復(fù)發(fā) 五 診斷要點(diǎn) 一 診斷標(biāo)準(zhǔn) 二 分期及病情評(píng)價(jià) 三 哮喘控制水平分級(jí) 一 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下1 4條或4 5條者 可診斷為支氣管哮喘 1 反復(fù)發(fā)作喘息 氣急 胸悶或咳嗽 2 散在或彌漫性哮鳴音 呼氣相延長(zhǎng) 3 上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4 除外其他疾病的喘息 氣急 胸悶或咳嗽 5 癥狀表現(xiàn)不典型者至少有以下一項(xiàng)陽(yáng)性 支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性晝夜PEF變異率 20 二 分期及病情評(píng)價(jià) 1 急性發(fā)作期氣促 咳嗽 胸悶等癥狀突然發(fā)生或加重 呼吸困難以呼氣流量降低特征 2 非急性發(fā)作期在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不同頻度和 或 程度出現(xiàn)哮喘癥狀 肺通氣功能下降 三 哮喘控制水平分級(jí) 完全控制部分控制未控制 六 治療要點(diǎn) 一 脫離變應(yīng)原 最有效 二 藥物治療 三 急性發(fā)作期的治療 四 哮喘的長(zhǎng)期治療 五 免疫療法 一 脫離變應(yīng)原 二 藥物治療 1 糖皮質(zhì)激素控制氣道炎癥最有效2 2受體激動(dòng)劑控制急性發(fā)作的首選藥3 白三烯調(diào)節(jié)劑抗炎和舒張支氣管平滑肌4 茶堿類(lèi)舒張支氣管平滑肌5 抗膽堿藥舒張支氣管及減少痰液6 其他 三 急性發(fā)作期的治療 治療目的緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作防止并發(fā)癥根據(jù)哮喘的分度進(jìn)行綜合性治療 四 哮喘的長(zhǎng)期治療 1 病情 控制水平是選擇治療方案的依據(jù) 2 藥物治療應(yīng)注意療效和安全性 3 根據(jù)病情及時(shí)修訂治療方案 五 免疫療法 1 特異性免疫療法 脫敏療法 特異性變應(yīng)原 螨 花粉 貓毛等 定期反復(fù)皮下注射 使病人脫敏 2 非特異性免疫療法注射卡介苗 轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原反應(yīng)過(guò)程 采用基因工程制備的人重組抗IgE單克隆抗體治療中重度變應(yīng)性哮喘 七 哮喘病人的護(hù)理 一 護(hù)理評(píng)估 二 護(hù)理診斷 三 護(hù)理措施 四 評(píng)價(jià) 1 病史 1 患病與治療經(jīng)過(guò) 2 與哮喘有關(guān)的病因和誘因 3 心理社會(huì)資料2 身體評(píng)估 1 一般狀態(tài) 2 皮膚和黏膜 3 胸部體征3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 一 護(hù)理評(píng)估 l 氣體交換受損與支氣管痙攣 氣道炎癥 氣道阻力增加有關(guān) 2 清理呼吸道無(wú)效與黏膜水腫 分泌物增多 無(wú)效咳嗽有關(guān) 3 知識(shí)缺乏缺乏正確使用霧化吸人用藥的有關(guān)知識(shí) 二 護(hù)理診斷 1 氣體交換受損的護(hù)理措施 1 環(huán)境與體位 2 飲食護(hù)理 3 口腔與皮膚護(hù)理 4 緩解緊張情緒 5 用藥護(hù)理 6 氧療的護(hù)理 7 病情觀(guān)察 三 護(hù)理措施 1 環(huán)境與體位環(huán)境 安靜 舒適 清潔 空氣流通 溫濕度適宜避免接觸變應(yīng)原 花草 皮毛 羽絨等體位 端坐位 2 飲食護(hù)理清淡 易消化 足夠熱量避免硬 冷 油煎食物避免與哮喘發(fā)作有關(guān)的食物 魚(yú) 蝦等避免食物添加劑 酒石黃 亞硝酸鹽 3 口腔與皮膚護(hù)理保持皮膚 清潔 干燥 舒適保持口腔清潔 4 緩解緊張情緒耐心溝通心理疏導(dǎo)和安慰 5 用藥護(hù)理觀(guān)察藥物療效和不良反應(yīng) 糖皮質(zhì)激素 2受體激動(dòng)劑 茶堿類(lèi) 其他 糖皮質(zhì)激素吸入 聲音嘶啞 咽部不適 口腔念珠菌感染口服 骨質(zhì)疏松 高血壓 糖尿病等 2受體激動(dòng)劑耐藥 不一長(zhǎng)期 規(guī)律 單一 大量使用不良反應(yīng) 心悸 骨骼肌震顫 低血鉀茶堿不良反應(yīng) 惡心 嘔吐 心律失常 血壓下降 呼吸中樞興奮其他 抗膽堿藥 口苦或口干酮替芬 鎮(zhèn)靜 頭暈 口干 嗜睡白三烯 胃腸道癥狀 皮疹 血管性水腫 6 氧療護(hù)理流量 1 3L min 濃度不超過(guò)40 吸入的氧氣盡量溫暖濕潤(rùn)機(jī)械通氣 PaO250mmHg 7 病情觀(guān)察前驅(qū)癥狀 鼻咽癢 噴嚏 流涕 眼癢哮喘發(fā)作 意識(shí)狀態(tài) 呼吸頻率 節(jié)律和深度 三 護(hù)理措施 2 清理呼吸道無(wú)效 1 促進(jìn)排痰 2 補(bǔ)充水分 3 病情觀(guān)察 1 促進(jìn)排痰定時(shí)霧化吸入 生理鹽水加入沐舒坦 2受體激動(dòng)劑 糖皮質(zhì)激素 指導(dǎo)病人有效咳嗽協(xié)助扣背體位引流吸痰 2 補(bǔ)充水分稀釋痰液 每天攝入水量2500 3000ml補(bǔ)液 遵醫(yī)囑及時(shí) 充分補(bǔ)液 3 病情觀(guān)察觀(guān)察咳嗽情況 痰液性狀和量 3 知識(shí)缺乏 指導(dǎo)病人正確使用吸入器 普通霧化吸入器 定量霧化吸入器 MDI 干粉吸入器 都保裝置和準(zhǔn)納器 三 護(hù)理措施 普通霧化吸入器驅(qū)動(dòng)裝置 普通霧化吸入器 普通霧化吸入器口含嘴 MDI MDI的使用 準(zhǔn)納器 都寶裝置 蝶式吸入器 干粉吸入器