由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理.ppt

由臨床病例看急性腹痛的診斷與處理 三門峽市中心醫(yī)院范洪庚2017 3 2 病例1 男性 72歲 突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒 后出現(xiàn)上腹飽脹不適 悶堵感 至夜間3點突感上腹痛 心慌 嘔吐2次 無腹瀉 無肛門停止排便排氣 無發(fā)熱 次晨來我院急診 門診查血象 肝膽胰超聲及腹部平片正常 胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎 但胃鏡后腹痛加重難忍 向左肩背部放射 行走加重 頭暈 大汗既往有膽囊炎 高血壓病史體檢 腹軟 上腹輕壓痛 余無陽性體征 診斷 病例2 男性 69歲 突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 疼痛持續(xù)性 向腰背部放射伴有惡心 嘔吐 全身大汗及排糊樣大便 嘔吐為膽汁樣胃內容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化內科 病程中無明顯胸悶 心悸 無發(fā)熱既往 高血壓病史5年體檢 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹軟 中上腹飽滿有壓痛 無肌緊張 無反跳痛 未捫及包塊 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝濁音界存在 腸鳴音稍弱 診斷 女性 51歲陣發(fā)性腹絞痛 嘔吐 腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體 中上腹壓痛 腸鳴音略活躍血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 紅色黏液血便 WBC2 3個 RBC10 20個 病例3 診斷 病例4 男性 19歲 陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛 2 3h后轉移至臍周 呈持續(xù)性脹痛 伴惡心 嘔吐 進食后腹痛加重 無排氣 排便停止 伴低熱 體溫最高37 4 體檢 腹部平軟 下腹壓痛 反跳痛 以右下腹明顯 未觸及包塊 移動性濁音 診斷 腹痛隔肚皮 難解其中迷 腹痛是非常常見的急診主訴 但診斷也很有挑戰(zhàn) 腹痛的性質和程度很難界定 感覺因人而異 腹痛的部位和程度會隨著疾病的發(fā)展而變化 看上去還可以的病人也可能危及生命 疼痛很劇烈的病人反而平穩(wěn) 6 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 急診腹痛的流行病學特點 腹痛癥狀約占來診患者的10 其中相當一部分病人在完成病史 查體和實驗室檢查后仍診斷困難 老年人 免疫功能低下 育齡期婦女和孕婦的腹痛更應提高警惕 老年人更容易發(fā)生危及生命的腹痛 包括憩室炎 主動脈瘤破裂 腸系膜血栓等 免疫功能低下病人 癥狀不典型 實驗室檢查缺乏特異性 需要考慮的病原更多等 育齡期婦女和孕婦 警惕宮外孕所致腹痛 盆腔臟器 增大的子宮帶來的問題 9 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 腹痛的分類 按照腹痛的性質分為兩大類 即吵鬧型和安靜型 吵鬧型是指陣發(fā)性絞痛 疼痛劇烈 病人大吵大鬧 翻身打滾 或屈身而臥 常見于 1 腸絞痛2 膽絞痛3 腎絞痛 安靜型是指持續(xù)性疼痛 病人平身面臥 不敢隨意翻身或大口呼吸 病人怕按壓腹部 因為這種動作都可加重腹痛 僅是靜靜呻呤 呼痛 常見于 1 內臟炎癥2 內臟穿孔3 內出血 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 2020 1 11 14 腹痛病理生理學機制 急性腹痛 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 診斷思路 定性 定位 定因 第一步是急性腹痛還是慢性腹痛急性腹痛起病急 變化快 病情重 有些屬急腹癥范圍 如急性闌尾炎 膽管炎 腸梗阻等常需急診手術治療 慢性腹痛起病隱匿 變化緩慢 病情相對較輕 第二步是腹部疾病還是腹外疾病腹外疾病包括 胸部疾病 如心肌梗死 肺炎 胸膜炎 心包炎 中毒代謝疾病如 糖尿病酮癥 鉛中毒 尿毒癥 卟啉病等 變態(tài)反應或結締組織病 如過敏性紫癜 腹型風濕熱 大動脈炎 系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 神經 精神因素 如腹型癲癇 神經官能癥等 第三步如為腹部疾病 是腹壁還是腹內臟器病變帶狀皰疹早期可表現(xiàn)為腹壁局部疼痛 常不超過腹中線 腹壁肌肉病變可通過收腹試驗證實 如肌肉勞損 肌肉挫傷等 還應注意劍突及第11 12肋軟骨有無壓痛 軟骨炎常誤診為腹腔內臟病變 久久不能確診 應予警惕 診斷思路 定性 定位 定因 第四步如為腹內臟器病變 是哪個器官一般病變器官與腹痛部位相關 如上腹痛 考慮胃及十二指腸 膽囊及胰腺病變 右上腹痛 考慮肝膽及結腸肝曲病變 左上腹痛 考慮脾 胰尾及結腸脾曲病變 右下腹痛 考慮回盲部 闌尾及右側卵巢病變 左下腹痛 考慮乙狀結腸及左側卵巢病變 下腹痛 考慮乙狀結腸 膀胱及子宮病變 中腹痛 考慮小腸 腸系膜 大網(wǎng)膜病變 還要特別注意腹主動脈壓痛 腫塊及血管雜音 腹主動脈炎常被漏診 應予注意 左右側腹部痛 應考慮腎 輸尿管病變等 闌尾炎早期為上腹痛 然后轉移至右下腹 由于闌尾有九種位置 因此腹痛部位可以不同 但壓痛固定在右下腹 第五步腹痛的可能病因是什么病因包括創(chuàng)傷 炎癥 潰瘍 結石 腫瘤 臟器破裂及血管病變等 第六步如何處理包括病因治療和對癥處理 但診斷未明確之前禁用鎮(zhèn)痛麻醉藥 以免掩蓋癥狀 延誤診斷 定性診斷 定位診斷 20 腹部分區(qū) 九分法 21 腹痛部位所對應的疾病 定因診斷 2020 1 11 22 炎癥 梗阻 缺血 穿孔 損傷 腹腔臟器病變1 1 炎癥性急性腹痛腹痛 腹膜刺激征 發(fā)熱腹穿可抽出炎性滲出物 腹膜刺激征 壓痛 反跳痛 肌緊張 2 穿孔性急性腹痛突發(fā)性持續(xù)性腹痛 腹膜刺激征 氣腹或板狀腹空腔臟器穿孔可見膈下游離氣體 腹穿有陽性發(fā)現(xiàn)抽出腸內容物 血液 膽汁 23 腹腔臟器病變2 3 梗阻性急性腹痛陣發(fā)性腹痛 腹脹 嘔吐 排泄功能障礙梗阻病位可以是胃腸道 膽道 尿道 腹脹和 或 相應器官脹大明顯 胃腸道梗阻特征改變 痛 嘔 脹 閉4 出血性急性腹痛腹痛 休克 內 或外 出血有肝癌 月經過期 腹主動脈瘤 消化性潰瘍等病史 急性失血表現(xiàn) 面色蒼白 出冷汗 尿少 脈速 血壓下降 休克 可見外出血 嘔血 便 內出血 腹穿抽出不凝血或胃管內有血液 24 腹腔臟器病變3 5 損傷性急性腹痛外傷史 腹痛 內出血或腹膜炎體征有胸腹部外傷史 傷后有持續(xù)性腹痛 空腔臟器損傷 出現(xiàn)腹膜炎體征 腹穿有消化道分泌物或炎性液體 實質性臟器損傷 腹穿有不凝血 6 缺血性急性腹痛各種腹內疝 腹外疝 嵌頓 帶蒂腫瘤及系膜較長的腸扭轉 腸系膜動脈阻塞 靜脈血栓 腹痛特點 突然發(fā)生 劇烈 持續(xù)性 可伴陣發(fā)性加劇 癥狀和體征不相符 出現(xiàn)體征時往往合并腸壞死 25 定因診斷 腹外臟器及全身性疾病 胸部疾病 急性心肌梗塞 下肺肺炎 胸膜炎 變態(tài)反應性疾病 SLE 腹型紫癜 中毒及代謝性疾病 鉛 汞等重金屬中毒 糖尿病酮癥 神經精神系統(tǒng)疾病 神經官能癥 腸激惹綜合征 27 腹腔外臟器病變1 1 急性心肌梗死少數(shù)急性心肌梗塞者可僅表現(xiàn)為上腹部的急性疼痛 伴惡心 嘔吐甚至可有腹肌緊張 上腹壓痛 類似外科急腹癥 這種情況可被誤診為胃十二指腸穿孔 急性膽囊炎 急性腸梗阻 有關心肌梗塞的檢查可鑒別 28 腹腔外臟器病變2 2 慢性鉛中毒鉛絞痛是慢性鉛中毒最常見的癥狀 發(fā)生率比癱瘓多10倍 發(fā)作常在便秘數(shù)天突然出現(xiàn) 疼痛部位多位于臍周或臍下方 呈陣發(fā)性 每隔幾分鐘以致數(shù)小時發(fā)作一次 可斷續(xù)存在數(shù)天至幾周 腹痛可甚劇烈 以手緊壓痛處時癥狀可減輕 常伴有嘔吐 出汗 體檢可見牙齦有鉛線 皮膚粘膜蒼白超過貧血的程度 腹平軟 無固定壓痛點 有長期與鉛接觸史 每百萬個紅細胞中有點彩紅細胞超過300個 有診斷價值 29 腹腔外臟器病變3 3 糖尿病酮癥酸中毒可引起腹痛 多見于青少年病者 特點為陣發(fā)性 相當劇烈 伴有腹脹 惡心 嘔吐等 發(fā)生原因主要是酮癥酸中毒時失鈉 失氯 失水嚴重所致水電解質紊亂和肌肉痙攣 有關糖尿病檢查有助診斷 30 腹腔外臟器病變4 4 血紫質病 卟啉病 主要臨床表現(xiàn)有皮膚 腹部及神經系統(tǒng)等3大癥狀群 國內報告多數(shù)是急性腹型紫質病 腹部癥狀群的特征是急性腹痛 可因服巴比妥類藥 酒精等誘發(fā) 常伴有惡心 嘔吐與便秘 腹痛多突然發(fā)作 劇烈 為絞痛 或呈緊縮性或重壓樣疼痛 部位不固定 腹痛持續(xù)時間不定 癥狀與體征不相符 腹痛發(fā)作時小便可呈紅色 或暴露于陽光下變?yōu)榧t色 確診依賴于發(fā)作期尿中紫膽原與尿紫質檢查 31 腹腔外臟器病變5 5 腹型過敏性紫瘢多為兒童與青少年 腹痛常為發(fā)作性絞痛或鈍痛 劇烈 部位不固定 常伴惡心 嘔吐 腹瀉 ?？烧`診為急性闌尾炎 腸梗阻 內臟穿孔 腹膜炎 急性限性腸炎等 下列幾點有助診斷 腹痛部位不固定 每次發(fā)作腹部癥狀與體征表現(xiàn)不一致 多數(shù)病例伴有相當明顯的腹瀉 多數(shù)患者血中嗜酸粒細胞增多 提示為過敏性疾病 如出現(xiàn)紫癜與關節(jié)腫痛 鑒別更為容易 32 腹腔外臟器病變6 6 腹型癲癇 腹痛呈周期性反復發(fā)作 持續(xù)幾分鐘至幾小時 發(fā)作與終止均突然 部位臍周 常伴惡心 嘔吐與腹瀉 發(fā)作過程中或中止后 ?？梢姵霈F(xiàn)意識障礙 嗜睡 腹部或肢體肌肉跳動或抽動 發(fā)作期腦電圖檢查可見癲癇波形 抗癲癇治療有效 33 腹腔外臟器病變7 7 其他全身疾病 肋間神經痛 膈胸膜炎 尿毒素 低血糖癥 低鈣血癥 低鈉血癥 急性溶血癥 神經官能性腹痛各有其臨床特點 在診斷與鑒別急腹癥時須考慮到 34 腹外臟器及全身性疾病 腹痛無固定部位 呈間歇性 一過性或不規(guī)則 癥狀可輕 可重 體征輕無固定的腹痛壓痛 肌緊張及反跳痛 35 內容提要 急診腹痛的流行病學特點腹痛的分類腹痛病理生理學機制腹痛的診斷思路腹痛的診斷要點 診斷要點 完備的病史采集仔細的全身體檢良好的診斷思路合理的輔助檢查必要的動態(tài)觀察 病史采集 年齡 性別 婚否 職業(yè) 月經史 女 既往史和起病誘因 癥狀發(fā)生的時間順序 腹痛的部位 腹痛的性質與強度 加重或減輕的因素 伴隨癥狀 病史采集要點 1 年齡與性別 小兒以腸套疊 腸寄生蟲病 腸系膜淋巴結炎多見 青壯年以消化性潰瘍 胰腺炎 膽道蛔蟲病多見 中老年以膽石癥 膽囊炎較多 泌尿系結石 腎絞痛多見于男性 卵巢囊腫扭轉 黃體破裂是女性急腹癥的常見病因 育齡期婦女應考慮宮外孕 2 職業(yè)特別注意鉛接觸史 鉛中毒者可因平滑肌痙攣導致腹絞痛 3 既往史有無與本次發(fā)病情況類似的腹痛史 有無結核病史 糖尿病電及腹部外傷 手術史 4 起病方式與誘因急性起病者均能說出起病的確切時間 如日 時 慢性起病者則只能說出起病的大概時間 如年 月 暴飲 暴食或酗酒常為胰腺炎之誘因 脂餐常與膽囊炎 胰腺炎有關 病史采集要點 5 腹痛的部位與規(guī)律腹痛部位多數(shù)與內臟解剖部位一致 持續(xù)性痛表示炎癥 出血或出血性病變 持續(xù)劇痛多為腹內臟器包膜膨脹 牽拉或腹膜受刺激所致 陣發(fā)性絞痛 提示空腔臟器痙攣或阻塞性病變 持續(xù)疼痛陣發(fā)加劇 多表示梗阻與炎癥同時存在 節(jié)律性中上腹痛 可能為消化性潰瘍 反復出現(xiàn)不定位的腹痛應想到腸蛔蟲癥及腹型過敏性紫癜 6 腹痛的性質與程度隱痛 絞痛 刀割樣痛 鉆頂樣痛等 疼痛有無放射 肝膽疾病向右肩放射 輸尿管疾病向會陰部放射等 疼痛程度則與痛閾的高低及耐受性有關 膽絞痛 腎絞痛 腸絞痛劇烈難忍 老年人則因對疼痛耐受性大 病情雖重 疼痛可能輕微 應予重視 病史采集要點 7 腹痛與體位的關系 胃粘膜脫垂者 左側臥位疼痛減輕 膝胸或俯臥位 可使十二指腸淤滯癥腹痛緩解 胰體癌仰臥位時腹痛重 前傾位或俯臥位時則輕 反流性食管炎病人在軀體前屈時 劍突下灼燒痛加重 直立位時減輕 8 腹痛的伴隨癥狀 伴發(fā)熱 寒戰(zhàn) 提示炎癥 伴黃疸 可能有肝膽病或胰腺疾病 急性溶血時亦可有腹痛與黃疸 伴血尿 可能為泌尿系統(tǒng)疾病 如泌尿系結石 伴嘔吐 提示食管 胃或膽道疾病 闌尾炎 胰腺炎大多伴嘔吐 嘔吐量多提示胃腸梗阻 伴腹瀉 提示腸道炎癥或慢性肝胰疾病 伴消化道出血 可能有消化道潰瘍 炎癥及腫瘤 伴休克 應考慮壞死性胰腺炎 麻痹性腸梗阻 腸扭轉 腹腔內臟破裂 也可見于中毒性肺炎 心肌梗死 體格檢查 最為重要的是 檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓等生命體征 注意有無休克 脫水的征象注意病人姿勢 表情注意觀察腹部有無切口疤痕 腹部輪廓是否對稱 有無隆起 腸型及蠕動波 腹股溝區(qū)有無包塊觸診應著重檢查腹膜刺激征 即壓痛 反跳痛和肌緊張的部位 范圍和程度叩診注意鼓音區(qū)的范圍 移動性濁音 肝濁音界的改變聽診腸鳴音的活躍 亢進 減弱 消失 有無振水音等必要時 行直腸指檢 體格檢查要點 1 腹部情況 腹壁有無皰疹 有無腹壁靜脈曲張 其血流方向如何 有無腸型及蠕動波 壓痛及包塊的部位 最好用指點法明確疼痛的確切位置 注意腹部包塊的大小 硬度 表面是否光滑及活動度 有無腹膜炎三聯(lián)征 腹肌緊張 壓痛 反跳痛 注意肝脾大小及有無觸痛 膽囊能否觸及 Murphy征 麥氏征是否陽性 有無疝囊 應特別注意腹主動脈有無壓痛 肝脾有無叩痛 肝區(qū)叩痛有助于肝膽疾病的診斷 如肝炎 肝膿腫 膽道感染 膽道蛔蟲癥等 脾區(qū)叩痛可能為炎癥或梗死所致 肝濁音界縮小或消失 有利于空腔臟器穿孔的診斷 注意有無移動濁音 腸鳴音 消失 活躍 亢進 伴氣過水聲 及血管雜音 2 腹部以外情況體溫 脈搏 血壓 心肺聽診有無異常 千萬不能忘記直腸指檢 因為直腸指檢對腹腔及盆腔病變有特別重要的價值 高危征象1 體溫體溫升高常常提示患者存在感染有些急性腹痛病人 尤其是老年衰弱者 由于機體反應能力的降低 體溫不但不升高反而降低 常提示病情危重休克休克的出現(xiàn)提示病情危重由于腹部嚴重損傷 劇烈腹痛 腹內出血或急性胃腸道出血 體液喪失或酸堿平衡失調 腹內感染和毒素吸收中毒等原因都可導致休克的發(fā)生需注意的是 休克的早期血壓可正常 甚至升高 所以應仔細 動態(tài)觀察患者的生命體征發(fā)現(xiàn)愈早 預后愈好 高危征象2 腹膜炎的征象外科急腹癥的核心環(huán)節(jié) 也是急性腹痛患者病情危重的一個重要標志體檢可以發(fā)現(xiàn)患者腹式呼吸減弱或消失 出現(xiàn)壓痛 反跳痛和腹肌緊張壓痛和反跳痛始終存在 常遍及全腹而以原發(fā)病灶部位最為顯著 而腹肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一對于腹膜炎病人反跳痛的敏感率為81 特異性為50 對于闌尾炎病人 反跳痛的敏感率為63 76 特異性為56 69 高危征象3 腹脹不太令人注意 往往是急性腹痛危重的一個征象腹脹可以由腸道氣體增多引起 也可以由腹腔積液引起 輔助檢查 三大常規(guī) 尤其是血常規(guī)肝功能血尿淀粉酶尿HCG 育齡女性 X線檢查 尤其是腹部立位平片EKG 高危人群 B超CT CTA診斷性腹腔穿刺內鏡 腹腔鏡等 輔助檢查 必須要做的檢查 1 血常規(guī) 白細胞計數(shù)增高及中性白細胞增多 提示炎癥 嗜酸細胞增高 可能與寄生蟲感染有關 也可見于腹型過敏性紫癜 2 尿常規(guī)及尿卟啉測定 尿中紅細胞增多時可能為泌尿系結石 結核或腫瘤 卟啉病及鉛中毒時尿卟啉陽性 3 糞常規(guī)及隱血 應重視寄生蟲卵的檢查及糞便隱血試驗 4 血淀粉酶 凡是原因不明的中上腹痛 均應疑有胰腺炎 應測血淀粉酶 但應注意采血時間 腹痛后8 12h血淀粉酶達最高峰 過早或過晚抽血 既便是胰腺炎也可能正常 5 X線腹部平片 有無膈下游離氣體及階梯狀液平 前者提示空腔臟器穿孔 后者提示腸梗阻 X線胸片 有無肺炎及胸腔積液 肺大葉炎癥可表現(xiàn)為上腹痛 胃腸鋇餐造影及鋇灌腸檢查可了解胃腸道有無器質性病變 疑有空腔臟器穿孔者 不宜做該項檢查 6 腹部B超 CT MRI 肝 膽 脾 胰 腎大小 有無占位性病變 膽總管 肝內膽管有無擴張 有無結石等 7 內鏡 胃鏡及結腸鏡 對胃及結腸器質病變有確診價值 疑有空腔臟器穿孔者 不宜做該項檢查 8 心電圖 有無心肌梗死 輔助檢查 應選擇做的檢查 1 疑有糖尿病者 做空腹血糖及血酮測定 糖尿病酮癥酸中毒時可有腹痛 低血糖有時也可引起劇烈腹痛 2 疑有電解質紊亂者 測血鈉 鉀 鈣 氯及pH 低鈣 低鈉血癥可有腹痛 3 疑有肝腎疾病者 測肝腎功能 4 疑有鉛中毒者 測血點彩紅細胞計數(shù)及尿鉛或發(fā)鉛定量 鉛中毒者 血點彩紅細胞明顯增多 鉛定量增高 5 疑有腹腔積液者 腹腔穿刺送常規(guī) 生化 細菌培養(yǎng)及鱟試驗和腫瘤細胞檢查 如抽得血液或混濁液體 對腹腔內臟破裂及空腔臟器穿孔有確診價值 腺苷脫氨酶 ADA 增高有助于結核的診斷 6 疑有腫瘤者 可測腫瘤標記物如甲胎蛋白 AFP 糖抗原 CAl9 O 癌胚抗原 CEA 等 有助于肝癌 胰癌 腸癌的診斷 7 疑有泌尿系結石者 可做腹部平片或靜脈腎盂造影 有助于腎臟結石 結核及腫瘤診斷 8 疑有腹型癲癇者 可做腦電圖 癲癇者有放電波 輔助檢查 應選擇做的檢查 9 疑有膽管病變者或有阻塞性黃疸者 可行經皮穿刺膽管造影 PTC 或經內鏡逆行胰膽管造影 ERCP 10 疑有腹腔血管病變者 可做血管多普勒超聲 磁共振血管成像 MRA 或選擇性血管造影 11 疑有腹腔結核或原因不明的腹水 可行腹腔鏡檢查 必要時腹膜活檢 12 疑有結締組織病變者 可做抗核抗體 抗鏈球菌溶血素 O 滴度測定 抗ENA抗體 抗RNP抗體 抗Sm抗體 抗SS A抗體 抗SS B抗體等 及類風濕因子測定 必要時還應測總補體活性 CHso 補體 C3 及血狼瘡細胞檢查 13 疑為血卟啉病者 發(fā)作期尿中尿卟原與尿卟啉檢查陽性 14 疑為婦科病變者 請婦科會診 必要時行后穹窿穿刺 如抽得血液 有助于宮外孕破裂或黃體破裂出血的診斷 15 疑為急腹癥者 請外科會診 以免貽誤手術時機 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現(xiàn) 高危人群1 老年患者對疼痛敏感性低 反應差容易發(fā)生心臟 血管相關的疾病基礎疾病較多 與腹痛相影響 相互混淆妊娠期患者與妊娠有關 胎盤早剝 子宮破裂 先兆子癇毒血癥 HELLP綜合征等與妊娠無關 癥狀及體征可能會因為妊娠期的原因而發(fā)生變化 高危人群2 免疫力低下的患者 包括艾滋病患者 小腸結腸炎 伴有大量腹瀉及明顯脫水可因巨細胞病毒引起的大腸穿孔可因Kaposis肉瘤 淋巴瘤或非典型分枝桿菌病引起的腸梗阻可因巨細胞病毒或隱孢子蟲引起的膽道疾患某些抗病毒藥可產生致命性胰腺炎 病例1 男性 72歲 突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進食較多并少量飲酒 后出現(xiàn)上腹飽脹不適 悶堵感 至夜間3點突感上腹痛 心慌 嘔吐2次 無腹瀉 無肛門停止排便排氣 無發(fā)熱 次晨來我院急診 門診查血象 肝膽胰超聲及腹部平片正常 胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎 但胃鏡后腹痛加重難忍 向左肩背部放射 行走加重 頭暈 大汗既往有膽囊炎 高血壓病史體檢 腹軟 上腹輕壓痛 余無陽性體征 輔助檢查 肝腎功能 電解質 血糖 淀粉酶正常尿常規(guī) 尿淀粉酶 正常全胸片及腹部立位平片未見異常 診斷思路 定性 腹痛輕重反復 腹部輕壓痛 血象正常 內科疾病定位 中上腹 常規(guī)胃鏡 腹部B超正常 腹外疾病 結合老年患者 有高血壓基礎病 在排除常見消化系統(tǒng)急腹癥的基礎上 需排除心血管系統(tǒng)疾病 心肌酶譜CK800U L AST210U L CKMB96U L心電圖 avF導聯(lián)ST段升高 呈單向曲線 房早 診斷 急性下壁心肌梗死 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹癥 高危疾病 急性心肌梗死急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎臟器破裂 穿孔 出血腹部血管病變所致腹痛 包括腹主動脈瘤 主動脈夾層和腸系膜缺血 病例2 男性 69歲 突發(fā)中上腹疼痛5小時患者5小時前無明顯誘因下突發(fā)胸部及上腹劇痛 疼痛持續(xù)性 向腰背部放射伴有惡心 嘔吐 全身大汗及排糊樣大便 嘔吐為膽汁樣胃內容物 急送我院以急性胰腺炎收住消化內科 病程中無明顯胸悶 心悸 無發(fā)熱既往 高血壓病史5年體檢 痛苦貌 BP140 106mmHg P90次 分 腹軟 中上腹飽滿有壓痛 無肌緊張 無反跳痛 未捫及包塊 Murphy征 肝脾肋下未及 腹水征 肝濁音界存在 腸鳴音稍弱 輔助檢查 血常規(guī) WBC10 5 109 L N 78 1 血清淀粉酶 心肌酶譜 電解質 血糖正常血BUN15umol L Cr189umol L腹部立位平片腸管明顯擴張 未見氣液平心電圖左室高電壓 T波變化 診斷思路 定性 腹痛劇烈 但腹部輕壓痛 腹膜炎征象不明顯 血象輕度增高 內科 外科 定位 中上腹 胃腸道 胰腺 腸系膜 腹部血管 定因 起病急驟 腹痛劇烈 持續(xù) 腹部體征不嚴重 癥征不符 腹部血管性疾病 結合老年患者 有高血壓基礎病 在排除急性胰腺炎 急性心肌梗塞等的基礎上 需排除腹部血管疾病 CTA 診斷 降主動脈夾層動脈瘤 診斷時應注意的原則 關注高危人群 認真識別高危病人的不典型表現(xiàn)關注高危疾病 首先警惕 排除危重型急腹癥采用 排除法 多考慮常見病 再分析其他少見急腹癥盡可能 一元論 用一種疾病解釋所有出現(xiàn)的癥狀和體征 女性 51歲陣發(fā)性腹絞痛 嘔吐 腹瀉血水樣便半天糖尿病史5年查體 中上腹壓痛 腸鳴音略活躍血WBC16 97 109 L N81 尿Glu3 Ket 大便RT 紅色黏液血便 WBC2 3個 RBC10 20個 病例3 初步診斷 糖尿病 糖尿病酮癥急性腸炎 細菌性痢疾可能 予以補液 胰島素降糖消酮治療 予左氧抗感染治療 腹痛無緩解CT示小腸擴張 積液 腸系膜動脈栓塞轉入外科 急癥剖腹探查術術中所見 大網(wǎng)膜粘連全小腸 下腹部1000mL墨綠色臭味膿液 Treitz韌帶下1 5米至回盲部小腸黑灰色 菲薄 盲腸灰斑狀 壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死 支持腸系膜動脈閉塞 切除3 8米小腸及右半結腸 腸系膜動脈閉塞為主癥 糖尿病血管病變是動脈閉塞之原因 糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應激 感染的結果 診斷困難原因 糖尿病史 尿糖 酮體 腹絞痛 嘔吐診斷思維缺陷 經RI 消酮治療后癥狀無緩解 有否真性急腹癥 內科慣性思維 糖尿病酮癥能否解釋腹瀉 血便 不能一元論解釋 動態(tài)觀察 對診斷一時尚難明確或有待鑒別的病例 情況允許者 可行動態(tài)觀察 進一步搜集診斷資料觀察期間給予適當治療 如禁