妊娠劇吐的補液治療.ppt

妊娠劇吐的補液治療 首先是快速補足糖分 以此解決因能量不足引起的白蛋白分解 脂肪動員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負擔 一直補足到尿酮體陰性 此時尿糖可達 這是最最基礎的 其次是補足總液體和補足鉀 一 原則 通過病程 體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況 補足總液體量每日 3000ml 注意糖鹽的配搭 二 方法 長時間劇吐的患者 因為有機體的代償 其全身實際丟失的水和電解質(zhì)以及由此而來的需要量 遠遠超過我們從血清指標估算的缺乏量 再次是其他電解質(zhì) 酸堿平衡和維生素 三 補液計量依據(jù) 評估已經(jīng)丟失量 預計繼續(xù)流失量 劇者一天4 5g都不為多 以動態(tài)血鉀為指標 只要液體足量 維持尿量 確保無腎衰 并有血鉀監(jiān)測 完全可以無視 見尿補鉀 這一傳統(tǒng)說法 四 補鉀的方法 注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液 高氯 建議多使用平衡鹽溶液 五 注意事項 酸中毒的起源是脂肪動員酮體生成 只要糖補足了 自然就會糾正 碳酸氫鈉很少需要用 否則會反反復復酸中毒 寧酸而勿堿 關鍵在于要去除基礎病因 六 關于酸中毒的處理 VB6是妊娠劇吐最基礎的止吐藥物 VC VB1等水溶維生素必須補充 其他的各種伎倆和輔助用藥 成分 品種 類型 劑量 用的多和少 根據(jù)每個人的習慣愛怎么用就怎么用 只要膽子夠大敢保證安全 不用也可以 我建議不要用 首先益處并非顯著 其次相當于增加了變異因素 不利于對病情的判斷 第三安全性不明確 七 其他輔助藥物 在糖分 水和電解質(zhì)沒有補足的情況下 首先使用脂肪乳和氨基酸 只會加重肝臟負擔 加重酸中毒 使病情越發(fā)嚴重 是必須嚴格禁止的 八 輔助藥物注意事項 妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單 評估多次需qd的 尿常規(guī) 重點是酮體 電解質(zhì)包括K Na Ca 評估不止一次但無需qd的 肝腎功能 評估1次的 甲狀腺功能 血氣分析一般不需要 九 實驗室檢查 補充量 已經(jīng)丟失量 繼續(xù)丟失量 能量代謝 葡萄糖 水分代謝 脫水缺水 電解質(zhì)代謝 K 首當其中 循環(huán)灌注 肝損害 腎損害 酸堿平衡 酮癥 HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài) 持續(xù)劇吐的應激狀態(tài) 十 評估和治療的要點 病例一 女 35歲 第二胎 孕70天 劇吐20天加重7天 體重下降10kg 外院住院補液使用氨基酸脂肪乳治療7天 病情加重 并發(fā)肝功能損害 ALT AST 300 200U L 甲狀腺功能紊亂 甲亢狀態(tài) 及賁門粘膜撕裂 夜間急診轉來 十一 病例分析 外院的治療情況 1 禁食 2 補液情況qd GS500ml 1g Cl 平衡鹽500ml 1gKCl 脂肪乳 氨基酸 3 易善復口服護肝 病例一 入院時檢查 血K 2 8mmol L 尿酮體 病例一 急診處理 GNS500ml 1gKCl 快速滴完 GS500ml VB6 Vc快速滴完 復方氯化鈉500ml 1gKCl 維持 病例一 后續(xù) 治療如下 每日給GS1000ml 平衡鹽500ml NS500ml KCl2g 維生素 一周后無好轉 加用氨基酸 病例一 一周的結局 仍無好轉 還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒 病例一 最后 更改 方案 1 禁止禁食 少量多餐 根據(jù)個人喜好 2 補足糖分和總液體量 3 補足K 每日 3g 調(diào)整用藥 每日液體補足3000ml KCl4g 結局 三天后好了 痊愈出院 病例一 病例二 23歲 初孕65天 劇吐2周加重3天 幾無進食 體重下降6kg 7天前外院曾用氨基酸及少量補液1次 因依從性問題未繼續(xù) 病例二 急診檢查 尿酮體 K 3 2mmol L 肝功能正常 病例二 治療如下 1 少量多餐 包括電解質(zhì)和維生素 2 補液qd GS1000ml GNS1000ml 平衡鹽1000ml KCl4g VC VB6 VB1 病例二 第二天 可進食 尿酮體 尿糖2 K 正常 第三天 進食增加 K 減為3g 第四天 液體減為2000ml K 減為2g 第五天 1000ml液體后出院 沒有用過氨基酸和脂肪乳 病例二 另一種情況 因入院前丟失量過多 入院后持續(xù)劇吐 每日補K 3g7天后復查血K 2 8 3mmol L 這是補充量 已經(jīng)丟失量 繼續(xù)丟失量的表現(xiàn) 小結 這兩個例子的對比為的是說明掌握補液原則的重要性 至于妊娠劇吐的確切機制現(xiàn)在還沒有弄清楚補好液體很多人的劇吐也會好轉 為什么會這樣原理也不是很清楚 以上涉及危險分層 病生和器官 代謝 分子觀念 患者 女性 28歲 個體戶 停經(jīng)12周 反復惡心 嘔吐月余來診 LMP 2011年12月1日 患者停經(jīng)45天時自測妊娠試驗陽性 孕50天時出現(xiàn)早孕反應 惡心 嘔吐 厭食 飲食習慣改變 喜食酸辣 因為體重不增反而下降到衛(wèi)生院就診 行B超檢查提示宮內(nèi)早孕 約7周 可見心管搏動 給予靜脈點滴氨基酸 能量合劑 肌注愛茂爾針 癥狀有所緩解 1周前因在醫(yī)院照顧住院手術的母親6天 沒有休息好 飲食不規(guī)律 上述癥狀加重 出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐 食入即吐 每次進食不到半小時就全盤托出 伴頭暈 乏力 前來就診 病例三 發(fā)病來飲食 睡眠欠佳 無法勝任日常的工作 以至于連童裝店都關閉了 大 小便正常 陰道無血性分泌物 無陰道排液 無腹痛 腹瀉 既往史 體健 否認肝炎 結核病史 藥物過敏史 無經(jīng) 帶 胎產(chǎn)史 G2P1第一胎系足月剖腹產(chǎn) 男孩 發(fā)育正常 現(xiàn)已4歲 經(jīng)型 15歲27 30天 7天 平時白帶量不多 顏色正常 無痛經(jīng)史 體格檢查 T36 8 R20次 分HR82次 分BP95 70mmHg體型肥胖 精神差 倦怠 臉色蒼白 全身皮膚 粘膜 鞏膜無黃染 雙眼瞼無水腫 全身淺表淋巴結無腫大 甲床尚紅潤 心肺 子宮增大與停經(jīng)月份相符 腹壁靜脈無曲張 雙下肢無水腫 外生殖器未查 B超提示 單活胎 孕12周 胎兒及其附屬物正常 診斷 妊娠劇吐 病例三 處理如下 5 GNS500mlvitc3 0vitB60 2sigivgttQd5 GNS500ml10 kcl10mlsigivgttQd 病例三 結果 靜脈點滴3天 癥狀未見明顯緩解 輸液時患者訴要喝水 飲水即吐 嘔吐物為清水和膽汁樣物 思考 這樣的處理妥當嗎 病例三 病例四 患者 女 24歲 因 停經(jīng)28 3周 反復嘔吐伴上腹痛5個月余 入院 自停經(jīng)60天始開始出現(xiàn)惡心 嘔吐 至今反復發(fā)作多次 先后8次于當?shù)厥嗅t(yī)院治療 經(jīng)治后緩解 平均每周發(fā)作1 2次 嘔吐時為胃內(nèi)容物 非噴射性 有時伴上腹部疼痛 呈痙攣性加重 近期時有嘔吐物呈咖啡色 時伴鮮血 在當?shù)蒯t(yī)院給予 止血敏 止血芳酸 治療 無明顯好轉 病例四 病史續(xù)2008年1月曾因 妊娠劇吐 行人工流產(chǎn)終止妊娠一次 既往史 13歲時曾有 胃痙攣嘔吐 病史 病例四 入院后檢查示血象增高 尿中酮體 電解質(zhì)紊亂 給予抗炎 補液 禁食 胃腸減壓 復合維生素B VB6 VB1等對癥治療 病例四 病例四 經(jīng)治療后嘔吐好轉至消失 入院后第八天復又出現(xiàn)頻繁嘔吐 考慮與病人精神因素有關 先后請本院心理科和腦科醫(yī)院?？漆t(yī)師會診 抑郁自評量表26分 焦慮自評量表42分 患者孕期心理壓力大 過度關注自身及胎兒健康狀況 易受暗示作用 建議心理疏導 這是一例精神過度緊張導致的妊娠劇吐 胰島素在妊娠劇吐時的應用 十二 新觀念 某上級醫(yī)院有一個患者治療3天后尿酮體仍然是3 用了小量的胰島素后第二天轉陰了 用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進葡萄糖和脂肪代謝的藥理機制 胰島素可以用來調(diào)節(jié)脂肪代謝 抑制脂肪分解 可以使酮體轉陰 但不是治療妊娠劇吐的目的所在 這個用法值得懷疑 因為書上沒有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥 所以才對這個用法產(chǎn)生質(zhì)疑 但是用藥后尿酮體轉陰的很快 不知道是不是胰島素的作用呢 根據(jù)胰島素可以促進葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用 理論上應該可以用 但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰