國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范解讀.ppt

不以規(guī)矩不能成方圓 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范解讀 陳博文2010年7月29日 2 主要內容 設計思路 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 內容解讀 3 新醫(yī)改近期五項重點工作 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務在這些改革措施中是很重要的交匯點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能不能做好跟醫(yī)改是否成功也是密切相關在這次醫(yī)改中 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展無疑是亮點 推進基本醫(yī)療保障制度初步建立國家基本藥物制度健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系促進基本公共衛(wèi)生服務均等化推進公立醫(yī)院改革試點 3 基本公共衛(wèi)生服務均等化概念 每個居民 無論其性別 年齡 種族 居住地 執(zhí)業(yè) 收入水平 都能平等地獲得基本公共衛(wèi)生服務 我國現(xiàn)階段的基本公共衛(wèi)生服務均等化 主要通過國家確定若干基本公共衛(wèi)生服務項目 免費或低收費向城鄉(xiāng)居民提供來實現(xiàn) 均等化不等于平均化 實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目明確政府在公共衛(wèi)生中的責任對城鄉(xiāng)居民健康實施干預措施 減少主要健康危險因素 有效預防和控制傳染病及慢性病 使城鄉(xiāng)居民平等地享有基本公共衛(wèi)生服務 逐步實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化 工作目標 國家基本公共衛(wèi)生服務提供體系 國家基本公共衛(wèi)生服務項目主要通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構免費為全體居民提供 其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為補充 7 國家基本公共衛(wèi)生服務項目設立原則 項目根據(jù)國家經濟社會發(fā)展狀況 國家主要公共衛(wèi)生問題和干預措施效果選定 適時調整 隨著經濟社會發(fā)展和財政承受能力 地方政府責任 在國家基本公共衛(wèi)生服務項目的基礎上增加公共衛(wèi)生服務內容根據(jù)當?shù)毓残l(wèi)生問題 經濟發(fā)展水平和財政承受能力免費向城鄉(xiāng)居民提供 7 幾個問題 什么是基本公共衛(wèi)生服務項目 項目設立的依據(jù)是什么 十五元錢能干什么 農村和城市能均等嗎 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務 城市社區(qū)衛(wèi)生服務 鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務 9 基層承擔國家基本公共衛(wèi)生服務項目面臨的挑戰(zhàn) 一 如何合理使用有限工作經費 二 如何利用現(xiàn)有設施設備 三 如何發(fā)揮現(xiàn)有人力資源能力 四 如何讓居民理解接受 10 實施一項國家戰(zhàn)略所需要的條件 技術可行 政治承諾 社會動員 11 基本公共衛(wèi)生服務項目定義 由政府根據(jù)特定時期危害國家和公民的主要健康問題的優(yōu)先次序以及當時國家可供給能力 籌資和服務能力 綜合選擇確定 并組織提供的非營利的衛(wèi)生服務項目 12 國家基本公共衛(wèi)生服務項目確定依據(jù) 我國居民的主要健康問題 公共衛(wèi)生問題 新老傳染病問題仍然嚴峻慢性病已成為中國重要的公共衛(wèi)生問題婦女兒童的疾病發(fā)病率仍較高人口老齡化進程加快公共衛(wèi)生公平性問題成為社會穩(wěn)定的重要影響因素財政能力 15元 人 可見目標 20元 人服務能力干預效果 13 實施一項國家戰(zhàn)略所需要的條件 技術可行 政治承諾 社會動員 以高血壓防治工作為例 14 什么是適宜技術 適宜技術 發(fā)展經濟學的概念 最早由諾貝爾經濟學獎獲得者Atkinson和Stiglitz在1969年提出 其原意是 技術要 Localizedlearningbydoing 實踐中產生的本地化的知識 技術 說明發(fā)展中國家和地區(qū)不能為滿足自身發(fā)展的需要 一味照搬和模仿發(fā)達國家已經用過的技術 15 什么是適宜技術 適宜技術的判別條件它符合人們的需要它有助于保護環(huán)境它適應當?shù)厣鐣?文化環(huán)境它利用當?shù)氐募寄芎筒牧纤鼛椭藗冎\生它是負擔得起的它為更加美好的未來鋪平了道路在醫(yī)學領域 適宜技術一般是指有需求又有條件開展的 能提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床診療水平 保障臨床診療技術質量 適宜醫(yī)療機構臨床應用的先進 成熟 安全 有效 經濟的技術 是動態(tài)的 16 中美兩國人群高血壓知曉率 治療率和控制率的比較 知曉率 治療率 控制率 血壓 140 90mmHg 或2周內服用降壓藥 美國資料為18 74歲人群 中國資料為15歲以上人群 資料來源 JNCVI 陶壽淇等 中國高血壓雜志1995 NNHS報告 2002 美國 1976 80 美國 1988 91 中國 1991 中國 2002 高血壓控制的困惑 已治療的人群中被控制的患者比例從32 3 增至52 7 已治療的人群中被控制的患者比例沒有變化 25 17 高血壓控制的困惑 高血壓患者1 6億患者在社區(qū)治療4000萬患者 年控制960萬患者 年 高血壓?？漆t(yī)生6萬專科醫(yī)生在醫(yī)院 2600患者 醫(yī)生 666患者 醫(yī)生 年160患者 醫(yī)生 年 是?？漆t(yī)師水平差嗎 18 分工合理 協(xié)作密切 高血壓預防 高血壓篩查 高血壓的診斷 高血壓的分級分層管理 高血壓的藥物治療和非藥物治療 誰來干 需要具備什么樣的條件 如何分工才是合理的 如何協(xié)作才是密切的 19 高血壓的危險分層 中國高血壓防治指南 2005年修訂版 20 其他危險因素和病史 依據(jù) 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2006 240號 關于印發(fā)城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心 站基本標準的通知 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 心電圖機 B超 血球計數(shù)儀 尿常規(guī)分析儀 生化分析儀 血糖儀社區(qū)衛(wèi)生服務站 聽診器 血壓計 體溫計 心電圖機 觀片燈 體重身高計 血糖儀 21 中國高血壓防治指南 建議的檢查項目 22 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構能做到高血壓分層 基層醫(yī)生如何做到分層 23 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構能確診高血壓嗎 血壓是否高于正常 血壓高的原因 原發(fā)性繼發(fā)性占高血壓人數(shù)的5 10 診斷和鑒別診斷需要的必要條件醫(yī)生的能力機構的輔助診斷支持系統(tǒng)多少基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構有相關的輔助診斷支持系統(tǒng) 如沒有 需要配備嗎 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在高血壓防治工作中的主要角色是什么 需不需要做鑒別診斷 24 繼發(fā)性高血壓的篩查和診斷 25 高血壓患者管理 防保人員負責高血壓患者治療 醫(yī)生負責 是適宜的嗎 工作量是否能夠完成 患者和誰的關系最密切 督促患者足量 全程 規(guī)律服藥是不是患者管理的重要內容 誰來承擔更恰當 醫(yī)生面對的患者有需要預防的問題嗎 防治結合如何實現(xiàn) 26 管理模式對比 27 為什么要開展社區(qū)衛(wèi)生服務 百姓健康需求 疾病譜與疾病特點改變 28 醫(yī)學自身發(fā)展規(guī)律 專科越來越細化 無醫(yī)學知識背景的患者 難以判斷應該到哪個?？迫フ夷膫€醫(yī)生 在各個?？浦g輾轉的過程常常會導致浪費時間 增加就醫(yī)成本 同時有可能延誤疾病的治療專科的細分 使得?？漆t(yī)生對于自己本專業(yè)以外的疾病把握難度加大 只能進入 頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳 的境地 無法樹立整體觀 醫(yī)生面對的僅僅是病患的部位 而非是個整體的人 29 30 什么是社區(qū)衛(wèi)生服務 以家庭醫(yī)生團隊為主體 向居民 患者 提供一對一責任式 主動 連續(xù) 綜合 協(xié)調 可及 規(guī)范的衛(wèi)生服務 31 社區(qū)衛(wèi)生服務 病因復雜VS綜合性 協(xié)調性非急性VS主動性 可及性長期性VS連續(xù)性 規(guī)范化 32 早發(fā)現(xiàn) 早診斷 國家基本公共衛(wèi)生服務項目的主要任務 早治療 促進疾病控制 三早 策略的落實 提高國民健康水平 33 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和預防保健機構及醫(yī)院合理分工 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構疾病篩查病例隨訪管理用藥和不良生活方式預防干預發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 轉診前處理等 預防保健機構防治規(guī)劃制訂技術指導監(jiān)督落實考核評價等 醫(yī)院疾病確診確定治療方案疑難病癥診治危重患者救治等 社區(qū)衛(wèi)生服務機構和預防保健機構及醫(yī)院合理分工 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構 醫(yī)院 預防保健機構 疾病篩查 疾病確診 防治規(guī)劃制訂 病例隨訪管理 確定治療方案 技術指導 用藥和不良生活方式預防干預 疑難病癥診治 監(jiān)督落實 發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 轉診前處理等 危重患者救治等 考核評價等 35 患者健康管理高血壓糖尿病結核病重性精神疾病 居民健康管理兒童孕產婦婦女中老年居民 目的預防危險因素發(fā)生消除 控制危險因素常見疾病早期篩查 目的提高患者治療依從性預防并發(fā)癥提高生活質量 生命全過程和疾病全過程服務 早診斷 36 建立基于社區(qū)衛(wèi)生服務模式的社區(qū)衛(wèi)生服務技術體系 建立社區(qū)人群健康綜合管理技術體系社區(qū)衛(wèi)生診斷 居民健康檔案 社區(qū)健康教育等建立社區(qū)居民健康管理技術體系社區(qū)兒童 孕產婦 婦女 中老年居民等建立社區(qū)患者健康管理技術體系社區(qū)高血壓 糖尿病等主要常見病多發(fā)病患者等 早發(fā)現(xiàn) 早治療 37 一 居民健康檔案管理服務規(guī)范二 健康教育服務規(guī)范三 傳染病報告和處理服務規(guī)范四 0 36個月兒童健康管理服務規(guī)范五 預防接種服務規(guī)范六 孕產婦健康管理服務規(guī)范七 老年人健康管理服務規(guī)范八 高血壓患者健康管理規(guī)范九 2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范十 重性精神疾病患者健康管理服務規(guī)范 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 2009 2011 從百姓健康需求和醫(yī)學自身規(guī)律認識社區(qū)衛(wèi)生服務有助于對社區(qū)衛(wèi)生服務的客觀期待和理性實踐 38 39 主要內容 設計思路 國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范 內容解讀 規(guī)范制定原則 安全性可行性有效性科學性 41 服務規(guī)范的結構 服務對象服務內容服務流程服務要求考核指標附件 41 42 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 服務對象 轄區(qū)內常住居民 包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民 以0 36個月兒童 孕產婦 老年人 慢性病患者等人群為重點 服務內容 居民健康檔案的內容個人基本信息 健康體檢重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄健康檔案的建立到機構接受服務入戶服務 調查 疾病篩查 健康體檢等醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中相關記錄表單 均做為居民健康檔案建立電子化健康檔案健康檔案的使用已建檔居民復診時 暫時性健康問題 接受健康管理時 入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時轉診 會診 42 43 3服務流程 確定建檔對象 43 44 3服務流程 居民健康檔案管理 44 45 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 服務要求遵循自愿與引導相結合的原則保護服務對象的個人隱私通過多種信息采集方式建立居民健康檔案健康檔案應及時更新 保持資料的連續(xù)性 統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼按照國家有關專項服務規(guī)范要求記錄相關內容具有必需的檔案保管設施設備加強信息化建設積極應用中醫(yī)藥方法 45 46 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范 考核指標健康檔案建檔率 建檔人數(shù) 轄區(qū)內常住居民數(shù) 100 健康檔案合格率 填寫合格的檔案份數(shù) 抽查檔案總份數(shù) 100 健康檔案使用率 抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù) 抽查檔案總份數(shù) 100 有動態(tài)記錄的檔案是指1年內有符合各類服務規(guī)范要求的相關服務記錄的健康檔案 46 47 6 附件 表 卡 1 建檔居民健康檔案封面?zhèn)€人基本信息表2 服務健康體檢表 通用表 老年人 孕產婦 高血壓患者等重點人群以及建檔的一般人群 重點人群健康管理記錄表0 36個月兒童健康管理記錄表孕產婦健康管理記錄表預防接種卡 0 6歲兒童 高血壓患者隨訪服務記錄表2型糖尿病患者隨訪服務記錄表重性精神疾病患者隨訪服務記錄表 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄表接診記錄表 感冒等 會診記錄表 居民健康檔案信息卡 47 48 填表說明 每個表單均有填表說明是 幫助文件 什么樣的情況用此表本表用于居民首次建立健康檔案以及 對表格內容的解釋體育鍛煉 指主動鍛煉 即 不包括 對表格內容的技術性要求老年人認知功能初篩方法 48 P22 各類表單中帶有 號的項目 建議有條件的地區(qū)進行檢查 49 健康檔案編碼規(guī)則 16位編碼制同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼 為在信息平臺下實現(xiàn)資源共享奠定基礎 49 50 健康教育服務規(guī)范 服務對象 全體居民服務內容 社區(qū)常見健康問題服務形式 健康教育資料 宣傳欄 公眾健康咨詢服務要求 時間 頻次 內容 與其它單位協(xié)調有計劃 有內容 有人員 有總結 50 健康教育服務規(guī)范 續(xù) 考核指標發(fā)放健康教育印刷資料的種類和數(shù)量 播放健康教育音像資料的種類 次數(shù)和實踐 健康教育宣傳欄設置和內容更新情況 舉辦健康教育講座和健康教育咨詢活動的次數(shù)和參加人數(shù) 附表健康教育活動記錄表 51 52 0 36個月兒童健康管理服務規(guī)范 服務對象 3歲以內所有兒童服務內容3歲內10次健康體檢詢問 體檢 健康指導接種疫苗時測量體重 身長血常規(guī)檢測 6 8 18 30月齡時分別免費進行1次 52 除新生兒家庭訪視在家中進行外 其余管理均在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行 53 服務流程 0 36個月兒童健康管理 53 0 36個月兒童健康管理服務規(guī)范 服務要求具備所需的基本設備和條件 取得相應的執(zhí)業(yè)資格 并接受過相應技術培訓 按照國家有關兒童保健工作規(guī)范的要求進行掌握轄區(qū)中的適齡兒童數(shù)加強宣傳 告知服務內容 提高服務質量時間上應與預防接種程序時間相結合及時記錄相關信息 納入兒童健康檔案 54 5 考核指標 新生兒訪視率 年度轄區(qū)內接受1次及以上訪視的新生兒人數(shù) 年度轄區(qū)內活產數(shù) 100 兒童健康管理率 年度轄區(qū)內接受1次及以上隨訪的0 36個月兒童數(shù) 年度轄區(qū)內應管理的0 36個月兒童數(shù) 100 兒童系統(tǒng)管理率 年度轄區(qū)中按相應頻次要求管理的0 36個月兒童數(shù) 年度轄區(qū)內應管理的0 36個月兒童數(shù) 100 55 56 6 0 36個月兒童健康管理記錄表 新生兒家庭訪視記錄表1歲以內兒童健康檢查記錄表1 2歲兒童健康檢查記錄表3歲兒童健康檢查記錄表兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖衛(wèi)生部 中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準 56 57 預防接種服務規(guī)范 服務對象轄區(qū)內0 6歲兒童和其他重點人群服務內容及時建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案 根據(jù)國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序 對適齡兒童進行常規(guī)接種 在重點地區(qū) 對重點人群進行針對性接種 開展乙肝 麻疹 脊灰等強化免疫 查漏補種和應急接種工作 采取適宜方式 通知兒童監(jiān)護人 告知接種疫苗的種類 時間 地點和相關要求 處理 報告和登記疑似預防接種異常反應 57 4 服務要求 接種單位必須為區(qū)縣級衛(wèi)生行政部門指定的預防接種單位 并具備相應條件承擔預防接種的人員應當具備資格 并經過培訓 考試合格主動發(fā)現(xiàn)預防接種對象至少每半年對責任區(qū)內兒童的預防接種卡進行1次核查和整理 58 5 考核指標及解釋 建證率 年度轄區(qū)內建立預防接種證人數(shù) 年度轄區(qū)內應建立預防接種證人數(shù) 100 某種疫苗接種率 年度轄區(qū)內某種疫苗年度實際接種人數(shù) 某種疫苗年度應接種人數(shù) 100 59 60 傳染病報告和處理服務規(guī)范 服務對象轄區(qū)內法定傳染病病人 疑似病人 密切接觸者及相關人群 服務內容發(fā)現(xiàn) 登記報告處理協(xié)助上級專業(yè)防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳 指導服務以及非住院病人的治療管理工作 60 服務要求與考核指標 4 服務要求建立健全傳染病報告管理制度 配備專 兼 職人員 定期培訓傳染病病種報告 報告卡填寫等工作按照國家法律 法規(guī)及有關管理規(guī)范執(zhí)行 傳染病報告卡 應至少保留3年 5 考核指標及解釋傳染病疫情報告率 報告卡片數(shù) 登記傳染病病例數(shù) 100 傳染病疫情報告及時率 報告及時的傳染病病例數(shù) 登記傳染病病例數(shù) 100 61 62 孕產婦健康管理服務規(guī)范 服務對象 轄區(qū)內所有孕產婦服務內容產前保健服務 至少5次孕12周前 孕16 20周 21 24周 25 36周 37 40周各一次3次免費的血常規(guī)檢查產后保健服務 2次產婦出院后7天內 與新生兒訪視結合 產后42天 為正常產婦做產后健康檢查 異常產婦到原分娩醫(yī)療保健機構檢查 62 63 63 3 服務流程 孕產婦健康管理服務 4 服務要求 具備所需的基本設備和條件 人員應取得相應的執(zhí)業(yè)資格 并接受過孕產婦保健專業(yè)技術培訓 按照國家有關孕產婦保健工作規(guī)范的要求掌握轄區(qū)內孕產婦人口信息 加強宣傳 告知服務內容準確 完整地記錄檢查結果 64 5 考核指標及解釋 早孕建冊率 轄區(qū)內懷孕12周之前建冊的人數(shù) 該地該時間段內活產數(shù) 100 產前檢查率 轄區(qū)內按照規(guī)范要求在孕期接受5次及以上產前隨訪服務的人數(shù) 該地該時間段內活產數(shù) 100 產后訪視率 轄區(qū)內產后28天內的接受過1次及1次以上產后訪視的產婦人數(shù) 該地該時間段活產數(shù) 100 65 66 6 孕產婦健康管理記錄表 第1次產前隨訪服務記錄表第2 5次產前隨訪服務記錄表產后訪視記錄表產后42天健康檢查記錄表 66 67 老年人健康管理服務規(guī)范 服務對象 轄區(qū)內65歲及以上常住居民 服務內容 每年1次老年人健康管理 包括健康體檢 健康咨詢指導干預等 生活方式和健康狀況評估體育鍛煉 飲食 吸煙 飲酒 慢性疾病常見癥狀和既往所患疾病 治療及目前用藥情況 體格檢查體溫 脈搏 呼吸 血壓 體重 腰圍 臀圍 皮膚 淋巴結 心臟 肺部 腹部等檢查以及視力 聽力和活動能力的一般檢查 輔助檢查每年檢查1次空腹血糖 有條件的地區(qū)可增加項目 告知居民健康體檢結果并進行相應干預 對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種 骨質疏松預防等健康指導 67 68 3 老年人健康管理 服務流程 68 69 老年人健康管理服務規(guī)范 4 服務要求掌握轄區(qū)內老年人口信息變化 加強宣傳 告知服務內容預約65歲及以上居民接受健康管理 對行動不便 臥床居民可提供預約上門健康檢查 每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案 積極應用中醫(yī)藥方法5 考核指標及解釋老年居民健康管理率 接受健康管理人數(shù) 年內轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù) 100 健康檢查表完整率 填寫完整的健康檢查表數(shù) 抽樣的健康檢查表數(shù) 100 69 70 慢性病患者健康管理 高血壓 服務對象 轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)性高血壓患者 服務內容高血壓篩查轄區(qū)內35歲及以上常住居民初診 每年至少1次 測量血壓 發(fā)現(xiàn)異常 復查或轉診 建議高危人群每半年至少測量1次血壓 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導 原發(fā)性高血壓患者健康管理每年至少 次面對面隨訪 可與患者就診結合 每年應至少進行1次健康檢查 可與隨訪相結合 血壓 體重 空腹血糖 一般體格檢查和視力 聽力 活動能力的一般檢查 有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度 血鈉濃度等項目 70 71 3 服務流程 高血壓篩查 71 72 3 服務流程 高血壓患者隨訪 72 4 服務要求 高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責 應與門診服務相結合 應主動與患者聯(lián)系 保證管理的連續(xù)性 隨訪包括門診就診 電話追蹤和家庭訪視通過社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者 加強宣傳 告知服務內容及時將相關信息記入患者的健康檔案 73 5 考核指標及解釋 高血壓患者管理率 年內已管理高血壓人數(shù) 年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù) 100 轄區(qū)高血壓患病總人數(shù)估算 轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人高血壓患病率 通過當?shù)亓餍胁W調查 社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省 全國 近期高血壓患病率指標 高血壓患者規(guī)范管理率 按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù) 年內管理高血壓患者人數(shù) 100 管理人群血壓控制率 最近一次隨訪血壓達標人數(shù) 已管理的高血壓人數(shù) 100 74 6 附件 高血壓患者隨訪服務記錄表 75 慢性病患者健康管理 2型糖尿病 服務對象 轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者 服務內容 型糖尿病篩查對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育建議高危人群每年至少測量1次空腹血糖和餐后2小時血糖 并接受醫(yī)務人員的生活方式指導 型糖尿病患者健康管理每年至少 次面對面隨訪 可與患者就診結合 每年應至少進行1次健康檢查 可與隨訪相結合 血壓 體重 空腹血糖 一般體格檢查和視力 聽力 活動能力 足背動脈博動檢查 有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白等項目 75 76 3 服務流程 2型糖