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附件1護 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊申請審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填 表 說 明1本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。3本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。4表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。5申請人學歷，填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。6申請人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。8申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表填報日期： 年 月 日1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日國 籍身份證號通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間 年考試成績畢業(yè)學校所學專業(yè)學 位學 歷畢業(yè)時間 年 月 日 學 制健康狀況專業(yè)學習經(jīng)歷2擬聘用申請人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號行政區(qū)劃省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）郵政編碼單位電話3是否首次注冊 是 否4如果不是首次注冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍楝F(xiàn)技術職稱現(xiàn)工作科室職務工作類別參加工作時間年 月 日工作經(jīng)歷5申請人簽名 6擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見： 同意 不同意 單位法定代表（授權者）簽字 單位蓋章 填寫日期 年 月 日7縣（市、區(qū)）衛(wèi)生行政部門意見同意 不同意選擇不同意的，請說明理由： 審核人簽字： 負責人簽字： 單位蓋章 填寫日期 年 月 日8市（州）衛(wèi)生行政部門意見同意 不同意選擇不同意的，請說明理由： 審核人簽字： 負責人簽字： 單位蓋章 填寫日期 年 月 日9省級衛(wèi)生行政部門意見準予注冊 護士執(zhí)業(yè)證書編號： 不準予注冊理 由：審

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