醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案.doc

醫(yī)療質(zhì)量管理制度2.1 余干楚東醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心,為切實(shí)加強(qiáng)我院的內(nèi)涵建設(shè)，提高管理水平和服務(wù)效率，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量, 保證醫(yī)療安全，特制定本方案，望各科室以二甲創(chuàng)評(píng)的精神,認(rèn)真執(zhí)行此方案,真正做到以評(píng)促建、以評(píng)促改并持續(xù)改進(jìn)。（1） 實(shí)施依據(jù)： 衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2012年版 衛(wèi)生部醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008年版） 衛(wèi)生部2008-2009年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項(xiàng)檢查活動(dòng)方案 上級(jí)醫(yī)政管理部門管理文件要求（2） 健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 健全院科醫(yī)療管理組織。實(shí)行院科二級(jí)負(fù)責(zé)制,院長(zhǎng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能科室及醫(yī)療質(zhì)控科負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度。醫(yī)院設(shè)立質(zhì)量管理辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員, 強(qiáng)化質(zhì)量控制職能。 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實(shí)。監(jiān)管檢查須有計(jì)劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。 調(diào)整并健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、學(xué)術(shù)管理委員會(huì)和倫理管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。（3）加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢固樹立質(zhì)量安全意識(shí)，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計(jì)劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。（4）強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實(shí)施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計(jì)劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗(yàn)、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。（5）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實(shí)施各項(xiàng)規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)，建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報(bào)告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。（6）加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)崗位和重點(diǎn)時(shí)段的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門要制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計(jì)劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。 高度重視關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理: 即危急重癥患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)、措施的落實(shí)與改進(jìn); 高度重視重點(diǎn)部門管理: 即急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、新生兒病房,等重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)、措施的落實(shí)與改進(jìn); 高度重視重點(diǎn)崗位管理: 即護(hù)理配藥室、藥劑科特殊藥品的發(fā)放、檢驗(yàn)科質(zhì)控等重點(diǎn)崗位管理標(biāo)準(zhǔn)、措施的落實(shí)與改進(jìn); 加強(qiáng)對(duì)麻醉科、中心供應(yīng)室、護(hù)理單元、檢驗(yàn)科、院感控制以及輸血科、感染疾病控制、臨檢、藥事、病案管理等十項(xiàng)工作重點(diǎn)(即本院當(dāng)前高風(fēng)險(xiǎn)的薄弱環(huán)節(jié)) 的全程質(zhì)控管理。（7）依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級(jí)管理和監(jiān)督評(píng)價(jià)管理。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，完善并實(shí)施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評(píng)價(jià)。（8）充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用:臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（9）堅(jiān)持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識(shí)，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。（10）切實(shí)加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，結(jié)合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。（11）主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)本院目前主要專業(yè)部門 非手術(shù)科室 手術(shù)科室 門診 急癥 感染性疾病科 臨床檢驗(yàn) 病理 醫(yī)學(xué)影像 藥事 輸血 醫(yī)院感染 質(zhì)管辦（病案） 血液凈化 新生兒病室 護(hù)理2.1.2手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1：實(shí)行患者病情評(píng)估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病情評(píng)估及告知制度，由中級(jí)以上資質(zhì)主管醫(yī)師負(fù)責(zé)。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整個(gè)診療方案隨病情變化和評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整，檢查、治療、手術(shù)計(jì)劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)2：實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級(jí)管理制度，并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實(shí)情況，有反饋、改進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對(duì)無(wú)誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室應(yīng)建立圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度，建立大中型手術(shù)術(shù)前討論、醫(yī)患溝通（談話）、重大手術(shù)術(shù)前醫(yī)療技術(shù)損害預(yù)警告知等制度，要求全面、細(xì)致，病歷中詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，麻醉意外處理及時(shí)，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察?？己朔椒案倪M(jìn)措施：麻醉科完善本科室麻醉安全管理制度及工作程序規(guī)范，重點(diǎn)術(shù)前查房與術(shù)后訪視，針對(duì)不同麻醉要求和病人具體病情進(jìn)行分類管理，有麻醉意外應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，建立復(fù)蘇全程觀察記錄，提高麻醉安全性。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)?？己朔椒案倪M(jìn)措施：明確各級(jí)醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī)定，病歷體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù)責(zé)對(duì)本科室落實(shí)、執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控員，明晰其分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障運(yùn)行中病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理。考核方法及改進(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級(jí)負(fù)責(zé)制，逐級(jí)負(fù)責(zé)，逐級(jí)請(qǐng)示。各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級(jí)醫(yī)師查房要求，盡量能確定各級(jí)醫(yī)師查房時(shí)間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級(jí)醫(yī)師查房，并對(duì)終末病歷及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南。考核方法及改進(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及楚東醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級(jí)管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥應(yīng)用和科室內(nèi)抗菌素應(yīng)用，由質(zhì)檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實(shí)方案，有整改通知，有落實(shí)及改進(jìn)的措施及記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn)8:有危重病人搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須80%。規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，以及不良事件報(bào)告制度和信息反饋制度。并形成重大、復(fù)雜事件科級(jí)、院級(jí)分級(jí)響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn)9: 采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院考核方法及改進(jìn)措施：對(duì)診斷明確、符合手術(shù)指征的部分病人，在收住院之前做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備，并預(yù)約住院日、手術(shù)日。手術(shù)科室實(shí)行節(jié)假日正常排手術(shù)制度。規(guī)定住院病人三日內(nèi)由主管醫(yī)師提出診斷及處理意見，積極備術(shù)。2.1.3 門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn)1:門診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設(shè)施齊全方便，符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求?？己朔椒ǎ阂詫?shí)地查看考核為主?？疾橹饕笜?biāo)：（1）所有門診掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥等服務(wù)窗口病人及家屬等待時(shí)間10分鐘；（2）門診所有檢驗(yàn)、心電圖、超聲及放射影像等常規(guī)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目，自檢查始到出具結(jié)果時(shí)間30分鐘；（3）生化、凝血、免疫等檢驗(yàn)項(xiàng)目自檢查開始到出具結(jié)果時(shí)間6小時(shí)。改進(jìn)措施：（1） 重點(diǎn)做好門診網(wǎng)絡(luò)和設(shè)備突然出現(xiàn)故障、就診病人突然增加等緊急情況下處理預(yù)案。（2）完善和公示醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)目表、掛號(hào)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、門/急診就診流程圖、門診就診注意事項(xiàng)等。（3）完善門診就診路標(biāo)與指示牌，做到醒目、易懂、準(zhǔn)確、規(guī)范。（4）配合院感染辦公室做好院內(nèi)感染預(yù)防和控制工作。檢查標(biāo)準(zhǔn)2:有分診、導(dǎo)診服務(wù)，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制和科間會(huì)診制度。考核方法：（1）檢查首診負(fù)責(zé)制度和科間會(huì)診制度，檢查落實(shí)情況以抽查門診病歷為主。（2）分診和導(dǎo)診服務(wù)檢查以實(shí)地查看和提問為主。改進(jìn)措施：（1）完善和落實(shí)便民服務(wù)措施，加強(qiáng)門診導(dǎo)診人員、分診人員的素質(zhì)培訓(xùn)，加強(qiáng)門診各項(xiàng)咨詢服務(wù)，做到儀表端莊，用語(yǔ)規(guī)范，導(dǎo)診專業(yè)，服務(wù)熱情。（2）門診接待工作，對(duì)門診病人及家屬的投訴和意見做到件件有落實(shí)。檢查標(biāo)準(zhǔn)3:依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量?？己朔椒ǎ海?）檢查普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)。（2）查看普通門診、專科門診、專家門診排班表。（3）普通門診具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院醫(yī)師比例90。改進(jìn)措施：（1）完善和督導(dǎo)門診各項(xiàng)規(guī)章、制度、職責(zé)的健全和落實(shí)，落實(shí)門診首診負(fù)責(zé)制、門診疑難病會(huì)診制，提高門診確診率。（2）確保主冶以上醫(yī)生就診率，正（副）主任醫(yī)師占門診醫(yī)師率90%。（3）完善和公示當(dāng)日門診醫(yī)師一覽表，并在各科室張貼病人就診流程圖，以指導(dǎo)病人明明白白就醫(yī)。（4）依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。檢查標(biāo)準(zhǔn)4:建立門診質(zhì)控組織，落實(shí)醫(yī)療文書書寫規(guī)范，有書寫質(zhì)量監(jiān)控措施?？己朔椒ǎ海?）查看門診質(zhì)控組織。（2）查看落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施。（3）門診質(zhì)控組織的活動(dòng)記錄。改進(jìn)措施：（1） 建立門診醫(yī)療質(zhì)量安全管理質(zhì)控組織。（2）完善落實(shí)醫(yī)療文書書寫質(zhì)量監(jiān)控措施和記錄。（3）設(shè)立門診管理關(guān)鍵性指標(biāo)：門診量；病人投訴情況；門診患者滿意度統(tǒng)計(jì)表；各專業(yè)醫(yī)生日工作量一覽表；主冶醫(yī)師以上承擔(dān)普通門診工作一覽表；法定傳染病報(bào)告情況一覽表。建立門診行政查房制度，通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。檢查標(biāo)準(zhǔn)5:制定突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力?？己朔椒ǎ翰榭撮T診就診病人緊急情況處理預(yù)案及調(diào)度備案。改進(jìn)措施：定期對(duì)門診所有醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)案的培訓(xùn)和演練，做到人人知曉、人人會(huì)做。檢查標(biāo)準(zhǔn)6:開展多種形式的門診診療服務(wù)，滿足患者不同就醫(yī)需要，方便患者就醫(yī)?？己朔椒ǎ海?）開設(shè)糖尿病、老年病、高血壓、疼痛等專病特色門診，提供人性化服務(wù)。（2）患者對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥房、檢驗(yàn)、放射工作人員服務(wù)滿意度90。改進(jìn)措施：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病、高血壓等專病門診，新開設(shè)老年病、疼痛專病門診。（2）拓寬門診服務(wù)功能，以疾病為主導(dǎo)轉(zhuǎn)移到以健康為主導(dǎo)，從單個(gè)病人轉(zhuǎn)移到群體為中心，以醫(yī)療為重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到防治并舉。（3）加強(qiáng)健康教育工作，使我院門診、病區(qū)健康教育工作形成合力，工作上臺(tái)階、上水平。檢查標(biāo)準(zhǔn)7:嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度?？己朔椒ǎ海?）查看傳染病預(yù)檢分診有關(guān)制度。（2）法定傳染病報(bào)告率100。改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)，定期督查和考核科室有關(guān)傳染病防治的法律法規(guī)學(xué)習(xí)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)情況。（2）定期檢查傳染病疫情報(bào)告工作，完善門診傳染病報(bào)告制度，充分應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，做到切實(shí)執(zhí)行，層層落實(shí)，做到疫情漏報(bào)率為零。輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)一：落實(shí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。 考核方法：查看委員會(huì)，職責(zé)；實(shí)施細(xì)則、考核辦法；文件及資料；教育和培訓(xùn)記錄。改進(jìn)措施： （1）醫(yī)院成立輸血管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)臨床輸血的技術(shù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理；指導(dǎo)臨床血液、血液成分和血液制品的合理使用；協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。 （2）定期組織員工學(xué)習(xí)獻(xiàn)血法和醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范并貫徹落實(shí)。加強(qiáng)輸血科工作人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)能力。 （3）制訂臨床用血的管理制度，信息反饋等制度。 （4）制定臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則、臨床科室成分輸血考核辦法等規(guī)定并執(zhí)行和落實(shí)。 （5）每年組織醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核，使醫(yī)護(hù)人員掌握輸血基本知識(shí)。 （6）每月召開質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)工作會(huì)議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析、總結(jié)、講評(píng)、改進(jìn)并備案。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2：設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無(wú)非法自采供血。 考核方法：實(shí)地查看輸血科設(shè)施、設(shè)備、人員資質(zhì)及相關(guān)制度，抽查工作人員掌握工作制度與操作規(guī)程的情況及備案。 改進(jìn)措施： （1）加強(qiáng)輸血科能力建設(shè)，做到布局合理，儀器和人員資質(zhì)符合要求，確保臨床工作需要。 （2）與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，輸血科貯血基數(shù)要達(dá)到3天急癥用血量，具備24小時(shí)為臨床提供輸血服務(wù)的能力。 （3）嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，輸血科血液來(lái)源完全符合規(guī)定要求，杜絕非法采供血現(xiàn)象的發(fā)生。按照衛(wèi)生部采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法，嚴(yán)禁非正常途徑的各種血液制品進(jìn)入輸血科和臨床科室貯存、解凍、配血、發(fā)放和使用。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3：建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血。 考核方法：質(zhì)管辦定期抽查輸血病例，輸血科室備案。 改進(jìn)措施： （1）不斷充實(shí)、改進(jìn)、完善臨床用血管理制度，并在工作中貫徹落實(shí)。進(jìn)一步完善輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，保證輸血安全。 （2）加強(qiáng)血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血和出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)范和登記制度，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，確保輸血質(zhì)量與安全。 （3）加強(qiáng)輸血適應(yīng)癥的宣傳，使醫(yī)護(hù)人員熟練掌握輸血適應(yīng)癥，完成全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率90，成分輸血比例90的質(zhì)量指標(biāo)。 （4）輸血科每月對(duì)臨床用血情況統(tǒng)計(jì)考核，指導(dǎo)臨床科學(xué)、合理、安全用血杜絕不合理用血，對(duì)臨床用血存在的問題及時(shí)反饋意見或通報(bào)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4：制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 考核方法：查看控制輸血感染方案及實(shí)施情況；工作人員輸血技術(shù)操作規(guī)范掌握情況。 改進(jìn)措施： （1）制定并實(shí)施控制輸血感染的方案。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行報(bào)廢血液處理規(guī)定。 （3）貯血冰箱每周消毒一次（75%酒精），并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，做好相關(guān)記錄。 （4）輸血器材符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；杜絕不合格醫(yī)療用品購(gòu)入和使用。 （5）輸血完畢后血袋按規(guī)定回收輸血科，保存24小時(shí)后銷毀，做好一次性器材的銷毀記錄。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5：落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度。 考核方法：查看各種制度文件及執(zhí)行記錄。 改進(jìn)措施： （1）輸血前，做好臨床輸血申請(qǐng)單所查檢驗(yàn)項(xiàng)目是否齊全的核對(duì)工作。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程，輸血申請(qǐng)單由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后連同受血者血樣與預(yù)定輸血日期前送交輸血科，雙方核對(duì)后登記 備案，受血者血樣各種信息要齊全。 （3）輸血科工作人員從接收標(biāo)本、交叉配血、發(fā)放血液要嚴(yán)格按臨床輸血技術(shù)規(guī)范嚴(yán)格操作，不得有誤。 （4）病人輸血前經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬告知同意，在輸血治療同意書上簽字并存入病歷。 （5）急診用血或患者及家屬不能簽字者時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門同意，備案并記入病歷，用血量超過(guò)2000毫升需報(bào)請(qǐng)醫(yī)院職能部門批準(zhǔn)。 （6）加強(qiáng)輸血科工作人員醫(yī)院感染知識(shí)的教育，做好輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理。2.1.11 醫(yī)院感染質(zhì)量安全管理與持續(xù)改方案 檢查標(biāo)準(zhǔn)1. 根據(jù)國(guó)家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照醫(yī)院感染管理辦法要求，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)查看。 改進(jìn)措施： 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及持續(xù)性發(fā)展改進(jìn)措施，結(jié)合醫(yī)院感染實(shí)際工作需要，不斷修訂、補(bǔ)充、完善相關(guān)制度。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2. 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系。 考核方法： 查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)考核、檢查感染知識(shí)知曉度。 改進(jìn)措施： 健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)組織：醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理辦公室、臨床監(jiān)控小組。專職人員分工明確，各負(fù)其責(zé)，持證上崗。兼職人員責(zé)任到位，須達(dá)培訓(xùn)要求。新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生培訓(xùn)后上崗，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)按專業(yè)、層次進(jìn)行院內(nèi)、外醫(yī)院感染專項(xiàng)培訓(xùn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3.醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。 考核方法：查閱文件及資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查考核。 改進(jìn)措施：醫(yī)院感染管理三級(jí)組織及相關(guān)人員明確各級(jí)管理責(zé)任，有切實(shí)可行的感染管理控制辦法， 制定醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，重點(diǎn)控制科室、崗位有相應(yīng)預(yù)案、措施，全員重視，多方合作。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4. 醫(yī)院的建筑布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)查看布局、設(shè)施、工作流程。改進(jìn)措施： 根據(jù)預(yù)防醫(yī)學(xué)和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)本院的建筑設(shè)計(jì)重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查，針對(duì)目前布局存在以往遺留的有待改進(jìn)的問題，將衛(wèi)生學(xué)布局列入今后醫(yī)院感染控制議題，醫(yī)院在今后基建、改建項(xiàng)目中，參考醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)計(jì)人及感染管理部門意見，爭(zhēng)取三區(qū)劃分合理。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5. 落實(shí)醫(yī)院感染的病例監(jiān)測(cè)、消毒滅菌監(jiān)測(cè)、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染報(bào)告制度。 考核方法：查閱原始資料、年度檢測(cè)登記本、滅菌登記資料。改進(jìn)措施： 定期開展醫(yī)院感染各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，完成醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查報(bào)告。逐步由全面綜合性監(jiān)測(cè)進(jìn)展到現(xiàn)患率監(jiān)測(cè)、前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（手術(shù)切口、新生兒、ICU）。開展消毒滅菌環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，每月將報(bào)告網(wǎng)上反饋。與臨床相結(jié)合，將疾病及部位感染狀況控制在以下標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院感染現(xiàn)患率10%；醫(yī)院感染現(xiàn)患實(shí)查90，力爭(zhēng)96%；清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97%；清潔手術(shù)切口感染率1.5%。由臨床各專業(yè)小組配合，完成現(xiàn)患率、現(xiàn)患實(shí)查率，加強(qiáng)臨床上報(bào)制度，進(jìn)一步探討環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)，建議有明確規(guī)定后，進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等。 考核方法：查看重點(diǎn)部門感染控制措施、管理資料。 改進(jìn)措施： 院科高度重視，加大管理力度，深入一線檢查、指導(dǎo)。制定自查，感染辦定期考核，不定期抽查，特殊情況及時(shí)檢查的督促方式，及時(shí)反饋、完善，注重效果。在醫(yī)院感染專欄進(jìn)行宣教，加大知曉程度。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7. 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染控制重點(diǎn)項(xiàng)目的管理，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染、透析相關(guān)感染等。 考核方法：所在科室現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。 改進(jìn)措施： 加大重點(diǎn)項(xiàng)目專項(xiàng)培訓(xùn)，請(qǐng)相關(guān)專家專門指導(dǎo)。制定相關(guān)規(guī)程及報(bào)告制度，深入相關(guān)科室檢查、考核、指導(dǎo)、落實(shí)，對(duì)存在問題及時(shí)收集、規(guī)范，及時(shí)處理。 檢查標(biāo)準(zhǔn)8. 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護(hù)制度。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查、考核。 改進(jìn)措施： 督促醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范，充分認(rèn)識(shí)其是降低醫(yī)院現(xiàn)患率、避免散發(fā)、杜絕暴發(fā)最基礎(chǔ)的工作。采取重點(diǎn)科室、疾病及微生物監(jiān)測(cè)相結(jié)合的措施督促落實(shí)制度。解決重視程度不夠、洗手的依從性差的問題。有些科室洗手設(shè)施有待改善。 檢查標(biāo)準(zhǔn)9. 對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)。 考核方法：實(shí)地檢查考核。 改進(jìn)措施： 院重復(fù)使用的醫(yī)療器械，嚴(yán)格按照消毒技術(shù)規(guī)范、消毒管理辦法進(jìn)行。根據(jù)不同器械選擇有效的消毒滅菌方法。清洗滅菌流程合理，基本達(dá)到滅菌率100%。加大清洗、消毒、滅菌工作流程的培訓(xùn)，尤其是新從業(yè)人員。及時(shí)補(bǔ)充醫(yī)務(wù)人員對(duì)消毒劑的選用原則和配制方法相關(guān)的知識(shí)的不足。藥學(xué)部、感染辦加強(qiáng)宣傳力度（滅菌資料由手術(shù)室、供應(yīng)室、感染辦提供）。 檢查標(biāo)準(zhǔn)10. 開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物。協(xié)助抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與管理。 考核方法：查文件資料、原始資料，看病歷，考核醫(yī)務(wù)人員。 改進(jìn)措施： 健全抗菌藥物合理使管理制度及監(jiān)控措施。加大醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床合理應(yīng)用培訓(xùn)，成立專家指導(dǎo)小組，強(qiáng)化臨床藥學(xué)工作。開展耐藥菌株監(jiān)測(cè)及MRSA的監(jiān)測(cè)工作，高度重視MRSA監(jiān)測(cè)，深入ICU、神經(jīng)內(nèi)、新生兒（外源性感染）等相關(guān)科室，危險(xiǎn)區(qū)域常規(guī)監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果定期向臨床公布，并采取有效預(yù)防措施。及時(shí)準(zhǔn)確為臨床提供藥敏試驗(yàn)結(jié)果，促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用。通過(guò)正試運(yùn)行衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)控基地提供的3.0版系統(tǒng)，進(jìn)行整理，定期分析、反饋。 檢查標(biāo)準(zhǔn)11. 加強(qiáng)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，保障職工安全。 考核方法：現(xiàn)場(chǎng)檢查，測(cè)試，問卷調(diào)查。 改進(jìn)措施： 完善醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)制度，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。適時(shí)進(jìn)行宣教、檢查，反饋，協(xié)助解決存在問題。根據(jù)特殊部門的防護(hù)要求配備防護(hù)用品。在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)一安排下做好衛(wèi)生安全的防護(hù)工作，保障職工安全。2.1.12 質(zhì)控及病歷（案）管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命，強(qiáng)化質(zhì)量管理、保障醫(yī)療安全、維護(hù)人民群眾健康權(quán)益已成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)將按照衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）、江西省衛(wèi)生廳江西省醫(yī)院評(píng)審辦法（試行）2012版質(zhì)量管理內(nèi)容的要求并根據(jù)我院實(shí)際情況進(jìn)行落實(shí)。（1）組織機(jī)構(gòu)建立院科二級(jí)質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院建立質(zhì)量管理委員會(huì)（下設(shè)六個(gè)工作組），質(zhì)管辦在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量的督導(dǎo)、檢查、控制、分析、評(píng)價(jià)工作，各科室成立以科主任為組長(zhǎng)的質(zhì)量控制小組及兼職質(zhì)控員。（2）教育培訓(xùn)制定并實(shí)施對(duì)全院職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)及對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃， 對(duì)全院各級(jí)人員進(jìn)行經(jīng)常性、系統(tǒng)性質(zhì)量管理教育和培訓(xùn)，樹立“質(zhì)量第一”的思想，強(qiáng)化全員質(zhì)量意識(shí)。做好培訓(xùn)記錄。（1） 建立重點(diǎn)部門及重要崗位監(jiān)管制度，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門、重要崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)管。 事故高發(fā)重點(diǎn)科室： 手術(shù)室、急癥室、產(chǎn)房、產(chǎn)科、新生兒室、輸血科、麻醉科等。 醫(yī)院感染重點(diǎn)科室：血液凈化病房、呼吸科、神內(nèi)科、內(nèi)窺鏡使用科室、檢驗(yàn)科等。 關(guān)鍵環(huán)節(jié)：危重病人轉(zhuǎn)科、手術(shù)病人交接核對(duì)、手術(shù)按時(shí)開臺(tái)、病理標(biāo)本處理流程、新生兒搶救室交叉感染等。 事故易發(fā)時(shí)間段：周末、節(jié)日、中午、夜班等。 檢查內(nèi)容和時(shí)間：按照專業(yè)不同特點(diǎn)，定期和不定期檢查，嚴(yán)格按照規(guī)章制度、操作規(guī)范評(píng)價(jià)打分。運(yùn)用激勵(lì)和約束機(jī)制的手段，把質(zhì)量控制工作的重點(diǎn)放在提升質(zhì)量管理的效果和改進(jìn)上。 （4）以病歷書寫為著力點(diǎn)，督促、檢查醫(yī)療核心制度的落實(shí)病歷質(zhì)量反映著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；是落實(shí)14項(xiàng)醫(yī)療核心制度的集中體現(xiàn)、同時(shí)也是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。 每月對(duì)出院病歷，按每個(gè)醫(yī)療小組隨機(jī)抽取二份進(jìn)行質(zhì)量檢查、對(duì)死亡病歷全部檢查，檢查內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、護(hù)理文書質(zhì)量、各種檢查申請(qǐng)單、檢驗(yàn)單、報(bào)告單的填寫、合理用藥。按我院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)與獎(jiǎng)懲制度評(píng)分考核，與平衡記分卡指標(biāo)掛鉤，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。 針對(duì)核心制度的落實(shí)，每月單項(xiàng)檢查一定數(shù)量的病歷。特別是圍手術(shù)期醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量和手術(shù)分級(jí)制度的執(zhí)行。 每月組織病案委員會(huì)對(duì)某一科室的全部病歷進(jìn)行逐份檢查，統(tǒng)計(jì)存在的共性問題向科主任反饋，科主任拿出整改意見。 每月評(píng)出病歷書寫優(yōu)秀個(gè)人，影印件網(wǎng)上公布、獎(jiǎng)勵(lì)。年終組織評(píng)選年度優(yōu)秀病歷書寫個(gè)人獎(jiǎng)、集體獎(jiǎng)及管理優(yōu)秀獎(jiǎng)（5）促進(jìn)病種管理“三合理” 指導(dǎo)臨床科室按照醫(yī)院提出的質(zhì)量工作目標(biāo)開展單病種費(fèi)用控制、臨床路徑，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)，規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療成本、保障醫(yī)療安全。 （6）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理， 落實(shí)不良事件報(bào)告制度及處理流程 目前我院已建立的不良事件報(bào)告制度有：藥品/器械不良反應(yīng)、護(hù)理不良事件、實(shí)驗(yàn)室的危機(jī)值報(bào)告制度。但報(bào)告的范圍、時(shí)限、級(jí)別不清晰、處理流程及責(zé)任不明確。為更好的落實(shí)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2009年患者安全目標(biāo)，督促醫(yī)療、護(hù)理、藥學(xué)、物流中心、臨床實(shí)驗(yàn)中心建立健全不良事件報(bào)告制度及處理流程。并對(duì)制度的落實(shí)進(jìn)行檢查，重點(diǎn)查看上報(bào)項(xiàng)目及例數(shù)和問題解決的結(jié)果。把質(zhì)量控制工作放在預(yù)防為主上。（7）固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程 優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)結(jié)果來(lái)源于醫(yī)療服務(wù)流程中各個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)良質(zhì)量。在推動(dòng)服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中，指導(dǎo)科室建立、固化、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程：如重癥病人家屬探視流程、手術(shù)病人接送流程、輸液流程、新生兒喂養(yǎng)、轉(zhuǎn)科流程、搶救流程等。使服務(wù)效率提高、責(zé)任落實(shí)、病人就醫(yī)更加方便、安全。 （8）設(shè)定醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，定期對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)質(zhì)量監(jiān)控檢查分別從工作效率指標(biāo)、醫(yī)療指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、管理指標(biāo)中設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)控指標(biāo)，如：疾病順位、病床使用率、住院病人死亡率、手術(shù)臺(tái)次、單病種管理指標(biāo)、 人均醫(yī)療費(fèi)用（門診、病房）、 醫(yī)院費(fèi)用率等，隨時(shí)監(jiān)控指標(biāo)的變化，對(duì)變化做出評(píng)價(jià)，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供參考。護(hù)理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案 護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到病人的生命和健康，關(guān)系到醫(yī)院在社會(huì)公眾中的形象。加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，不斷提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，使病人滿意是護(hù)理管理的中心任務(wù)。 檢查標(biāo)準(zhǔn)1. 護(hù)理理組織 嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實(shí)施護(hù)理管理工作。制定健全的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實(shí)施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護(hù)理管理組織體系。護(hù)理管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。 考核方法： 查閱文件及資料，了解護(hù)理管理組織體系情況。 改進(jìn)措施： 在前期工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，重新修定標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃，制定各工作環(huán)節(jié)交接流程。同時(shí)督促護(hù)理人員加強(qiáng)制度的學(xué)習(xí)，特別是核心制度要做到熟練掌握，如查對(duì)制度、差錯(cuò)事故報(bào)告制度、分級(jí)護(hù)理制度、搶救制度、交接班制度、消毒隔離制度等。 檢查標(biāo)準(zhǔn)2. 護(hù)理人力資源管理：有明確的護(hù)士管理規(guī)定，有護(hù)士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)各級(jí)各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對(duì)各護(hù)理單元護(hù)士的配置有明確的原則與標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理質(zhì)量與患者安全，病房護(hù)士與床位比至少達(dá)到0.4：1，醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的50。有緊急狀態(tài)下對(duì)護(hù)理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實(shí)施各級(jí)各類護(hù)士的在職培訓(xùn)計(jì)劃。 考核方法：查閱文件及資料，了解護(hù)理人力資源管理情況。 改進(jìn)措施：修訂緊急狀態(tài)下護(hù)理人力資源調(diào)配制度，以確保等級(jí)護(hù)理要求和患者安全的需要。力爭(zhēng)使病房護(hù)理人員與床位比至少達(dá)0.4:1, 醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員50%。臨床科室實(shí)行彈性排班制，逐步達(dá)到科學(xué)合理使用人力資源的目標(biāo)。制定各護(hù)理工作崗位任務(wù)和目標(biāo)，逐步實(shí)行護(hù)理人員分層次使用。護(hù)理部制定護(hù)理人員分層次培養(yǎng)計(jì)劃，每月堅(jiān)持護(hù)理講座1次，堅(jiān)持每月進(jìn)行1項(xiàng)護(hù)理技術(shù)操作重點(diǎn)輔導(dǎo)和考試，促進(jìn)護(hù)理人員的理論水平和工作能力不斷提高。各科室要根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)擬定專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃，并嚴(yán)格落實(shí)到位。加強(qiáng)年輕護(hù)士的 “三基”訓(xùn)練，科室要擬訂“三基”訓(xùn)練計(jì)劃，每月進(jìn)行理論和技能考試。做好聘用護(hù)士的輪轉(zhuǎn)工作，繼續(xù)鼓勵(lì)護(hù)理人員院內(nèi)進(jìn)修。 檢查標(biāo)準(zhǔn)3. 護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)：有護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。有基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制；定期與不定期對(duì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)；按照病歷書寫基本規(guī)范（試行）書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)；有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護(hù)理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。 考核方法：查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查。 改進(jìn)措施：在以完善各項(xiàng)質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，要嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、安全管理制度、壓瘡上報(bào)制度和病人跌倒、墜床、導(dǎo)管脫落上報(bào)制度，學(xué)習(xí)掌握常見應(yīng)急預(yù)案。加強(qiáng)護(hù)理安全教育，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理一切不安全因素，確保病人就醫(yī)安全。充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的作用，定期進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，每月要進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，并做到及時(shí)反饋，要克服敷衍了事的工作作風(fēng)，切實(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量不斷提高?？剖易龅饺沼谐椴椋苡袡z查，月有分析和總結(jié)，及時(shí)糾正護(hù)理疏漏，杜絕差錯(cuò)隱患。護(hù)理部強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，抓好安全管理，倡導(dǎo)護(hù)士“慎獨(dú)”精神，嚴(yán)格監(jiān)督約束機(jī)制，對(duì)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控要做到平時(shí)督導(dǎo)和定期檢查相結(jié)合，加強(qiáng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室和危重病人的巡查，了解臨床護(hù)理工作中護(hù)士的思想動(dòng)態(tài)和工作中遇到的困難，及時(shí)疏導(dǎo)、及時(shí)協(xié)助解決，指導(dǎo)護(hù)理人員和護(hù)士長(zhǎng)做好臨床護(hù)理工作，確保臨床護(hù)理質(zhì)量不斷提高。護(hù)理工作實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制，護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控組按分工要求每月檢查1次，科護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)日巡查和督導(dǎo)檢查。護(hù)理部每季實(shí)行護(hù)理工作大檢查1次。 檢查標(biāo)準(zhǔn)4. 臨床護(hù)理管理：體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)?；A(chǔ)護(hù)理合格率90%；危重患者護(hù)理合格率90%。護(hù)士對(duì)住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。各項(xiàng)特殊檢查護(hù)理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄?？己朔椒ǎ翰殚営涗?，現(xiàn)場(chǎng)查看。改進(jìn)措施：加強(qiáng)住院病人用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、檢查前后指導(dǎo)等健康教育工作，實(shí)現(xiàn)以社會(huì)醫(yī)學(xué)、生態(tài)環(huán)境醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)的健康管理。護(hù)理人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，掌握?？浦R(shí)、康復(fù)知識(shí)和預(yù)防保健知識(shí)。各科室要開通病人咨詢熱線，以滿足病人的需求，確保我院住院病人健康教育工作扎實(shí)有效開展。 檢查標(biāo)準(zhǔn)5. 危重癥患者護(hù)理管理：對(duì)危重患者有護(hù)理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護(hù)理管理部門對(duì)急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、血液凈化等部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，定期檢查、改進(jìn)。保障監(jiān)護(hù)儀的有效使用。保障對(duì)危重患者實(shí)施安全的護(hù)理操作。保障呼吸機(jī)使用、管路消毒與滅菌的可靠性。建立與完善護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。 改進(jìn)措施：加強(qiáng)危重病人的管理，制定危重病人上報(bào)制度并實(shí)施，護(hù)理人員掌握危重病人護(hù)理常規(guī)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)危重病人的督導(dǎo)，對(duì)重點(diǎn)科室如ICU、心胸外、手術(shù)室、神經(jīng)外、神經(jīng)內(nèi)、呼吸科等危重病人較多的科室進(jìn)行定期和不定期巡視。對(duì)特殊病例組織相關(guān)人員進(jìn)行危重病例討論。臨床科室加強(qiáng)急救器械、物品的管理，確保急救器械物品完好率100%，消毒滅菌合格率達(dá)100%。 檢查標(biāo)準(zhǔn)6. 護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度：有護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度。主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件；完善專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對(duì)護(hù)理不良事件評(píng)價(jià)的結(jié)果，改進(jìn)相應(yīng)的運(yùn)行機(jī)制與工作流程、工作制度。 檢查方法：查閱資料。 改進(jìn)措施：采取措施鼓勵(lì)科室主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件，加強(qiáng)各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等上報(bào)制度的落實(shí)，護(hù)理部加強(qiáng)對(duì)上報(bào)病例的跟蹤觀察，定期進(jìn)行護(hù)理不良事件討論會(huì)，查找發(fā)生時(shí)間的原因，制定整改措施，以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量穩(wěn)步提高。 檢查標(biāo)準(zhǔn)7. 手術(shù)室與中心供應(yīng)室的管理：手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求。制定并實(shí)施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。與臨床保持良好的溝通機(jī)制，滿足臨床工作和住院患者的需要。 考核方法：查閱記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看。 改進(jìn)措施：進(jìn)一步完善接、送手術(shù)病人等各項(xiàng)流程、各項(xiàng)操作常規(guī)，護(hù)士長(zhǎng)保持與臨床科室良好的溝通，注意征求科室及手術(shù)醫(yī)生意見，嚴(yán)格各種工作程序，滿足臨床工作和住院患者的需要。 （1）醫(yī)院質(zhì)量總體目標(biāo) 病床使用率=(實(shí)際占用總床日數(shù)應(yīng)開放總床日數(shù))100 傳染科： 80、90 綜合科：外 科：90 內(nèi) 科：9 0 婦產(chǎn)科：9 0 平均住院日=出院者住院總?cè)諗?shù)出院總?cè)藬?shù)1 5天 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)=出院人數(shù)平均開放床位數(shù)16次年（2）醫(yī)療質(zhì)量與安全目標(biāo) 醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)入出院診斷符合率=入院診斷與出院診斷符合數(shù)(出院患者總數(shù)疑診患者數(shù))10095 治愈好轉(zhuǎn)率=(治愈好轉(zhuǎn)例數(shù)住院病人總例數(shù))100 90 搶救成功率=(搶救成功例數(shù)搶救總例數(shù))10080 術(shù)前、術(shù)后診斷符合率=術(shù)前診斷符合數(shù)(手術(shù)人次疑診患者例數(shù)) 100 95 無(wú)菌手術(shù)切口甲級(jí)愈合率97 臨床主要診斷與病理診斷符合率60 急救人員到場(chǎng)搶救時(shí)間 5分鐘 院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間10分鐘 急診留觀時(shí)間48小時(shí) 麻醉死亡率=(麻醉死亡人數(shù)手術(shù)麻醉總?cè)藬?shù))1000.02 死亡率=(死亡人數(shù)出院總?cè)藬?shù))1003 臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100 完成政府指令性任務(wù)比例100 藥品收入占總收入比例=藥品收入總收入 45 抗菌素收入占藥品總收入比例=(抗生素藥品收入藥品總收入)100 40 醫(yī)療護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率=(嚴(yán)重差錯(cuò)次數(shù)總床位數(shù))100 05 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100 醫(yī)療事故發(fā)生率：0 醫(yī)院安全管理意外事故發(fā)生率：0 病歷、處方管理質(zhì)量目標(biāo) 甲級(jí)病歷率=(被檢查病歷中甲級(jí)病歷數(shù)被檢查病歷總數(shù))l00 90 門診病歷書寫合格率=(門診病歷書寫合格數(shù)檢查門診病歷總數(shù))100 95 門診處方合格率=(門診處方合格數(shù)檢查門診處方總數(shù))10095 醫(yī)技質(zhì)量目標(biāo) CT、DR檢查陽(yáng)性率=CT、DR檢查中檢出陽(yáng)性的人次數(shù)CT檢查總?cè)舜螖?shù)70 X線片陽(yáng)性率=(抽檢中陽(yáng)性片數(shù)抽檢片數(shù))10040 甲級(jí)攝片率=(抽檢中甲片數(shù)抽檢片數(shù))100 40 廢片率