生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的主要內(nèi)容.doc

生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作的主要內(nèi)容第一條 生產(chǎn)安全事故調(diào)查一般工作程序：成立事故調(diào)查組、勘查事故現(xiàn)場、詢問相關人員、開展技術鑒定、進行事故分析、提出防范措施、編制調(diào)查報告、資料歸檔。第二條 接到事故報告后，依據(jù)事故級別及影響成立事故調(diào)查組。事故調(diào)查組趕赴事故現(xiàn)場前，應根據(jù)了解的事故初步信息，明確調(diào)查組人員、職責及分工，收集事故調(diào)查所涉及的法規(guī)、標準和技術規(guī)范等有關資料，準備事故調(diào)查所需工器具。事故調(diào)查組到達現(xiàn)場后，事故調(diào)查組長應組織召開會議，聽取事故情況介紹，明確事故調(diào)查工作內(nèi)容、工作程序、工作要求、時間安排、工作紀律等。事故情況介紹主要內(nèi)容包括：事故發(fā)生的時間、地點、經(jīng)過、初步確定的事故原因、應急處置措施、人員傷亡、財產(chǎn)損失等情況。第三條 事故現(xiàn)場勘查工作內(nèi)容包括：(一) 現(xiàn)場物證：破損部件、碎片、殘留物、致害物及位置等。在現(xiàn)場搜集到的所有物件應貼上標簽，注明地點、時間、管理者；所有物件應保持原樣，不準沖洗擦拭；對健康有危害的物件，應采取不損壞原始證據(jù)的安全防護措施，明確保管人和保管地點。(二) 事故單位及相關人員情況：事故發(fā)生的單位、地點、時間；事故單位的合規(guī)性資料；事故現(xiàn)場人員的姓名、性別、年齡、文化程度、健康狀況、崗位、技術等級、工齡、本工種工齡、用工方式；事故相關人員崗位資質(zhì)、接受教育培訓情況；事故當天，事故相關人員開始工作時間、工作內(nèi)容、工作量、作業(yè)程序、操作時的動作(或位置)、個人防護狀況。(三) 事故發(fā)生的證實性資料：事故發(fā)生前設備、設施的性能和合規(guī)狀況；事故現(xiàn)場氣候、照明、濕度、溫度、通風、聲響、色彩度、道路、工作面狀況、有毒有害物質(zhì)取樣分析記錄及其他可能與事故致因有關的細節(jié)或因素；有關設計和工藝方面的技術文件；規(guī)章制度、體系文件、操作規(guī)程、施工方案、工作指令、作業(yè)許可、工藝卡片、應急預案等資料及執(zhí)行情況；施工記錄、運行記錄、交接班記錄、巡檢記錄、監(jiān)督監(jiān)理記錄、相關會議記錄等證實性材料；有關合同及其他與事故相關的文件。(四) 圖像證據(jù)材料：顯示物證和傷亡人員位置、可能被清除或踐踏的痕跡、反映事故現(xiàn)場全貌的所有照片或影像資料；事故現(xiàn)場示意圖、流程圖、現(xiàn)場人員位置圖等。地方政府調(diào)查組在現(xiàn)場取走的物證，事故企業(yè)應留有相應的影像資料和紙質(zhì)復印件等證據(jù)材料。第四條 事故現(xiàn)場應急處置結(jié)束后，應開展對有關人員的詢問工作，詢問筆錄格式見附件1。(一) 根據(jù)事故情況確定詢問對象，主要包括現(xiàn)場操作人員、當事人、目擊者、知情人、管理人員，事故涉及的建設單位、總承包商以及設計、采購、施工、安裝、監(jiān)督、監(jiān)理等單位的相關人員。詢問對象可根據(jù)情況進行調(diào)整。(二) 根據(jù)詢問的目的和對象，擬定詢問提綱，內(nèi)容一般包括：詢問對象的基本情況、事故發(fā)生過程、現(xiàn)場目擊狀況、現(xiàn)場人員情況、異常變化情況、應急處置情況以及與事故有關的其他情況。(三) 詢問應當由2名及以上調(diào)查人員進行。詢問前，調(diào)查人員應向詢問對象告知其有提供有關情況的義務，并對其所提供情況的真實性負責。詢問過程中，應做好相應筆錄。第五條 根據(jù)需要，開展現(xiàn)場痕跡和物品的分析鑒定工作?，F(xiàn)場調(diào)查不能完全確定事故原因或性質(zhì)時，可委托有資質(zhì)單位對使用的材料、介質(zhì)、相關產(chǎn)品等進行物理性能、化學性能實驗分析或質(zhì)量性能鑒定，也可委托開展模擬試驗，通過技術鑒定進行深入的技術分析。第六條 在現(xiàn)場勘查、人員詢問、技術鑒定的基礎上，從人、物、環(huán)境、管理四個方面對事故中暴露出的問題進行分析和歸納，確定造成事故的直接原因、間接原因和管理原因。事故原因因素分析參照表見附件2。(一) 直接原因：是指由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)而導致能量失控的直接因素。(二) 間接原因：是指導致事故直接原因產(chǎn)生或存在的因素。如技術和設計上有缺陷工業(yè)構(gòu)件、建筑物、機械設備、儀器儀表、工藝過程、操作方法、維修檢驗等的設計、施工和材料使用中存在問題，作業(yè)現(xiàn)場環(huán)境不良等。(三) 管理原因：是指由于管理上存在問題導致事故發(fā)生的間接因素。如未建立組織機構(gòu)或不健全，職責分工不清，勞動組織不合理，安全生產(chǎn)投入不足，未制定相關規(guī)章制度、操作規(guī)程或不健全，個人勞動防護用品、用具缺乏或有缺陷，員工不具備上崗條件、缺乏安全操作技能和知識，沒有或不認真實施安全防范措施，對現(xiàn)場工作缺乏檢查等。依據(jù)事故原因分析結(jié)論，認定事故性質(zhì)。第七條 事故調(diào)查組根據(jù)事故調(diào)查分析結(jié)果，提出改進建議。第八條 現(xiàn)場調(diào)查結(jié)束后，調(diào)查組組長組織召開會議，在事故原因分析、性質(zhì)認定的基礎上，形成事故調(diào)查報告，報告格式見附件3。事故調(diào)查報告一般包括下列內(nèi)容：(一) 事故簡要概述（發(fā)生時間、地點、單位名稱、事故類型、人員傷亡狀況、直接經(jīng)濟損失等）；(二) 事故單位及其他相關單位概況（成立時間、注冊地址、所有制性質(zhì)、隸屬關系、經(jīng)營范圍、證照情況、生產(chǎn)能力、勞動組織情況等，以及事故單位與其他相關單位的關聯(lián)關系）；(三) 事故相關生產(chǎn)工藝流程、主要設備設施及生產(chǎn)運行狀況；(四) 事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況；(五) 事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失；(六) 事故原因分析及性質(zhì)認定；(七) 事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議；(八) 事故防范和整改措施建議；(九) 附件（與事故直接相關的痕跡和物件的照片，事故現(xiàn)場示意圖、工藝流程圖、技術鑒定結(jié)論、直接經(jīng)濟損失統(tǒng)計表，與事故調(diào)查報告有關的其他重要材料）。事故調(diào)查組成員應當在事故調(diào)查報告上簽名。第九條 事故調(diào)查歸檔資料一般包括以下內(nèi)容：(一) 事故信息快報；(二) 事故調(diào)查組織工作的有關材料；(三) 事故調(diào)查報告書及附件；(四) 現(xiàn)場勘查過程中形成的材料；(五) 傷亡人員名單及相關證明；(六) 調(diào)查取證、詢問筆錄等；(七) 事故調(diào)查工作有關的會議記錄或紀要；(八) 政府部門事故處理批復或結(jié)案通知；(九) 對事故責任單位和責任人的責任追究落實情況的材料。附件1、詢問筆錄格式生產(chǎn)安全事故調(diào)查詢問筆錄時間： 地點：被詢問人： 性別： 年齡：工作單位： 職務： 崗位：地址： 電話： 郵箱：詢問人： 記錄人：問Q 答A 以上筆錄與口述無誤。詢問人簽字： 被詢問人簽字：附件2、事故原因因素分析參照表事故原因因素分析參照表類別項目具體內(nèi)容備注一、人的因素（一）身體條件是指身體自身存在的且短時間內(nèi)難以克服的固有缺陷或疾病1. 視力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后視力持續(xù)下降2. 聽力缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致上崗后聽力持續(xù)下降3. 其他感官缺陷上崗前已存在上崗后傷病所致4. 肢體殘疾上崗前已存在上崗后傷病所致5. 呼吸功能衰退原有傷病所致上崗后傷病所致6. 間歇發(fā)作且具有突發(fā)性質(zhì)的身體疾病7. 身材矮小8. 力量不足9. 學習能力低（智力障礙）上崗前已存在上崗后傷病所致10. 對物質(zhì)敏感11. 因長期服用毒品、藥物或酒精導致的能力下降12. 其他因素（二）身體狀況是指身體因自身因素或外界環(huán)境因素導致的短期的或暫時性的不適、身體障礙或能力下降1. 以前的傷病發(fā)作2. 暫時性身體障礙3. 疲勞因工作負荷過大因缺乏休息因感官超負荷4. 能力（體能、大腦反應速度及準確性）下降因極限溫度因缺氧因氣壓變化5. 血糖過低6. 因使用毒品、藥物或酒精致使身體能力短期內(nèi)或暫時性的下降7. 其他因素（三）精神狀態(tài)是指對事故的發(fā)生有著直接影響的意識、思維、情感、意志等心理活動1. 注意力不集中其他問題分散了注意力打鬧、嬉戲暴力行為受到藥物或酒精的影響不熟悉環(huán)境且未收到警告/警示不假思索的例行活動其他2. 高度緊張、慌張、焦慮、恐懼等致使反應遲鈍、判斷失誤或指揮不當3. 忘記正確的做法4. 情緒波動（生氣、發(fā)怒、消極怠工、厭倦等）5. 遭受挫折6. 受到毒品、藥物或酒精的影響7. 精神高度集中以致忽略了周圍不安全因素8. 輕視工作或工作中漫不經(jīng)心9. 其他（四）行為是指導致事故發(fā)生的當事人、指揮者管理者的行為1. 不當?shù)牟僮魇r省力避免臟、累或不適吸引注意惡作劇2. 操作過程出現(xiàn)偏差作業(yè)時用力過度作業(yè)或運動速度不當舉升不當推拉不當裝載不當其他操作偏差3. 關鍵行為實施不力正確的方式受到批評不適當?shù)耐聣毫Σ贿m當?shù)募罨蛱幜P制度不當?shù)臉I(yè)績反饋4. 習慣性的錯誤做法5. 冒險蠻干6. 違章操作個人違章集體違章7. 不采取安全防范措施而進行危險操作8. 不聽從指揮9. 偷工減料10. 擅自離崗11. 擅自改變工作進程12. 未經(jīng)授權而操作設備13. 未經(jīng)許可進入危險區(qū)域14. 指揮者違章指揮15. 指揮者不當?shù)闹笓]或暗示16. 指揮者不當?shù)募罨蛱幜P17. 誤操作18. 其他因素（五）知識技能水平是指對事故的發(fā)生和危險危害因素的處置有著直接影響的知識技能水平1. 缺乏對作業(yè)環(huán)境危險危害的認識2. 沒有識別出關鍵的安全行為要點3. 技能掌握不夠技能基礎知識掌握不夠技能實際操作培訓不足技能操作方法不正確4. 技能實踐不足5. 其他因素（六）工具、設備、車輛、材料的儲存、堆放、使用是指工具、設備、車輛、材料的使用過程中人的不當行為1. 設備使用不當2. 工具使用不當3. 車輛使用不當4. 材料使用不當5. 設備選擇有誤6. 工具選擇有誤7. 車輛選擇有誤8. 材料選擇有誤9. 明知設備有缺陷仍使用10. 明知工具有缺陷仍使用11. 明知車輛有缺陷仍使用12. 明知材料有缺陷仍使用13. 工具、設備、車輛、材料放置或停靠的位置不當14. 工具、設備、車輛、材料儲存、堆放或?？康姆绞讲徽_15. 工具、設備、車輛、材料的使用超出了其使用范圍16. 工具、設備、車輛、材料由未經(jīng)培訓合格的人員使用17. 使用已報廢或超出使用壽命期限的工具、設備、車輛、材料18. 其他因素（七）安全防護技術、方法、設施的運用是指安全防護技術、方法、設施的運用過程中人的不當行為1. 安全防護技術、方法運用不當2. 安全防護設施使用不當3. 個體防護用品使用不當4. 個體防護用品選擇不當5. 未使用個體防護用品6. 明知安全防護設施有缺陷仍使用7. 明知個體防護用品有缺陷仍使用8. 安全防護設施、個體防護用品放置位置不當9. 安全防護設施、個體防護用品的使用超出了其使用范圍10. 安全防護設施、個體防護用品由未經(jīng)培訓合格的人員使用11. 其他因素（八）信息交流1. 同事間橫向溝通不夠2. 上下級間縱向溝通不夠3. 不同部門間溝通不夠4. 班組間溝通不夠5. 作業(yè)小組間溝通不足6. 工作交接溝通不足7. 溝通方式、方法不妥8. 沒有溝通工具或溝通工具不起作用9. 信息沒有被傳達被忘記人為故意設備、網(wǎng)絡故障10. 信息表達不準確11. 指令不明確12. 沒有使用標準的專業(yè)術語13. 沒有“確認/重復”驗證14. 信息太長15. 信息被干擾16. 其他因素二、物（設備、材料、技術）的因素是指因設計、制造、施工、安裝、維護、檢修以及設備、材料自身原因所導致的各種事故原因（一）保護系統(tǒng)1. 防護或保護設施不足2. 防護或保護設施缺失3. 防護或保護設施存在缺陷或失效4. 防護或保護設施被解除或拆除5. 防護或保護設施設置不當位置設置不當參數(shù)設置不當6. 個體防護用品不足7. 個體防護用品缺失8. 個體防護用品存在缺陷或失效9. 個體防護用品配備不當10. 報警不充分11. 報警系統(tǒng)存在缺陷或失效12. 報警被解除或報警系統(tǒng)被拆除13. 報警系統(tǒng)設置不當位置設置不當參數(shù)設置不當14. 無報警系統(tǒng)15. 其他因素（二）工具、設備及車輛1. 設備有缺陷2. 設備不夠用3. 設備未準備就緒4. 設備故障5. 工具有缺陷6. 工具不夠用7. 工具未準備就緒8. 工具故障9. 車輛有缺陷10. 車輛不符合使用要求11. 車輛未準備就緒12. 車輛故障13. 工具、設備、車輛超期服役14. 工具和設備的不當，拆除或不當替代15. 其他因素（三）工程設計、制造、安裝、試運行1. 設計缺陷設計基礎或依據(jù)過時設計基礎或依據(jù)不正確無設計基礎或依據(jù)憑經(jīng)驗設計或隨意篡改設計基礎設計計算錯誤未經(jīng)核準的技術變更設計成果未經(jīng)獨立的設計審查設計有遺漏技術不成熟設備選型不對設備部件標準或規(guī)格不合適人機工程設計不完善對潛在危險性評估不足材料選用不當或設備選型不當因資金原因刪減安全投入或降低安全標準其他因素2. 制造缺陷未執(zhí)行或未嚴格執(zhí)行設計文件制造技術不成熟制造工藝有缺陷制造工藝未被嚴格執(zhí)行材質(zhì)缺陷焊接缺陷其他因素3. 施工安裝缺陷施工安裝設計圖紙未被嚴格執(zhí)行施工安裝工藝未被嚴格執(zhí)行施工監(jiān)督不到位施工安裝工藝有缺陷強力安裝設備未固定或安裝不牢靠焊接缺陷其他因素4. 開工方案有缺陷5. 運行準備情況評估不充分6. 初期運行監(jiān)督不到位7. 對新技術、新工藝、新裝備不熟悉或不適應8. 其他因素三、環(huán)境因素（一）工作質(zhì)量受到外在不良環(huán)境的影響1. 火災或爆炸2. 作業(yè)環(huán)境中存在有毒有害氣體、蒸氣或粉塵3. 噪聲4. 輻射5. 極限溫度6. 作業(yè)時自然環(huán)境惡劣風沙雨水雷電蚊蟲野獸地形地勢7. 自然災害8. 地面濕滑9. 高處作業(yè)10. 維護運行中的帶能量設備機械裝置帶電設備壓力設備高溫設備裝有危險物質(zhì)的設備11. 其他因素（二）工作環(huán)境自身存在不安全因素1. 擁擠或身體活動范圍受到限制2. 照明不足或過度3. 通風不足4. 臟、亂5. 作業(yè)環(huán)境中有毒有害氣體或蒸氣濃度超標6. 設備廠房布局不合理7. 安全間距不足8. 疏散通道設置不合理9. 消防通道設置不合理10. 疏散指引標識缺失11. 疏散指引標識設置不合理12. 安全警示標志等安全信息缺失13. 安全警示標志等安全信息設置不合理14. 安全控制設施設置位置不合理，難于操作15. 作業(yè)位置不在監(jiān)護的視野或觸及范圍內(nèi)16. 其他因素四、管理因素（一）知識傳遞和技能培訓1. 知識傳遞不到位教員資質(zhì)不合格培訓設備不合格或數(shù)量不足信息表達不清信息被誤解2. 沒有記住培訓內(nèi)容培訓內(nèi)容未能在工作中強化再培訓頻度不夠3. 培訓達不到要求培訓課程設計不當新員工培訓不夠新崗位培訓不夠評價考核標準不能滿足要求4. 未經(jīng)培訓5. 其他因素（二）管理層的領導能力1. 職責矛盾報告關系不清楚報告關系矛盾職責分工不清職責分工矛盾授權不當或不足2. 領導不力無業(yè)績考核評估標準權責不對等業(yè)績反饋不足或不當對專業(yè)技術掌握不夠?qū)φ?、?guī)章、制度、標準、規(guī)程執(zhí)行不力能力不足3. 管理松懈明知管理有漏洞而放任之放任違章違紀行為而不制止規(guī)章制度不落實處罰力度太輕而不足以遏制違章違紀行為缺乏監(jiān)督檢查4. 對作業(yè)場所存在的危險危害因素識別不充分5. 對作業(yè)場所存在的事故隱患排查不充分或者發(fā)現(xiàn)不及時6. 對作業(yè)場所存在的事故隱患不能及時整改或防范7. 作業(yè)組織不合理8. 頻繁的人事變更或崗位變更9. 不當?shù)娜耸掳才呕驆徫话才?0. 組織機構(gòu)不健全11. 監(jiān)管機制不健全12. 獎罰機制不健全13. 責任制未建立或責任不明確14. 國家有關安全法規(guī)得不到貫徹執(zhí)行15. 上級或企業(yè)自身的安全會議決定或精神得不到貫徹執(zhí)行16. 消極管理17. 其他因素（三）承包商的選擇與監(jiān)督1. 沒有進行承包商資格審查2. 資格審查不充分3. 承包商選擇不妥4. 使用未經(jīng)批準的承包商5. 沒與承包商簽訂安全管理協(xié)議6. 承包商進入危險區(qū)域作業(yè)前未對其進行安全技術交底7. 未對承包商的安全技術措施進行審核8. 缺乏作業(yè)監(jiān)管9. 監(jiān)管不到位10. 其他因素（四）采購、材料處理和材料控制1. 下錯訂單2. 接收不符合訂單要求的物件3. 未經(jīng)核準的訂單變更4. 未進行驗收確認5. 產(chǎn)品驗收不嚴6. 材料包裝不妥7. 材料搬運不當8. 運輸方式不妥9. 材料儲存不當10. 材料裝填不當11. 材料過了保存期12. 物料的危險危害性識別不充分13. 廢物處理不當14. 其他因素（五）設備維護保養(yǎng)和檢修1. 未按設備使用說明書進行維護保養(yǎng)2. 無相應的檢修規(guī)程或參考資料3. 無檢修經(jīng)驗或經(jīng)驗不足4. 檢維修質(zhì)量差評估不充分計劃不充分技術不過關與使用單位溝通不夠沒有責任心未嚴格執(zhí)行檢修規(guī)程5. 未按檢修計劃進行定期檢修6. 無檢修、維護計劃7. 檢修過程缺少監(jiān)護8. 未與相關單位協(xié)調(diào)一致9. 用工不當10. 其他因素（六）工作守則、政策、標準、規(guī)程（PSP）1. 沒有作業(yè)規(guī)程2. 錯誤的作業(yè)規(guī)程3. 過時的作業(yè)規(guī)程或其修訂