呼吸新技術(shù)超聲支氣管鏡課件.ppt

一 超聲支氣管鏡 EBUS 系統(tǒng)簡介 將穿刺針固定在氣管鏡上是避免損傷氣管鏡工作通道的必須步驟 氣管鏡下看到鞘的前端也是重要步驟 二 縱隔淋巴結(jié)的分區(qū) Narukemap 日本醫(yī)生Naruke于1967年制訂了世界上第一張肺癌區(qū)域淋巴結(jié)圖譜 ATSmap 美國胸科協(xié)會 AmericanThoracicSociety ATS 對其進行了修改并對淋巴結(jié)的解剖部位做了更精確的描述 被稱為ATS圖譜 廣泛應用于北美國家 Narukemap和ATSmap對淋巴結(jié)的分類存在較大差別 Narukemap第1組對應MD ATSmap第1 2組淋巴結(jié) Narukemap第2 3 4R和4L組對應和MD ATSmap第4R和4L組淋巴結(jié) MD ATSmap第7組淋巴結(jié)對應Narukemap第7和10組淋巴結(jié) 按MD ATSmap分期為N2 A期 而按照Narukemap分期為N1 期 需要一個統(tǒng)一的淋巴結(jié)分區(qū)系統(tǒng) 指導臨床實踐和臨床研究 使其具有可比性 IASLC將Narukemap和ATSmap進行了整合 并為每一組淋巴結(jié)規(guī)定了精確的解剖學定義 IASLCmap 1 IASLCmap 2 第1組淋巴結(jié) lowcervical supraclavicular andsternalnotchnodes 位于環(huán)狀軟骨下緣的尾側(cè) 頸靜脈胸骨切跡的頭側(cè) 及雙側(cè)鎖骨的頭側(cè) 即鎖骨上淋巴結(jié)亦是第1組淋巴結(jié)的一部分 IASLCmap 3 2L淋巴結(jié) upperparatracheal 的下緣界限位于主動脈弓上緣 2R淋巴結(jié)的下緣界限位于頭臂靜脈尾側(cè)與右側(cè)氣管交匯之處 氣管左緣的失狀平面可以區(qū)分左 右第2組淋巴結(jié) IASLCmap 4 第3組淋巴結(jié)分為前部的血管前淋巴結(jié) 3a prevascular 和后部的氣管后淋巴結(jié) 3p retrotracheal 其范圍從頭側(cè)的胸骨切跡水平至尾側(cè)的隆突水平 IASLCmap 5 第4組淋巴結(jié) 4 lowerparatracheal 和第2組淋巴結(jié)相似 同樣位于氣管周圍 但是在主動脈弓平面的尾側(cè) 氣管左側(cè)的矢狀面是左側(cè)第4組淋巴結(jié) 4L 與右側(cè)第4組淋巴結(jié) 4R 的分界線 3P 4L 4R IASLCmap 6 第5 6組淋巴結(jié) 5 subaortic 6 para aortic EBUS TBNA不能夠探及 IASLCmap 7 第7組淋巴結(jié) 7 subcarinal 的下界 在左側(cè) 其下界為左下葉支氣管的上緣 在右側(cè)其下界為右中間段支氣管的下緣 IASLCmap 8 第10組肺門淋巴結(jié) 10 hilar 緊鄰左右支氣管主干 在右側(cè)其位于奇靜脈下緣的尾側(cè) 在左側(cè)其位于肺動靜脈的上緣 7 10 IASLCmap 9 第11組即葉間淋巴結(jié) 11 interlobar 位于支氣管分叉處 左側(cè)第11組淋巴結(jié)位于第二隆突的下方 右側(cè)的第11組淋巴結(jié)又區(qū)分為11s和11i 第12組淋巴結(jié) 12 lobar 位于葉支氣管起源之處 11R 11L EBUS與EUS可以達到的淋巴結(jié)比較 29 可編輯 EBUS與EUS可以達到的淋巴結(jié)比較 EUS EBUS 三 縱隔淋巴結(jié)超聲下定位方法 4L的定位方法 4L 沿著右側(cè)頭臂動脈向近心方向移動 超聲探頭首先從氣管上段右側(cè)開始 在向近心方向移動同時向左側(cè)回轉(zhuǎn)前進 很快就能探查到頭臂動脈和主動脈弓的匯合處 再進一步向左回轉(zhuǎn)前進探頭 在靠近左主支氣管入口處的10點鐘方向 可以探查顯示出降主動脈和肺動脈 位于兩條動脈之間的淋巴結(jié)就是左4 淋巴結(jié) 穿刺位置的確定 在隆突的高度 探頭向3點方向旋轉(zhuǎn) 觀察到氣管外側(cè)和SVC相連的奇靜脈 在這個位置就可以找到 4R淋巴結(jié) 可以通過與氣管的位置關(guān)系區(qū)別 3與 4R淋巴結(jié) 4R的定位方法 4R 穿刺位置的確定 4RLN與SVC找到后 向3點方向旋轉(zhuǎn) 并向外撤 即可找到 2R淋巴結(jié) 2R的定位方法 2R 7淋巴結(jié) 左側(cè)路徑 7 左 右主支氣管均可探及7 LN 先于左主支氣管0點位置找到PA 然后在這個深度向3點方向旋轉(zhuǎn) 稍稍再進一點兒 就可以找到7 N 11L淋巴結(jié) 11 探頭在左上 下葉分叉處的下葉側(cè)插入 可以看到葉間PA和 11L淋巴結(jié) 四 EBUS TBNA的臨床應用 肺癌的術(shù)前分期縱隔腫瘤的診斷胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的診斷肺栓塞的診斷縱隔內(nèi)囊性病變的診斷與治療替代EUS 患者男性 70歲 就診于胸外科 發(fā)現(xiàn)左肺陰影1周 CT示右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大 術(shù)前行EBUS TBNA檢查 CT示左上肺陰影 縱隔右側(cè)第4組淋巴結(jié)腫大 EBUS下淋巴結(jié)所見 EBUS TBNA 病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移性腺癌 患者避免了不必要的手術(shù)治療 肺癌患者術(shù)前分期 Pt 1 Pt 2 Pt 3 Pt 4 部分患者病變位于氣管腔外 普通氣管鏡檢查不能探及病變 縱隔及肺內(nèi)腫瘤的診斷 肺部腫瘤的EBUS TBNA診斷實例1 增強肺CT見第4組左側(cè)淋巴結(jié)腫大 EBUS下見腫大4LLN EBUS多譜勒見降主動脈 EBUS TBNA所見 EBUS TBNA過程 病理為小細胞癌 肺部腫瘤的EBUS TBNA診斷實例2 增強肺CT見第4組右側(cè)淋巴結(jié)腫大 EBUS下見腫大4RLN EBUS多譜勒見上腔靜脈 EBUS TBNA所見 EBUS TBNA過程 病理為小細胞癌 肺部腫瘤的EBUS TBNA診斷 2009年7月 2010年7月共完成EBUS TBNA107例 應用于胸部腫瘤的診斷58例 敏感性82 1 特異性100 假陰性率17 9 假陽性率0 敏感性比較低的原因分析 硬化性血管瘤1例神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例上皮樣神經(jīng)鞘瘤1例 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的EBUS TBNA診斷實例 肺部CT示 胸內(nèi)淋巴結(jié)多發(fā)腫大 密度均勻界限清晰 EBUS引導下穿刺右側(cè)第4組淋巴結(jié) 病理學結(jié)果 較多類上皮細胞聚集 未見壞死 符合結(jié)節(jié)病改變 胸內(nèi)結(jié)節(jié)病的EBUS TBNA診斷實例 續(xù) 患者經(jīng)過激素治療后 胸部腫大淋巴結(jié)部分明顯縮小 部分消失 治療前 治療后 肺動脈栓塞的EBUS TBNA診斷 1 解剖基礎 肺動脈與支氣管相伴隨走行EBUS TBNA可以清楚的顯示肺動脈內(nèi)血流情況檢查中對左 右肺動脈進行掃描 錄像 再仔細分析 檢查的過程4 5分鐘對病情危重不能接受CTPA檢查 或者對造影劑過敏的患者 具有操作簡便 安全的特點 肺動脈栓塞的EBUS TBNA診斷 2 老年女性 呼吸困難1周 CTPA顯示右肺動脈內(nèi)血栓 EBUS顯示右肺動脈主干內(nèi)血栓 縱隔內(nèi)囊性病變的診斷與治療 1 Bronchogeniccystsarerarecongenitallesions andaccountforapproximately10 ofmediastinalmassesinadults Mostbronchogeniccystsproducenosymptomsandarediscoveredaccidentallyonthechestradiographs PositivecultureofthedrainedfluidshowedthattheTBNAneedlemighthavebeencontaminatedbythebacteriacolonizedintheoropharynx 縱隔內(nèi)囊性病變的診斷與治療 2 A56 year oldasymptomaticwomanwasaccidentallyfoundtohave mediastinallymphadenopathy byachestCTexaminationthatshoweda2 44 3 cmlesionposteriortothesuperiorvenacava JBroncholInterventPulmonolVolume17 Number3 July2010 EBUS前需做肺部增強CT增強CT顯示 腫塊內(nèi)見強化病灶 提示血管性病變 診斷為右無名動脈瘤 術(shù)前準備的注意事項 麻醉方式 靜脈基礎麻醉 咪唑安定咽喉部局麻 丁卡因氣道內(nèi)局麻 利多卡因 五 未來發(fā)展方向 超細超聲氣管