ICU疑難病例討論 (1).ppt

10月份大科內(nèi)疑難病例討論貼近病人優(yōu)質(zhì)護(hù)理 重癥醫(yī)學(xué)科2016 10 目錄 1 病史介紹 2 病情發(fā)展時(shí)間軸 3 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施概念圖 5 護(hù)理難點(diǎn)討論 4 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 病史簡(jiǎn)介 患者朱 林 男性 73歲 江蘇昆山人 于2016 10 0910 30由綜合外科轉(zhuǎn)入 住院號(hào) 主訴 因間歇性右上腹部疼痛一年再發(fā)并加重一天余伴急性腎衰竭 脈氧下降 現(xiàn)病史 患者一年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛 疼痛呈持續(xù)性鈍痛 向腰背部放射 伴惡心無(wú)嘔吐 伴納差 到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院求醫(yī) 做B超示 膽囊結(jié)石伴膽囊炎 當(dāng)時(shí)予以住院補(bǔ)液對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn) 10 0610 00分患者再次出現(xiàn)右上腹及劍突下疼痛 疼痛呈持續(xù)疼痛 向腰背部放射 伴惡心 嘔吐 嘔吐數(shù)次 嘔吐物為胃內(nèi)容物 至當(dāng)?shù)匕统轻t(yī)院住院抗感染等治療 10 0822 00患者腹痛癥狀加重并且出現(xiàn)無(wú)尿等腎功能衰竭癥狀 急轉(zhuǎn)至友誼醫(yī)院 10 0910 30患者急性腎衰竭伴脈氧下降 病情危重轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科 病史簡(jiǎn)介 診斷 急性腎衰竭呼吸衰竭心功能不全膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎間質(zhì)性肺病高血壓病 既往史 患者既往有間質(zhì)性肺炎病史五年余 經(jīng)常間斷吸氧 并于半年余前口服 潑尼松 片 有 心功能不全 病史數(shù)年 具體不詳 有高血壓病史十年 口服藥物降壓 具體不詳 有 雙下肢大隱靜脈曲張病史 30余年 家族史 否認(rèn)家族性遺傳性疾病史 目錄 1 病史介紹 2 病情發(fā)展時(shí)間軸 3 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施概念圖 5 護(hù)理難點(diǎn)討論 4 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 10 08第一天 神志清楚 T 36 2 P 107次 min R 28次 min BP 102 60mmHg SpO2 90 血常規(guī) WBC11 8 109NE百分比90 5 肝腎電 谷草73U L總膽紅素54ummol L 白蛋白32g L肌酐427umol L尿素氮 21 8mmol LBNP 2320pg ml 綜合外科 絕對(duì)臥床 半臥位 鼻塞吸氧3L min 腹平軟 右上腹壓痛伴反跳痛 22 00 10 09第二天 08 00 鼻塞吸氧4L min 雙下肢輕度水腫 轉(zhuǎn)ICU 神志清楚 T 36 0 P 116次 minR 25次 minBP 103 72mmHg SpO2 95 血常規(guī) WBC11 35 109NE百分比87 6 肝腎電 谷草61U L總膽紅素40ummol L 白蛋白30 2g L尿酸607umol L肌酐498umol L尿素氮 19 7mmol L 22 35 鼻塞吸氧4L min 曲馬多100mg肌注 05 35 右上腹疼痛未緩解 疼痛評(píng)分5分 654 2針10mg肌注 面罩吸氧6L min SpO2 93 09 20 06 00 統(tǒng)計(jì)尿量30ml 10 00 心電圖示 竇性心動(dòng)過(guò)速 偶發(fā)室上性早搏 T波異常上腹部CT示 脂肪肝 膽囊炎 膽囊結(jié)石 結(jié)腸積液 積氣明顯 疼痛評(píng)分5分SpO2 89 右上腹壓痛疼痛評(píng)分2分 右上腹仍壓痛脈氧低SpO2 90 無(wú)尿 肌酐上升快 10 09第一天 ICU 持續(xù)面罩吸氧8L min 補(bǔ)液抗感染 化痰 營(yíng)養(yǎng)心肌 改善代謝等對(duì)癥治療 骶尾部透明貼應(yīng)用 11 00 置胃管 胃腸減壓 床邊CRRT治療 13 45 鎮(zhèn)靜狀態(tài)RASS評(píng)分0分T 35 5 0 P 93次 min R 11次 min BP 104 70mmHg SpO2 99 血?dú)夥治?PH值7 21PaCO257mmHgPaO2169mmHgBE 5 1mmol L 16 15 10 30 神志清 持續(xù)面罩吸氧 T 35 0 P 108次 min R 27次 min BP 113 72mmHg SpO2 93 血?dú)夥治?PH值7 36PaCO252mmHg 16 00 血常規(guī) WBC14 5 109NE百分比85 5 肝腎電 谷草56U L總膽紅素 33ummol L白蛋白 30 2g L肌酐 481umol L尿素氮 21 8mmol L 無(wú)尿骶尾部臀部大片濕疹 雙側(cè)臀部坐骨結(jié)節(jié)5 5cm皮膚發(fā)黑 雙下肢皮膚大片色素沉著 CT示 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗 兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化 氣腫性膽囊炎可能 膽囊十二指腸瘺待排 腸曲大量積液伴氣液平面 16 30 21 55 持續(xù)無(wú)尿中 暫停右美托咪啶 測(cè)CVP4cmH2O 21 00 CT檢查 置血濾置管 置右鎖骨下CVC置管 BP 86 62mmHg 右美托咪啶2ml h鎮(zhèn)靜 去甲腎上腺素1 45mg h泵入 心梗三項(xiàng) 肌紅蛋白580ng ml肌鈣蛋白0 04ug l BNP 1249pg ml 23 00 07 00 20 5h超濾2658ml 30ml h尿量 20 5h入量 3984ml出量 3018ml入超 966 神志清 持續(xù)面罩吸氧 T 35 7 P 70次 min R 12次 min BP 132 72mmHg SpO2 99 血?dú)夥治?PH值7 23PaCO266mmHgPaO250mmHgBE0mmol L 心電圖示 竇性心動(dòng)過(guò)速 T波改變 PaO285mmHg BE4 0mmol L 10 10第二天 ICU 持續(xù)面罩吸氧8L min 補(bǔ)液抗感染 化痰 營(yíng)養(yǎng)心肌 改善代謝等對(duì)癥治療 持續(xù)CRRT治療中 10 20 行氣通便貼外用 08 00 抬高床頭霧化吸入減慢補(bǔ)液 02 15 神志清楚 T 36 0 P 66次 min R 14次 min BP 139 79mmHg SpO2 98 20 00 自覺(jué)胸悶不適稍有氣喘 結(jié)束CRRT治療 血?dú)夥治?PH值7 27PaCO277mmHgPaO242mmHgBE8 5mmol L 煩躁主訴胸悶不適 02 45 右美托咪啶8ug h鎮(zhèn)靜 24h入量 5820ml出量 5318ml入超 502ml 去甲腎上腺素1 27mg h泵入中 血常規(guī) WBC12 7 109NE百分比72 3 肝腎電 總膽紅素16 1ummol L白蛋白26g L肌酐155umol L 44 115 尿素氮7 0mmol LD 二聚體 2 86mg L ICU 胃復(fù)安10mg肌注 14 23 鎮(zhèn)靜狀態(tài) RASS0分T 36 1 SpO2 99 P 70 90 R 14 26次 min SBP 110 160mmHg 11 15 12 00 肌酐 195umol l降鈣素原 30 93ng ml白蛋白 26 5g lWBC 9 6 10 9血糖6 8 10 8 開(kāi)塞露2支肛塞 進(jìn)食面條無(wú)特殊不適 09 00 無(wú)大便 行氣通便貼4貼外用 肌酐225umonl L 10 30 開(kāi)始床邊CRRT治療 23 00 結(jié)束CRRT治療 10 11第三天 改半流質(zhì) 08 00 神志清 持續(xù)面罩吸氧8L min 10 12第四天 去甲腎上腺素1 27mg h泵入中 右美托咪啶8ug h泵入 24h入量 2858ml出量 2540ml入超 318ml 24h入量 4607ml出量 4780ml出超 173ml 鎮(zhèn)靜狀態(tài) RASS0分T 36 0 SpO2 99 P 70 90 R 14 35次 min SBP 110 150mmHg ICU 08 30 08 00 10 14第六天 開(kāi)塞露1支肛塞 行氣通便貼二張外用 15 00 15 25 肌酐 39umol l尿素氮 8 1mmol L白蛋白 32 6g lWBC 7 9 10 9 右美鎮(zhèn)靜狀態(tài)持續(xù)鼻塞吸氧5L 分 10 13第五天 鎮(zhèn)靜評(píng)分0分 暫停右美托咪啶 CT檢查 CT示 雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)小腔梗 兩肺廣泛間質(zhì)性炎癥伴部分間質(zhì)纖維化 氣腫性膽囊炎可能 膽囊十二指腸瘺待排 腸曲大量積液伴氣液平面 腹部膨隆腹脹 16 00 22 30 解黃色軟便200g 曲馬多10mg肌注暫禁食 主訴腹脹腹痛 去甲腎上腺素0 63mg h泵入中 24h入量 2386ml出量 2540ml 尿量 出超 154ml 24h入量 2337ml出量 1945ml入超 392ml 23 00 主訴腹痛緩解 鎮(zhèn)靜狀態(tài) RASS0分T 36 0 SpO2 97 P 80 100 R 15 30次 min SBP 110 150mmHg 神志清 面罩吸氧T 35 5 SpO2 99 P 70 90 R 16 26次 min SBP 110 150mmHg X胸片示 兩肺間質(zhì)性炎癥伴纖維化 右側(cè)肺門(mén)影增大 心影增大 ICU 14 35 08 00 10 16第八天 主訴疼痛較前緩解 20 00 19 00 肌酐 162umol l尿素氮 13 8mmol L白蛋白 37 4g LWBC 15 8 10 9 神志清持續(xù)面罩吸氧5L 分 大黃粉芒硝外敷 肌酐 52umol l尿素氮 4 1mmol L白蛋白 29 2g lWBC 18 3 10 9血糖 5 8 8 6mmol L 10 15第七天 疼痛評(píng)分4分 重新置管行CRRT 08 40 10 20 結(jié)束CRRT治療 開(kāi)始CRRT治療 去甲腎上腺素0 63mg h泵入中 24h入量 6660ml出量 4307ml入超 2353ml 24h入量 7273ml出量 9278ml出超 2005ml 主訴右下腹疼痛疼痛評(píng)分6分 曲馬多10mg肌注 疼痛評(píng)分2分 T 35 5 SpO2 99 P 70 95 R 16 26次 min SBP 110 150mmHg 神志清 面罩吸氧T 36 0 SpO2 99 P 80 100 R 16 35次 min SBP 110 150mmHg 目錄 1 病史介紹 2 病情發(fā)展時(shí)間軸 3 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施概念圖 5 護(hù)理難點(diǎn)討論 4 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 護(hù)理問(wèn)題 P1 感染P2 腹脹P3 清理呼吸道低效P4 舒適的改變P5 皮膚完整性受損P6 潛在并發(fā)癥 充血性心力衰竭 DVT等 主要護(hù)理問(wèn)題及其措施概念圖 腹脹 清理呼吸道低效 感染 皮膚完整性受損的可能 舒適的改變 與感染 胃腸功能紊亂有關(guān) 減輕患者腹脹 保障患者舒適 病人住院期間減少繼發(fā)感染的機(jī)會(huì) 病人呼吸平穩(wěn) 呼吸道通暢 保持皮膚完整性 減輕患者疼痛 取得理解配合 長(zhǎng)期臥床 活動(dòng)限制肛周會(huì)陰皮膚濕疹 1 及時(shí)清理氣道分泌物 2 加強(qiáng)翻身拍背 必要時(shí)予霧化吸入或震動(dòng)排痰 3 保持溫濕度適宜 準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量 1 血濾間隔期加強(qiáng)翻身拍背 血濾時(shí)15度微翻身2 協(xié)助鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng) 3 會(huì)陰肛周保持清潔干燥 造口粉 3M保護(hù)膜及時(shí)應(yīng)用 潛在并發(fā)癥 充血性心力衰竭 DVT等 患者生命體征平穩(wěn) 無(wú)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生 與膽結(jié)石膽囊炎 間質(zhì)性肺病有關(guān) 1 加強(qiáng)翻身拍背 促進(jìn)分泌物排出 避免加重肺部感染2 監(jiān)測(cè)體溫等生命體征變化 關(guān)注實(shí)驗(yàn)室血象等報(bào)告3 做好口腔護(hù)理 會(huì)陰及導(dǎo)管相關(guān)基礎(chǔ)護(hù)理4 遵醫(yī)囑使用抗菌藥物 與患者心功能不全 靜脈曲張病史 長(zhǎng)期臥床制動(dòng)有關(guān) 1 密切關(guān)注患者生命體征變化2 嚴(yán)格控制補(bǔ)液滴速 做好容量管理3 血濾間斷期間做好主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 1 耐心解釋置管的必要性 暫時(shí)性和自行拔管的危險(xiǎn)性 2 重視患者心理和情緒的變化 保持有效溝通 3 加強(qiáng)與患者家屬之間的溝通 希望得到理解和支持患者 與長(zhǎng)期臥床 間斷腹部疼痛有關(guān) 1 密切觀察患者腹部變化 每班聽(tīng)診腸鳴音 觸診有無(wú)腹部包塊2 予以腹部外敷大黃粉芒硝減輕腸道水腫3 臍部予以外貼行氣通便貼促進(jìn)腸蠕動(dòng) 間質(zhì)性肺病纖維化 呼吸形態(tài)改變有關(guān) 目錄 1 病史介紹 2 病情發(fā)展時(shí)間軸 3 護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施概念圖 5 護(hù)理難點(diǎn)討論 4 相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí) 相關(guān)知識(shí) 急性膽囊炎 是膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥 膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 急性膽囊炎 病因 結(jié)石在膽囊管嵌頓 引起梗阻 膽囊內(nèi)膽汁郁積 濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥 病因 細(xì)菌感染 常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌 產(chǎn)氣桿菌 綠膿桿菌等 大多從膽道逆行而來(lái) 化學(xué)刺激 高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥 是一組不同病因 侵犯肺泡壁 肺泡腔 可發(fā)展為彌漫性肺間質(zhì)纖維化的一組疾病 最終可導(dǎo)致呼吸衰竭 由于病變侵犯了肺泡上皮細(xì)胞 肺泡腔肺實(shí)質(zhì) 故有學(xué)者提出此類(lèi)疾病稱(chēng)之為彌漫性實(shí)質(zhì)性肺疾病更為合適 都具有共同的臨床 呼吸病理生理學(xué)和胸部X 線(xiàn)特征 表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性氣促 限制性通氣功能障礙伴彌散功能降低 低氧血癥和影像學(xué)上的雙肺彌漫性病變 相關(guān)知識(shí) 間質(zhì)性肺病 間質(zhì)性肺病 藥物治療原則 間質(zhì)性肺炎是一種持續(xù)發(fā)展的疾病 治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之逆轉(zhuǎn) 進(jìn)而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化 但迄今尚無(wú)特效療法 首選藥物為皮質(zhì)激素 其次為免疫抑制劑及中藥 acuterenalfailure ARF 是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退 以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥 水 電解質(zhì) 酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征 相關(guān)知識(shí) 急性腎功能衰竭 相關(guān)知識(shí) CRRT治療 CRRT 連續(xù)性替代療法 又名CBP 床旁血液濾過(guò) 采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間 連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能 把患者血液引至體外 通過(guò)凈化裝置 連續(xù)清除溶質(zhì) 除去其中某些致病物質(zhì) 凈化血液 對(duì)臟器功能起支持作用 達(dá)到治療疾病