NSAIDs類藥物與圍術(shù)期鎮(zhèn)痛.ppt

NSAIDs類藥物AND圍術(shù)期鎮(zhèn)痛 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院韓沖芳 手術(shù)后疼痛來源 術(shù)中切割皮膚 肌肉 神經(jīng) 骨骼及傷口牽拉 組織缺血等引起的傷害性刺激 術(shù)后傷害性刺激的傳入 包括繼發(fā)性炎癥反應(yīng)和術(shù)中神經(jīng)損傷后的異常神經(jīng)活動 參與中樞 外周敏化過程 致使外周和中樞神經(jīng)敏感化發(fā)生 圍術(shù)期疼痛 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 中樞痛覺敏化 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 1GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 外周痛覺敏化 術(shù)后疼痛管理的目標(biāo) 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療的現(xiàn)狀 阿片 弱阿片類藥物NSAIDs類藥物選擇性COX 2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物 阿片類藥物帶來的臨床問題 大手術(shù)后阿片類鎮(zhèn)痛引發(fā)惡心 嘔吐 鎮(zhèn)靜 皮疹及尿儲留 BrJAnaesth 2005Nov 95 5 584 91 I MOpioid I VPCAOpioid 0 10 20 30 17 18 8 40 50 32 Incidence 53 7 14 3 56 5 惡心 鎮(zhèn)靜 EpiduralOpioid 21 9 16 2 20 7 嘔吐 3 4 16 1 14 8 皮疹 尿潴留 13 4 15 2 29 1 副作用 便秘最常見 惡心 嘔吐30 尿潴留5 30 1眩暈6 鎮(zhèn)靜與感覺異常1瘙癢 皮疹呼吸抑制 嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸暫停 深昏迷 循環(huán)衰竭 心臟停搏 死亡1 多數(shù)阿片類藥物只能暫時緩解疼痛癥狀 且鎮(zhèn)痛療效維持時間較短 患者不斷感覺到疼痛 不斷追加阿片類藥物 進一步加重臨床副作用1 特殊問題 耐受性和成癮性1戒斷癥狀1 1 麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn) 2 楊世杰 藥理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2001 阿片類藥物帶來的臨床問題 術(shù)后鎮(zhèn)痛不足對機體的危害 短期不利 長期不利 慢性疼痛 行為改變 手術(shù)可引發(fā)慢性疼痛 PerkinsandKehlet Anesthesiology93 1123 2000 NSAIDs的藥理作用 NSAIDs的適應(yīng)證 各種非感染性急慢性關(guān)節(jié)炎非關(guān)節(jié)風(fēng)濕病癌性疼痛牙痛痛經(jīng)膽 腎絞痛運動性損傷術(shù)后疼痛發(fā)熱 NSAIDs的發(fā)展 古希臘 羅馬用柳樹皮葉等1860合成水楊酸1899阿司匹林1950s保泰松1960s消炎痛1970s布洛芬 雙氯芬酸 萘普生 炎痛喜康1980s舒林酸 阿西美幸1990s萘丁美酮 美洛昔康 尼美舒利 特異性COX 2抑制劑 NSAIDs的副作用 上消化道反應(yīng)肝臟毒性腎臟損害血液系統(tǒng)損害過敏性反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)損害其它 NSAIDs圍術(shù)期鎮(zhèn)痛機制 外周神經(jīng)元 背角 脊根神經(jīng)節(jié) 疼痛 抑制COX 2過量表達降低術(shù)后痛覺超敏 傳入 調(diào)制 外周傷害感受器 損傷 1GottschalkAetal RegAnesthPainMed 2006 31 1 6 13 抑制外周炎癥 NSAIDs類藥物作用機制 AdaptedfromNeedlemanPetal JRheumatol 1997 24 Suppl49 7 花生四烯酸 COX 1 基礎(chǔ)酶 COX 2 誘導(dǎo)酶 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的 保護胃粘膜 血小板活化 腎功能 巨噬細胞分化 病理的 炎癥 疼痛 發(fā)熱 異常調(diào)節(jié)的增殖 前列腺素 前列腺素 治療疼痛的不同機制示意圖 阿片類藥物 揚湯止沸 COX 2抑制劑 帕瑞昔布 釜底抽薪 阻止疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo) 外周 消除導(dǎo)致疼痛的炎癥因子中樞 抑制痛覺超敏 NSAIDs應(yīng)用中國專家共識 主要指針中小手術(shù)鎮(zhèn)痛大手術(shù)的聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛PCA后的殘余痛術(shù)前應(yīng)用 發(fā)揮抗炎及抑制超敏作用 多模式鎮(zhèn)痛 輕度疼痛 區(qū)域阻滯 NSAIDs中度疼痛 區(qū)域阻滯 NSAID PCA重度疼痛 區(qū)域阻滯 NSAID 阿片類藥物 PCA 特耐 帕瑞昔布 在圍術(shù)期的應(yīng)用 中小手術(shù)可單獨用于術(shù)后鎮(zhèn)痛大手術(shù)與阿片類或曲馬多合用 多模式鎮(zhèn)痛作用術(shù)前使用發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用預(yù)防術(shù)后急性疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槁蕴弁?圍術(shù)期鎮(zhèn)痛現(xiàn)代模式 術(shù)前給藥 切皮前NSAIDs術(shù)中維持 阿片類 吸入麻醉藥術(shù)畢前給予負荷量 局麻藥 NSAIDs術(shù)后維持24 72h PCA藥物 阿片 NSAIDs 局麻藥 鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)吐 帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察 方法ASAI或II級的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例 年齡25 45歲隨機分為帕瑞昔布組和安慰劑組 每組20例帕瑞昔布組于切皮前10min 切皮后12h和24h分別靜注帕瑞昔布40mg安慰劑組于切皮前10min 切皮后12h和24h分別靜注生理鹽水5ml用視覺模擬評分法 VisualAnalogueScale VAS 觀察術(shù)后2h 4h 6h 12h 24h的疼痛強度和病人對鎮(zhèn)痛的滿意度 帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察 ASAI或II級的擇期全麻下行婦科腹腔鏡手術(shù)病人40例 年齡25 45歲 切皮 10min 12h 12h 1 3 2 帕瑞昔布組安慰劑組 在以下時點靜注 帕瑞昔布40mg生理鹽水5ml 2h4h6h12h24h 手術(shù)結(jié)束 觀察VAS和病人對鎮(zhèn)痛的滿意度 結(jié)果 滿意度帕瑞昔布組24h鎮(zhèn)痛滿意度 8 1 1 2 明顯高于安慰劑組 5 2 0 9 P 0 05 兩組間鎮(zhèn)痛補救措施的比較帕瑞昔布組術(shù)后需要肌注哌替啶的為0例 安慰劑組術(shù)后需要肌注哌替啶的為5例 均在術(shù)后4 8h肌注 兩組間比較差異有顯著性 P 0 05 結(jié)論 靜注帕瑞昔布用于婦科腹腔鏡手術(shù) 能有效緩解術(shù)后疼痛 提高病人術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量 氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉用于腹腔鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察 擇期全麻下行腹腔鏡手術(shù)患者90例隨機分為三組 全麻誘導(dǎo)和維持方法相同 手術(shù)結(jié)束前15min A組 對照組 不用任何鎮(zhèn)痛藥物F組 氟比洛芬酯組 靜注氟比洛芬酯1mg kgP組 帕瑞昔布鈉組 靜注帕瑞昔布鈉40mg記錄三組術(shù)后1h 2h 4h 8h 12h的VAS評分及觀察惡心 嘔吐 嗜睡 呼吸抑制 瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況 方法 結(jié)果 F組和P組患者術(shù)后各時點的VAS評分顯著低于A組 P 0 01 P組患者術(shù)后各時點的VAS評分明顯低于F組 P 0 05 結(jié)論氟比洛芬酯與帕瑞昔布鈉均可有效的減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛 且不良反應(yīng)少 帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于氟比洛芬酯 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案Brussels大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科V U B 觀念 多模式鎮(zhèn)痛以獲得最佳鎮(zhèn)痛療效和最小不良反應(yīng)風(fēng)險帕瑞昔布 術(shù)后基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案帕瑞昔布 特耐 對乙酰氨基酚按時使用 q12h irrespectiveof