社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南2016.ppt

2020 2 5 1 2020 2 5 2 3 2020 2 5 PartOne 01 CAP的定義和診斷 2020 2 5 4 CAP的定義和診斷 2020 2 5 一 定義 社區(qū)獲得性肺炎 communityacquiredpneumonia CAP 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥 含肺泡壁 即廣義上的肺間質(zhì) 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi) 48H內(nèi) 發(fā)病的肺炎 肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分 實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終末的大量肺泡 間質(zhì)包括結(jié)締組織及血管 淋巴管 神經(jīng)等 實(shí)質(zhì)細(xì)胞是指一個(gè)器官內(nèi)承擔(dān)該器官功能的細(xì)胞 間質(zhì)細(xì)胞是實(shí)現(xiàn)輔助功能的細(xì)胞 5 CAP的定義和診斷 2020 2 5 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 歐洲及北美成人CAP的發(fā)病率為5 11 1000人 年 美國(guó)成人住院CAP發(fā)病率2 5 1000人 年 65 79歲為6 3 1000人 年 80歲16 4 1000人 年 中國(guó) 研究16585住院的CAP患者 5歲37 3 及 65歲28 7 人群的構(gòu)成比遠(yuǎn)高于26 45歲青壯年的9 2 日本15 64歲 65 74歲 75歲CAP的發(fā)病率分別為3 4 1000人 年 10 7 1000人 年 42 9 1000人 年 患病率 6 CAP的定義和診斷 2020 2 5 二 成人CAP的發(fā)病率及病死率 德國(guó)CAP監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù) 成人CAP患者的30d病死率8 6 門診及住院患者的病死率分別0 8 和12 2 ICU中重癥CAP30d病死率23 47 日本15 44歲 45 64歲 65 74歲和 75歲住院CAP患者的病死率分別為1 4 3 3 6 9 9 3 中國(guó)2012年肺炎死亡率平均17 46 10萬(wàn) 1歲死亡率32 07 10萬(wàn)25 39歲 1 10萬(wàn) 65 69歲人群死亡率23 55 10萬(wàn) 85歲864 17 10萬(wàn) 病死率 7 2020 2 5 致病原 致病原 肺炎支原體和肺炎鏈球菌其他 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌少見(jiàn) 特殊人群 肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見(jiàn) 病毒 病毒檢測(cè)基礎(chǔ)發(fā)展 我國(guó)成人CAP患者中病毒檢出率15 34 9 流感病毒占首位 其他包括副流感病毒 鼻病毒 腺病毒 人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測(cè)陽(yáng)性患者5 8 65 7 可合并細(xì)菌或非典型病原體感染 細(xì)菌耐藥 肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高 對(duì)阿奇霉素耐藥率63 2 1 75 4 肺炎鏈球菌對(duì)口服青霉素耐藥率24 5 36 5 對(duì)二代頭孢菌素的耐藥率39 9 50 7 但對(duì)注射用青霉素和三代頭孢菌素的耐藥率較低 支原體耐藥 肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國(guó)紅霉素耐藥率58 9 71 7 對(duì)阿奇霉素耐藥率54 9 60 4 日本成人和青少年CAP支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25 46 法國(guó) 加拿大 美國(guó) 西班牙及德國(guó)有報(bào)道我國(guó)對(duì)多西環(huán)素 米諾環(huán)素 喹諾酮類敏感 三 成人CAP的病原學(xué)特點(diǎn) 8 CAP的定義和診斷 2020 2 5 四 CAP的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重 伴或不伴膿痰 胸痛 呼吸困難 咳血 發(fā)熱 肺實(shí)變體征和 或 聞及濕性啰音 WBC 10 109 L或 4 109 L 伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移 9 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 點(diǎn)擊添加文本 5 動(dòng)態(tài)評(píng)估CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果 4 合理安排病原學(xué)檢查 及時(shí)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2 評(píng)估CAP病情的嚴(yán)重程度 選擇治療場(chǎng)所 1 判斷CAP診斷是否成立 CAP的定義和診斷 五 CAP的診治思路 3 推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn) 6 治療后隨訪 健康宣教 2020 2 5 10 2020 2 5 11 PartTwo 02 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 12 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 一 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 13 2020 2 5 14 2020 2 5 15 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 二 CAP住院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 2分 建議住院或在嚴(yán)格隨訪下的院外治療 評(píng)分0 1分 原則上門診治療 3 5分 應(yīng)住院治療 IA 建議使用CURB 65評(píng)分作為判斷CAP患者是否需要住院治療的標(biāo)準(zhǔn) 16 CAP病情嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 三 重癥CAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要標(biāo)準(zhǔn) 呼吸頻率 30次 min 氧合指數(shù) 250mmHg PaO2 FiO2 正常值為400 500mmhg 多肺葉浸潤(rùn) 意識(shí)障礙和 或 定向障礙 血尿素氮 7 14mmol L 收縮壓 90mmHg需要積極的液體復(fù)蘇 次要標(biāo)準(zhǔn) 需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣 膿毒癥休克 感染性休克低排高阻 積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎 有條件時(shí)可收住ICU 2020 2 5 17 PartThree 03 CAP病原學(xué)診斷 2020 2 5 18 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 5 一 CAP病原學(xué)診斷方法選擇 住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢查 A 侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適用于部分患者 B 肺炎合并胸腔積液接受機(jī)械通氣治療的患者 可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效 懷疑特殊病原體感染的CAP患者積極抗感染治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn) 需要與非感染性肺部病變鑒別診斷者 19 2020 2 5 20 CAP的病原學(xué)診斷 2020 2 5 二 CAP致病菌的主要檢測(cè)方法及其診斷意義 21 2020 2 5 22 2020 2 5 23 2020 2 5 24 2020 2 5 表5CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義 25 2020 2 5 26 2020 2 5 27 2020 2 5 28 2020 2 5 表5CAP致病原的主要檢測(cè)方法及其診斷意義 29 PartFour 04 CAP抗感染治療 2020 2 5 30 CAP抗感染治療 2020 2 5 一 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 31 2020 2 5 32 2020 2 5 33 CAP抗感染治療 2020 2 5 一 CAP經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 34 CAP抗感染治療 2020 2 5 二 CAP目標(biāo)性抗感染治療 35 2020 2 5 36 2020 2 5 37 2020 2 5 38 2020 2 5 39 2020 2 5 40 2020 2 5 41 PartFive 05 CAP的輔助治療 2020 2 5 42 CAP的輔助治療 2020 2 5 一 氧療和輔助呼吸 43 CAP的輔助治療 2020 2 5 二 糖皮質(zhì)激素 44 PartSIX 06 CAP治療后評(píng)價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 45 CAP治療后評(píng)價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 一 初始治療后評(píng)價(jià)的內(nèi)容 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 血生化 血?dú)夥治?C反應(yīng)蛋白 降鈣素原等 生命體征 一般情況 意識(shí) 體溫 呼吸頻率 心率和血壓等 臨床表現(xiàn) 呼吸道及全身癥狀 體征 胸部影像學(xué) 癥狀或體征持續(xù)存在或惡化時(shí)應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT 微生物學(xué)指標(biāo) 可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢查 采用分子生物學(xué)和血清學(xué)方法 46 CAP治療后評(píng)價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 二 初始治療有效的定義及處理 初始治療有效 經(jīng)治療后達(dá)到臨床穩(wěn)定可以認(rèn)為初始治療有效 體溫 37 8 心率 100次 min 呼吸頻率 24次 min 收縮壓 90mmHg 氧飽和度 90 或者動(dòng)脈氧分壓 60mmHg 吸入空氣 初始治療有效的處理癥狀明顯改善者可繼續(xù)原有抗感染藥物治療 A 對(duì)達(dá)到臨床穩(wěn)定且能接受口服藥物治療的患者 改用同類或抗菌譜相近 對(duì)致病菌敏感的口服制劑進(jìn)行序貫治療 A 47 CAP治療后評(píng)價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 三 初始治療失敗的定義及處理 初始治療失敗 經(jīng)治療后患者的癥狀無(wú)改善 需要更換抗感染藥物 或初始治療一度改善又惡化 病情進(jìn)展 認(rèn)為初始治療失敗 進(jìn)展性肺炎 再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥物治療 對(duì)治療無(wú)反應(yīng) 初始治療72h 患者不能達(dá)到臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn) 失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋的非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性 48 2020 2 5 49 CAP治療后評(píng)價(jià)和處理 出院標(biāo)準(zhǔn) 2020 2 5 四 出院標(biāo)準(zhǔn) 50 Partseven 07 特殊類的CAP 2020 2 5 51 特殊類型CAP 2020 2 5 一 特殊病原體 52 2020 2 5 53 特殊類型CAP 2020 2 5 一 特殊病原體 54 特殊類型CAP 2020 2 5 一 特殊病原體 55 特殊類型CAP 2020 2 5 一 特殊病原體 56 特殊類型CAP 2020 2 5 一 特殊病原體 57 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 老年社區(qū)獲得性肺炎 65歲 58 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 59 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 60 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 61 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 62 特殊類型CAP 2020 2 5 二 特殊人群 63 Parteight 08 預(yù)防 2020 2 5 64 預(yù)防 2020 2 5 預(yù)防方法 戒煙 避免酗酒 保證充足營(yíng)養(yǎng) 保持口腔健康有助于預(yù)防肺炎的發(fā)生 B 保持良好手衛(wèi)生習(xí)慣 有咳嗽 噴嚏等呼吸道癥狀時(shí)戴口罩活用紙巾 肘部衣物遮擋口鼻有助于減少呼吸道感染病原體播散 A 預(yù)防接種肺炎鏈球菌疫苗可減少特