超敏CRP含常規(guī)CRPPPT課件.ppt

超敏CRP 含常規(guī)CRP 臨床意義及應(yīng)用 1 基本理論 什么是CRP 急性時(shí)相蛋白在急性時(shí)相反應(yīng)中的功能以及血清濃度的變化結(jié)構(gòu)和功能CRP的合成部位影響基線CRP水平的因素健康人群的CRP正常水平 2 基本理論 1 什么是CRP 當(dāng)人體受了微生物等多種因子侵襲后 機(jī)體血液中在幾小時(shí)內(nèi)就會(huì)很快產(chǎn)生一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白 這種蛋白能與肺炎鏈球菌C 多糖體起反應(yīng) 于1930年Tillett和Francis首次闡述并將其命名為CRP 3 基本理論 常規(guī)CRP檢驗(yàn)方法可在感染或組織損傷時(shí)檢測(cè)出CRP 10mg L 但是不能檢測(cè)出低水平 10mg L 的CRP的變化 低水平的CRP與心血管疾病的發(fā)生有著密切的關(guān)系 所以日益受到研究者的關(guān)注 這個(gè)水平的C反應(yīng)蛋白又被稱為超敏C 反應(yīng)蛋白 particularlyhighsensitivityCRP hsCRP 4 基本理論 它在冠心病 中風(fēng) 周圍血管栓塞等疾病診斷和預(yù)測(cè)中發(fā)揮越來越重要的作用 甚至被認(rèn)為是心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估的 金標(biāo)準(zhǔn) 部分學(xué)者認(rèn)為超敏CRP可以作為心血管疾病 例如 心肌梗塞 危險(xiǎn)評(píng)估的一項(xiàng)獨(dú)立指標(biāo) 可廣泛應(yīng)用于體檢中心 門診 心血管科室 兒科等 5 基本理論 C 反應(yīng)蛋白 CRP 是相對(duì)分子質(zhì)量為115 140KD的血清 球蛋白 是由5個(gè)相同的亞單位以非共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)狀五球體 由肝細(xì)胞合成 在人的血液 腦脊液 胸 腹水等多種體液中均可測(cè)出 6 基本理論 CRP半衰期約15h 正常人CRP的濃度很低 0 068 8 2mg L 但在組織損傷 急性感染發(fā)生后6 8h開始升高 24 48h達(dá)峰值 可達(dá)正常值的幾百倍甚至上千倍 升高幅度與感染程度成正比 炎癥治愈后CRP濃度迅速下降 7 12天可恢復(fù)正常水平 7 基本理論 CRP持續(xù)增高提示機(jī)體存在慢性炎癥或自身免疫疾病 CRP在病毒感染時(shí)會(huì)輕微升高或不升高 其變化不受病人的個(gè)體差異 機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響 8 2 結(jié)構(gòu)和功能 CRP是由5個(gè)完全相同的亞基以共價(jià)鍵結(jié)合而成的環(huán)形五球體 基本特性是 激活補(bǔ)體和細(xì)胞受體 可增加細(xì)菌易被吞噬性 并誘使吞噬細(xì)胞增多 加強(qiáng)炎癥部位吞噬細(xì)胞的數(shù)量和功能 結(jié)合死亡細(xì)胞染色質(zhì)和細(xì)胞碎片 并通過吞噬細(xì)胞排出血液循環(huán) 還可阻止血小板聚集 減少血栓形成的可能性 結(jié)合低密度脂蛋白 LDL 通過吞噬細(xì)胞表面受體將LDL清除出動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊區(qū) 9 3 CRP的合成部位 血清中的CRP是在肝細(xì)胞中合成 在炎癥及侵襲因子作用下IL I IL 6 TNF TGF 及INF r刺激后 CRP在6 12h后濃度開始增高 24 48h后達(dá)到最大值 反復(fù)的炎癥刺激CRP水平可持續(xù)上升 10 CRP的合成部位 CRP在肝細(xì)胞中的合成示意圖 11 二 臨床意義篇 一 hsCRP的臨床意義1 超敏CRP是一個(gè)有效的心血管首發(fā)事件的預(yù)測(cè)指標(biāo) 流行病學(xué)調(diào)查顯示CRP 3mg L時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌梗死的危險(xiǎn)性上升 如果伴有高膽固醇說明心肌梗死的危險(xiǎn)性非常高 12 臨床意義篇 13 臨床意義篇 2 可用于兒科感染診斷 新生兒的CRP水平通常很低 1 2mg L 由于新生兒的細(xì)菌感染發(fā)展很快 沒有足夠時(shí)間產(chǎn)生大量CRP 所以大于此值時(shí)與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān) 用常規(guī)的CRP分析絕對(duì)不可能檢測(cè)出微小的變化 而hs CRP可適用于兒科感染診斷的需求 以減少新生兒因抗藥性而導(dǎo)致死亡的危險(xiǎn)性 14 臨床意義篇 3 hs CRP是未來冠脈事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)前瞻性研究顯示 hs CRP是已知冠心病患者未來心血管病發(fā)病和死亡的預(yù)測(cè)指標(biāo) 幾個(gè)大樣本的前瞻性的研究報(bào)導(dǎo) 血漿hs CRP基線水平增高的健康人將來發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)性顯著升高 15 臨床意義篇 4 hs CRP是急性冠脈綜合癥的預(yù)后指標(biāo)研究報(bào)道 無論在入院或出院時(shí)測(cè)定hs CRP 對(duì)于ACS患者均有預(yù)測(cè)價(jià)值 Liuzzo等人發(fā)現(xiàn) 重度不穩(wěn)定型心絞痛 UAP 患者入院時(shí)若hs CRP濃度 3mg L 比hs CRP3mg L的UAP患者出院時(shí)有較高的再住院及發(fā)生心肌梗死的危險(xiǎn) 在另一組UAP研究中 Ferreiros等證實(shí) 出院時(shí)測(cè)定hs CRP比入院時(shí)測(cè)定能更好地預(yù)測(cè)90天的不良后果 16 二 常規(guī)CRP的臨床意義 CRP雖然是炎癥及其他不同刺激物的非特異性蛋白 但是對(duì)于鑒別診斷細(xì)菌還是病毒感染 監(jiān)測(cè)疾病的活動(dòng)情況和嚴(yán)重度 以及觀察治療效果有很好的導(dǎo)向作用 特別是對(duì)抗生素的合理應(yīng)用有提示性作用 17 臨床意義篇 病毒性感染時(shí) CRP的值較低 一般20mg L CRP值 50mg L時(shí)往往提示嚴(yán)重細(xì)菌感染 各種疾病時(shí)的CRP變化歸納如下 18 臨床意義篇 1 內(nèi)科感染性疾病1 下呼吸道細(xì)菌性感染時(shí)CRP明顯高于病毒性感染 細(xì)菌性肺炎病人體內(nèi)CRP大幅度增高 平均200mg L CRP值取決于感染的持續(xù)時(shí)間 病毒性肺炎并發(fā)細(xì)菌感染 如果CRP值低 那么在給予抗生素治療前還需觀察和檢測(cè) 如果值很高應(yīng)立即給予抗生素治療 19 臨床意義篇 連續(xù)監(jiān)測(cè)CRP水平下降 這是治療效果滿意的指標(biāo) CRP水平在3 4天內(nèi)下降 2 4周內(nèi)恢復(fù)到正常附近水平 表示很好的治療效果 細(xì)菌和病毒引起的呼吸道感染臨床癥狀有時(shí)很難區(qū)分 CRP可以幫助作判斷 決定是否抗生素早期治療 如果發(fā)病 12h 即使有細(xì)菌感染的明顯表現(xiàn) CRP值可以是正常的 但12小時(shí)后 3h 6h 可疑的細(xì)菌感染通過再測(cè)CRP被證實(shí) 20 臨床意義篇 2 泌尿系統(tǒng)感染膀胱炎病人CRP水平 30 50mg L 腎盂腎炎 10 20mg L 中值75mg L 最高230mg LCRP檢測(cè)特別對(duì)不能表達(dá)癥狀的病人 嬰兒 昏迷 癡呆病人等 有很好的提示作用 此外對(duì)評(píng)價(jià)泌尿系統(tǒng)感染的嚴(yán)重程度有重要作用 21 臨床意義篇 3 婦科及孕婦的感染孕婦CRP從懷孕時(shí)的6mg L 分娩時(shí)上升到20mg L 順產(chǎn)24h后升到60mg L 24h減到25mg L 剖腹產(chǎn)48h平均升到150mg L 更高水平的CRP表示感染 婦科炎癥性疾病如子宮附件炎 急慢性盆腔炎CRP值顯增高 與WBC部分相關(guān) 22 臨床意義篇 二例盆腔炎治療后CRP WBC變化 23 臨床意義篇 上表說明 CRP在抗生素治療前后變化幅度值明顯 WBC值 說明CRP敏感性較高CRP動(dòng)態(tài)觀察可以較好地指導(dǎo)臨床用藥 單一觀察WBC值可能會(huì)掩蓋對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展及治療效果觀察 WBC正常幅度較大 4 0 10 0 109 L 有些低WBC病人 8 0 109已是高值 即使出現(xiàn)WBC升高 亦在24h后 24 臨床意義篇 4 嬰兒和兒童感染嬰兒時(shí)期嚴(yán)重感染的臨床特征往往模糊不清 CRP增高對(duì)嬰兒感染有更高的特異性和敏感性 連續(xù)的CRP測(cè)定對(duì)診斷更有價(jià)值 發(fā)熱患兒如果癥狀持續(xù) 12h CRP水平 20mg L 臨床上不能確診細(xì)菌感染 可以懷疑病毒感染 或在8 12h之間再測(cè)CRP的值可排除或證實(shí)細(xì)菌感染的可能 25 臨床意義篇 5 敗血癥 心內(nèi)膜炎 腦膜炎和骨髓炎 CRP水平較高 均值150 200mg LCRP迅速下降至正常是疾病好轉(zhuǎn)和抗生素治療有效的標(biāo)志大齡兒 成人患細(xì)菌性腦膜炎時(shí) 癥狀超過12h CRP極少低于50mg L 而癥狀少于12h CRP可能會(huì)正常 幾小時(shí)再測(cè)就會(huì)出現(xiàn)高濃度的CRP值 26 2 外科感染性疾病 1 急性闌尾炎急性闌尾炎 發(fā)病時(shí)間少于12h CRP可能正常 幾小時(shí)后第二次檢測(cè)也可有診斷價(jià)值的結(jié)果 和WBC計(jì)數(shù)綜合分析是診斷的最佳指標(biāo) 鄭建方報(bào)導(dǎo)了400例CRP與WBC計(jì)數(shù)對(duì)急性闌尾炎診斷價(jià)值的研究提示 CRP與WBC均正常者可排除急性闌尾炎 其預(yù)測(cè)率為100 這種病例根據(jù)臨床癥狀盡量采取保守治療 并多次測(cè)CRP WBC 當(dāng)某一指標(biāo)升高 再全面考慮是否手術(shù) 27 臨床意義篇 2 組織損傷術(shù)后6 8hCRP開始增加 2 4天達(dá)最高水平 膽腹鏡 開放式膽囊切除 前者CRP均值20mg L 后者均值100mg L 急性肝移植排斥反應(yīng)不會(huì)引起CRP上升 術(shù)后細(xì)菌感染CRP則可大幅升高 28 臨床意義篇 3 手術(shù)后感染術(shù)后6天或6天后CRP 75mg L明顯提示有并發(fā)癥可能 疑似急性腸梗阻 CRP持續(xù)高或不斷上升趨勢(shì) 提示并發(fā)癥可能 每天CRP測(cè)定的動(dòng)態(tài)觀察 對(duì)發(fā)現(xiàn)感染很有價(jià)值 29 臨床意義篇 4 全身系統(tǒng)感染性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 RF CRP可高于200mg L 高低與臨床癥狀和治療效果密切相關(guān) CRP下降時(shí)不象細(xì)菌感染那樣迅速 要幾星期 由于感染活性的殘留保持CRP略高于正常的水平 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 SLE CRP輕度升高或正常 增高與病情相關(guān) 超過60mg L時(shí)應(yīng)疑為并發(fā)細(xì)菌感染的可能性 30 臨床意義篇 5 惡性腫瘤某些惡性腫瘤CRP合成會(huì)增加 CRP最高可達(dá)300mg L 出現(xiàn)在腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或并發(fā)細(xì)菌感染時(shí) 預(yù)后不好的病人 CRP在整個(gè)療程中 10mg L 預(yù)后好的病人CRP水平較低或存在降低趨勢(shì) 多發(fā)性骨髓瘤病人CRP水平對(duì)預(yù)后及生存有非常重要的意義 31 臨床意義篇 6 有助于對(duì)發(fā)熱原因的分析 白血病人CRP 100mg L首先應(yīng)考慮感染 CRP連續(xù)觀察可診斷早期感染和觀察抗生素效果及藥物敏感分析 再障病人易被細(xì)菌感染 只憑臨床癥狀難以診斷 早期CRP隨后血培養(yǎng) 兩者配合可及時(shí)幫助診斷 區(qū)分細(xì)菌與病毒感染CRP比ESR和WBC更有價(jià)值 32 臨床意義篇 7 病情的監(jiān)測(cè) CRP在疾病發(fā)作6h含量即迅速升高 持續(xù)時(shí)間與病程相當(dāng) 一旦疾病恢復(fù) CRP含量迅速下降 對(duì)臨床有一個(gè)先驅(qū)的預(yù)報(bào)作用 若CRP持續(xù)升高或再度回升 提示必須予以重視 為此 在病程中作一系列的CRP測(cè)定 對(duì)觀察病理是否加重 及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及治療監(jiān)控等提供了有價(jià)值的信息 33 臨床意義篇 在監(jiān)測(cè)女性人類免疫缺陷病毒 humanimmunodeficiency HIV 感染者病死率方面新近有報(bào)道 CRP是獨(dú)立于年齡 體重指數(shù) 血漿白蛋白 CD4淋巴細(xì)胞和HIV 1RNA之外的預(yù)測(cè)因子 病死的危險(xiǎn)性與CRP升高的程度相關(guān) 根據(jù)CRP升高程度的不同危險(xiǎn)性可增加