重癥監(jiān)測治療與復蘇.ppt

重癥監(jiān)測治療與復蘇Intensivecareandresuscitation 教學大綱要求 重癥監(jiān)測治療 INTENSIVECARE 一 概述 重癥監(jiān)測治療室 intensivecareunit ICU 是集中各有關(guān)專業(yè)的知識和技術(shù) 利用先進的監(jiān)測和治療設(shè)備 對重癥病例進行生理功能的監(jiān)測和積極治療的專門單位 其特點是病例集中 監(jiān)測細致 治療積極且針對性強 護理水平高 工作效率高 來源于麻醉恢復室和休克治療室 ICU人員和設(shè)備專業(yè)ICU醫(yī)師和各專業(yè)醫(yī)師 ICU護士 儀器維護人員多功能監(jiān)測儀 氧飽和度儀 心排量測定儀 呼吸器 除顫儀 血氣分析儀等 ICU主要收治那些經(jīng)嚴密監(jiān)測和積極治療后有可能恢復的各類危重病人 一般來說 根據(jù)病人生理功能紊亂的程度 可將病情初略地分為四級 級病例 無需經(jīng)常觀觀察病情 也不需作任何有創(chuàng)性監(jiān)測者 級病例 病人的生理功能沿未穩(wěn)定 為防止意外發(fā)生 需要嚴密監(jiān)測者 級病例 指目前病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定 但隨時有可能發(fā)生突發(fā)性危險 必須進行有創(chuàng)性監(jiān)測和加強護理者 級病例 為病情嚴重程度已達到必須進行較復雜的監(jiān)測和特殊治療措施 方能使病情改改善者 后兩者都應收入ICU治療 為重病情評定方法 TISS therapeuticinterventionscoringsystem 評分系統(tǒng)和APACHE acutephysiologyandchroinichealthevalustion 評分系統(tǒng) ICU收治對象 一 循環(huán)監(jiān)測和治療 一 循環(huán)監(jiān)測 心電圖是危重病人的常規(guī)監(jiān)測項目 心電監(jiān)測的臨床意義主要是了解心率的快慢 心律失常類型的診斷 心肌缺血的判斷等 二 血流動力學的監(jiān)測1 根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能 進行鑒別診斷 常用監(jiān)測指標 動脈血壓 BP 中心靜脈壓 CVP 6 12cmH2O2 根據(jù)監(jiān)測結(jié)果確定治療原則判斷心臟前 后負荷及心肌收縮性的狀態(tài)確定治療原則例如PCWP 1 3kPa和 或 TPR 100kPa s L PCWP 2 4kPa和 或 TPR 200kPa s L 二 呼吸功能監(jiān)測和呼吸治療 呼吸功能監(jiān)測常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 如表 氧治療通過吸入不同濃度的氧 使吸入氧濃度 FIO2 肺泡氣氧分壓 PAO2 升高 以升高動脈氧分壓 PaO2 達到緩解或糾正低氧血癥的目的 常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 氧療方法 高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng) 高流量系統(tǒng) 氣體流速高 FIO2可以穩(wěn)定控制并調(diào)節(jié) 低流量系統(tǒng) 氣體流量低 同時吸入空氣 FIO2不穩(wěn)定 也不易控制 適用于不需要精確控制FIO2的病人 機械通氣呼吸衰竭 因呼吸功能受損而不能維持動脈血氣在正常范圍 分換氣功能衰竭和通氣功能衰竭 換氣功能衰竭 肺部病變引起氣體交換障礙 導致低氧血癥 面罩吸氧PaO2 70mmHg PaCO2正常或偏低 通氣功能障礙 各種原因引起的肺泡有效通氣量不足 PaCO2 50mmHg 同時PH 7 30 合并不同程度的低氧血癥 機械通氣治療效果好 機械通氣適應證 常用的通氣模式 輔助 控制通氣 A CMV 控制通氣 CMV 呼吸完全由呼吸器控制 輔助 控制通氣 A CMV 自主呼吸頻率 預設(shè) 輔助呼吸自主呼吸頻率 預設(shè) 控制呼吸 間歇指令通氣 IMV 兩次正壓通氣間允許自主呼吸 同步間歇指令通氣 SIMV 由病人吸氣力觸發(fā) 避免通氣對抗 壓力支持通氣 PSV 由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸 減少呼吸做功 呼氣末正壓 PEEP 呼期末維持正壓 使萎陷的肺泡膨脹 呼吸參數(shù)的調(diào)置 通氣模式IMV A CMV潮氣量 VT ml kg 10 15呼吸頻率 RR BPM 8 12吸入氧濃度 FIO2 0 4 1 0吸 呼時間比 I E 1 1 5 2吸氣時間 秒 1 2吸氣停頓時間 秒 0 0 6PEEP cmH2O 2 5 三 腎功能的監(jiān)測與保護 監(jiān)測腎功能的動態(tài)變化不僅能評價腎臟本身的功能狀態(tài) 而眀在評估全身的組織灌注 體液平衡狀態(tài)及心血管功能等方面都有重要價值 從目前的醫(yī)療能力來講 急性腎衰是可以治療的 但在發(fā)生多器官功能障礙或衰竭時 腎功能衰竭可嚴重影響對其他器官功能的治療 死亡率也晨顯增加 四 水 電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控 體液和酸堿的動態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件 一 代謝性酸中毒后果 1 可降低心肌收縮力和周圍血管對兒茶酚胺的敏感性 病人容易發(fā)生心律不齊急性腎功能不全和休 2 淤滯在微循環(huán)內(nèi)的粘稠血液在酸性環(huán)境中處于高凝狀態(tài) 紅細胞和血小板容易發(fā)生聚集并在血管內(nèi)形成微血栓 甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血 二 代謝性酸中毒后果 1 呼吸中樞抑制 呼吸變淺變慢 原理 受血將氫離子濃度下降的影響 使呼吸中樞功能障礙 2 代謝性堿中毒時 氧合血紅蛋白解離曲線左移 使氧不易從氧合血紅蛋白中釋出 此時盡管病人的血氧含蜻蜓氧飽合度均正常 但組織仍然存在缺氧 三 體液代謝的失調(diào)1 水和鈉的代謝紊亂 等滲性缺水 低滲性缺水 高參性缺水 2 電解質(zhì)的異常 鉀 鈉 氯 鈣 五 營養(yǎng)支持 各種創(chuàng)傷 感染 器官功能障礙等 使病人都處于應激狀態(tài) 因修復創(chuàng)傷和恢復器官功能所需能量時顯增加 結(jié)果引起代謝亢進 介危重病人往往不能正常地攝取營養(yǎng) 如果不給予營養(yǎng)支持 勢必收起營養(yǎng)狀態(tài)的惡化 這對病情的恢復是十分不利的 心肺腦復蘇CardiopulmonaryCerebralResuscitation 一 概述復蘇 一切為挽救生命而采取的措施 心肺復蘇 cardiopulmonaryresuscitation CPR 即針對呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施 包括人工呼吸和心臟按壓 暫時人工循環(huán)并誘發(fā)自主心臟搏動 心肺腦復蘇 cardiopulmonarycerebralresuscitation CPCR 使腦功能恢復 逆轉(zhuǎn)臨床死亡的全過程 其最短 CPCR成功的關(guān)鍵 時間即心臟驟停內(nèi)4分鐘開始初期復蘇 8分鐘內(nèi)開始后期復蘇 二 心跳驟停 定義心跳驟停 cardiacarrest 原來并無嚴重器質(zhì)性病變的心臟因一過性急性原因而突然中止搏血而致的循環(huán)和呼吸停頓的臨床死亡狀態(tài) 嚴重心臟病及治療乏術(shù)之慢性病晚期除外 類型 可相互轉(zhuǎn)化 心搏停止 asystole 心室纖顫 ventricularfibrillation 電機械分離 electromechanicaldissociation 病因原發(fā) 冠脈缺血 電擊 麻藥過量 內(nèi)臟牽拉 高鉀等繼發(fā) 肺泡缺氧 氣道梗阻 急性大量失血等 心搏停止 asystole 心室纖顫 ventricularfibrillation 心肌纖維快速不規(guī)則顫動 不同步快速收縮 ECG QRS波群消失 代之以振幅與頻率極不規(guī)則的顫動波 頻率200 500次 分 電機械分離electromechanicaldissociation EMD 緩慢無效的心室自主節(jié)律 QRS波群寬而畸形 低振幅 20 30次 分以下 診斷 神志突然喪失 呼之不應 大動脈搏動消失 測不到血壓 聽不到心音 自主呼吸消失 瞳孔散大切忌反復測血壓或聽心音 因腦細胞經(jīng)受4 6分鐘的完全性缺血缺氧 即可引起不可逆性損務 三 CPCR的階段和步驟 分三個階段 初期復蘇 BLS 后期復蘇 ALS 復蘇后治療 PRT 重癥監(jiān)測治療與復蘇 初期復蘇 basiclifesupport 人工呼吸 判斷有無呼吸 聽氣流 看胸廓 解除氣道梗阻 清理分泌物 托下頜 頭后仰 人工呼吸 徒手法 器械法 判斷有無呼吸 方法 耳面靠近患者口鼻感覺氣息眼睛同時觀察胸廓隆起聽有無氣流呼出聲音時間不超過5秒鐘心跳停止者多無呼吸偶有異常或不規(guī)則呼吸 或有明顯氣道阻塞征 A Airway 應立即使患者仰臥在堅固的平 地 面上保持呼吸道通暢 清除異物和正確的頭部位置仰頭抬頸法仰頭舉頦法抬舉下頜法 B Breathing 口對口 鼻呼吸 最適于現(xiàn)場復蘇 面罩簡易呼吸器氣管插管 口對口人工呼吸 口對口人工呼吸 方法 使頭后仰并一手將其下頜向上 后方鉤起 另一手壓迫病人前額保持病人頭部后仰位置 同時用拇指和食指捏閉起鼻孔 術(shù)者深吸一口氣 對準病人口部用力吹入 開始連續(xù)3 4次 后每5妙吹氣1次 每次吹畢將口移開作深呼吸 病人可自己呼出氣體 注意 術(shù)者可因急性過通氣是自身PaCO2 30mmHg而腦血管收縮 CBF減少致頭暈目眩和四肢麻木無力 吹氣時間宜短 持續(xù)2秒以上潮氣量10ml kg 約700 1000ml 1200ml頻率 成人14 16次 min 4 5秒 次 兒童18 20次 min嬰幼兒30 40次 min開始通氣次數(shù) 連續(xù)2或5次胸部抬起為有效標志 面罩簡易呼吸器 無O2供 10ml kg 約700 1000ml 有O2供 7ml kg 約400 600ml 氣管插管 C Circulation 2 心臟按壓1 心跳驟停的快速診斷2 心前區(qū)扣擊 反射性驟停 3 胸外心臟按壓 1 注意事項 硬板 R C 雙人2 15 單人1 5 壓 松為1 1 嬰兒頭后仰 用一手或其他物支撐背部 2 操作方法 心跳驟停的快速診斷 四消失 1 意識2 呼吸3 心音4 大動脈搏動 胸外心臟按壓 心前區(qū)扣擊 胸前捶擊 20J 兩次 人工循環(huán) 胸外心臟按壓 機制 胸骨中下1 3加壓 增加胸內(nèi)壓 胸泵 或直接擠壓心臟 心泵 促使血液流向肺部及其他重要臟器 胸泵機制 心泵機制 何為主導 因人而異 因時而異近年主張胸泵學說 總之有效 體位 硬板床或地面仰臥 頭不高于心臟按壓部位 胸骨下半部分 中下1 3 手指先觸及肋弓下緣 滑向中線 到肋骨與胸骨連接處向上4cm 兩橫指 有效指征 觸到脈搏 瞳孔逐漸縮小 口唇轉(zhuǎn)紅 開始有自主呼吸 指征 心跳驟停時間較長或ECC效果不佳持續(xù)10分鐘以上 存在胸內(nèi)情況 如出血 張力性氣胸 心包填塞等 胸廓或脊柱畸形伴心臟移位者 多次胸外除顫無效的頑固VF或VT 需針對病因處理者 手術(shù)中發(fā)生心跳驟停 尤其是已經(jīng)開胸者優(yōu)點 可提供接近正常的MBF 心肌血流 和CBF 腦血流 有利于自主循環(huán)的恢復和腦保護缺點 需較高的技術(shù)和條件 有感染的可能 4 開胸心臟按壓 openchestcompression OCC 開胸心臟按壓 方法 開胸 用手直擠壓心臟80次 分特點 1心肌和腦血流量明顯增高2動物實驗證明可提高存活率3須醫(yī)院內(nèi)進行 停跳 25分也無效4院內(nèi)一般先行胸外按壓 效果不佳盡快開胸胸部嚴重創(chuàng)傷 胸廓畸形心 包填塞宜開胸按壓 二 后期復蘇 advancedlifesupport ALS 1 呼吸道管理有自主呼吸者 口 鼻 咽通氣道無自主呼吸者 氣管插管或氣管切開2 監(jiān)測ECG BP 最好有創(chuàng) 血氣分析 PaO2 8kPa PaCO24 8 5 3kPa 尿量 比重 鏡檢 CVP等 3 藥物治療目的 激發(fā)心臟復跳并增強心肌收縮力 防治心律失常 調(diào)整急性酸堿失衡 補充體液和電解質(zhì) 注藥途徑 靜脈注射 氣管內(nèi)注射 用注射用水稀釋成10ml 心內(nèi)注射 并發(fā)癥多 常用藥物 1 兒茶芬胺和擬腎上腺素藥腎上腺素 EP 首選藥物機理 具有 受體興奮作用 有助于自主心律恢復 增加外周血管阻力 但不增加冠脈和腦血管阻力因而增加心肌和腦的灌流 使細顫變?yōu)榇诸?增加除顫成功率劑量 0 5 1mg 次 或0 01 0 02mg kg5分鐘可重復一次去甲腎上腺素 NE 顯著增加MBF CBF除顫后心律失常發(fā)生率較高 不常規(guī)使用 常用藥物 異丙基腎上腺素和多巴酚丁胺以興奮 受體作用為主 不增加MBF 作復跳后選用大劑量多巴胺 苯福林 加氧胺2 堿性藥物碳酸氫鈉應根據(jù)血氣分析結(jié)果指導用藥 糾正急性酸中毒當堿剩余 SEB 10mmol L以上 應用碳酸氫鈉 碳酸氫鈉 mmol L SBE 體重 kg 4 3 鈣劑 氯化鈣和葡萄糖酸鈣機理 增加心肌收縮力 激發(fā)心肌搏動 但血漿Ca2 過高可引起細胞內(nèi)該負荷增加 使心肌和血管痙攣 石頭心 發(fā)生的機會增加 適應證 高鉀血癥 低鈣狀態(tài)或鈣通道阻滯藥中毒所致心搏無力 劑量 10 氯化鈣2 5 5ml或葡萄糖酸鈣5 8ml 4 心室纖顫和除顫 原理 適量電流通過心臟使全部心肌在瞬間內(nèi)同時去極化而處于不應期 抑制異位興奮灶 為正常起搏點重新傳下沖動 恢復正常心律和有效心搏創(chuàng)造條件 除顫時機 1 ECG監(jiān)測下突發(fā)的VF VT30秒內(nèi)進行 2其它應先行CPR之A B C至少2分鐘 先給負腎使細顫變?yōu)榇诸?方法 胸外除顫成人首次200J 再次最大360 400J 小兒2J kg 其一放胸骨右沿第二肋間 另一電極放于左胸壁心尖部 胸內(nèi)除顫成人20 80J 小兒5 50J 電極放于心臟前后 適應癥 VF VT電復律 對其它治療無反應地室上性 50J 室性心動過速 50J 房撲 25J 胸外除顫電極部位 標準位 胸骨右緣2肋間 左側(cè)第五肋間腋前線前后位 胸骨右緣2 3肋間 背部肩胛骨下角 胸骨右 左側(cè)第五肋間腋前線 緣第二肋間 胸內(nèi)除顫電極部位 5 起搏器心跳恢復但必須以異丙腎上腺素方能維持者 6 液體治療 CPR過程中的低血容量不利于自主心跳的恢復及循環(huán)穩(wěn)定的維持 降低對血管活性藥的敏感性 擴容以晶體液為主 適當膠體液 一般不輸血 以CVP維持在10 15mmHg為佳 三 復蘇后治療 post resuscitation 三 復蘇后治療 post resuscitationtreatment PRT 延續(xù)生命支持 prolongedlifesupport PLS 目的 防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷 維持良好的呼吸功能詳細檢查氣道 肺及導管 是否有肋骨骨折 氣胸 根據(jù)血氣分析調(diào)節(jié)呼吸器參數(shù) 維持輕度過度通氣 PaCO225 35mmHg可減輕腦水腫 確保循環(huán)功能穩(wěn)定嚴密監(jiān)測血流動力學指標 避免低血壓 盡早脫離血管活性藥物 防治腎衰竭預防為主 維持循環(huán)穩(wěn)定 避免腎損害藥物 糾酸 腎血管擴張藥 監(jiān)測腎功能 腦復蘇 cerebralresuscitation 為防治心臟停搏后缺氧性腦損傷所采取的措施 腦代謝特點 代謝率高 耗氧量大 20 25 能量貯備少 10 15秒 耐缺血能力差 再灌注損傷 大腦完全缺血5 7分鐘以上腦組織有形態(tài)學變化 當自主循環(huán)恢復 腦組織在灌注后 缺血性變化仍繼續(xù)發(fā)展 相繼發(fā)生腦水腫及持續(xù)地灌注 細胞變性和壞死 適應證 估計初期復蘇不夠及時且已呈現(xiàn)明顯腦缺氧性損傷的體征 體溫升高 肌張力亢進 痙攣 抽搐及驚厥 方法 脫水 以減少細胞內(nèi)液和血管外液為主 維持一定的血漿滲透壓 以滲透性利尿藥 甘露醇 為主 快速利尿藥 速尿 為輔 血漿清蛋白 利尿 膠體滲透壓和血容量 持續(xù)5 7天 第3 4天腦水腫達高峰 降溫 及早降溫 以頭部降溫為重點 冰帽 足夠降溫 3 6小時鼻咽溫達