臨床路徑管理試點(diǎn)工作中患者變異與退出原因分析.doc

【關(guān)鍵詞】臨床路徑 試點(diǎn) 變異 退出【摘要】臨床路徑管理工作在我國(guó)起步較晚，目前尚處于探索階段，因此，在試點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)行臨床路徑的過(guò)程中，變異和退出的例數(shù)相對(duì)較多。本文通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查閱臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院變異記錄本，收集進(jìn)入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關(guān)病歷信息，對(duì)變異和退出的原因進(jìn)行分析，為試點(diǎn)醫(yī)院臨床路徑管理相關(guān)工作的開(kāi)展提供依據(jù)。廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別1。臨床路徑的研究人員對(duì)變異給出兩個(gè)定義，定義一：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過(guò)程；定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過(guò)程2。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。1 臨床路徑管理試點(diǎn)工作中變異分析的過(guò)程和意義變異分析過(guò)程：當(dāng)進(jìn)入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異時(shí)，首先需對(duì)變異情況進(jìn)行詳細(xì)記錄與分析，查明變異的原因。實(shí)施小組及時(shí)討論變異出現(xiàn)的原因并上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)變異原因分析對(duì)變異進(jìn)行處理，如果是臨床路徑本身存在問(wèn)題，應(yīng)該及時(shí)組織專家對(duì)臨床路徑文本進(jìn)行必要的修訂、完善臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，以減少或避免變異的發(fā)生。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）2 資料來(lái)源與方法2.1資料來(lái)源2010年3月，衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室對(duì)衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行督導(dǎo)和基線調(diào)查，匯總各臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院工作開(kāi)展情況；總結(jié)督導(dǎo)組與醫(yī)院管理人員、試點(diǎn)科室醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)場(chǎng)座談?dòng)涗?；現(xiàn)場(chǎng)查閱變異記錄本，并收集進(jìn)入臨床路徑管理的患者變異和退出的相關(guān)病歷信息。2.2方法本文通過(guò)臨床路徑管理試點(diǎn)工作,督導(dǎo)組專家與醫(yī)院管理者、試點(diǎn)科室負(fù)責(zé)人、試點(diǎn)科室相關(guān)醫(yī)務(wù)人員座談，了解臨床路徑試點(diǎn)工作開(kāi)展的總體狀況和面臨的困難與疑惑；分析進(jìn)入臨床路徑管理的患者出現(xiàn)變異和退出的記錄，為臨床路徑管理患者變異及退出原因分析提供依據(jù)。3 結(jié)果與分析3.1 研究結(jié)果收集的數(shù)據(jù)材料顯示，16省86家試點(diǎn)醫(yī)院在臨床路徑試點(diǎn)管理過(guò)程中均有不同數(shù)量的變異和退出病例。據(jù)臨床路徑管理試點(diǎn)工作辦公室初步統(tǒng)計(jì)，截至到2010年6月30日，北京、山西等衛(wèi)生部臨床路徑管理試點(diǎn)醫(yī)院，共有11243例患者進(jìn)入臨床路徑管理流程，完成臨床路徑8736例，退出2417例，占全部進(jìn)入臨床路徑管理患者總數(shù)的21.5%。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）3.2 變異原因分析根據(jù)變異來(lái)源的不同可分為與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的變異、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異5。3.2.1系統(tǒng)變異。（1）檢驗(yàn)受理時(shí)間受限。一是目前，大部分臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院都為診療水平較高且在當(dāng)?shù)赜幸欢?quán)威性的醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院的病員較多，各項(xiàng)檢查常常出現(xiàn)排隊(duì)等候的現(xiàn)象，而由于醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，特別是當(dāng)儀器出現(xiàn)故障時(shí)，無(wú)法保證臨床路徑患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接受檢查。二是督導(dǎo)中我們發(fā)現(xiàn)部分試點(diǎn)醫(yī)院還存在著部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象。臨床科室和輔助科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的理解存在較大的差異,科室之間協(xié)調(diào)不順暢導(dǎo)致臨床路徑實(shí)施時(shí)間超出預(yù)期。 （2）休息日不能進(jìn)行手術(shù)。在臨床路徑管理試點(diǎn)工作督導(dǎo)過(guò)程中，部分醫(yī)院提出對(duì)于大多數(shù)手術(shù)病種，臨床路徑管理文本規(guī)定術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3天，由于休息日不能開(kāi)展手術(shù)，導(dǎo)致周四以后入院的手術(shù)患者，進(jìn)入臨床路徑管理后術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。（3）臨床診斷與病理診斷不相符。如果患者出現(xiàn)臨床診斷和病理診斷不相符，需做變異處理。3.2.2 病人原因的變異。（1）治療過(guò)程中對(duì)治療方案依從性差。部分患者特別是擇期手術(shù)患者入院后有選擇專家的意向，由于專家的時(shí)間有限，確診后病人和家屬堅(jiān)持指定專家，導(dǎo)致術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)。手術(shù)后，部分患者要求在醫(yī)院康復(fù)一段時(shí)間；有些病人不愿意在術(shù)后不拆線出院，人為拉長(zhǎng)了住院時(shí)間。此外，部分患者對(duì)臨床路徑規(guī)定用藥及治療方法持懷疑態(tài)度，喜歡使用貴藥和特效藥物，導(dǎo)致患者的住院費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)水平。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）3.2.3 與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過(guò)程中，由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定的影響。3.3退出原因分析3.3.1第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中，如果第二診斷已經(jīng)嚴(yán)重影響第一診斷臨床路徑的實(shí)施，或第二診斷已經(jīng)上升為第一診斷，就要做出退出該種疾病臨床路徑的處理。3.3.2臨床診斷與病理診斷不相符。當(dāng)患者的臨床診斷與病理診斷出現(xiàn)很大的差別，影響患者臨床路徑的執(zhí)行和進(jìn)一步治療時(shí)，就要對(duì)患者的臨床路徑進(jìn)行調(diào)整。現(xiàn)在命名的疾病大概是6000種，我國(guó)臨床路徑發(fā)布了22個(gè)專業(yè)112個(gè)病種的臨床路徑，未發(fā)布的臨床路徑文本的病種，在試點(diǎn)階段可能就要做退出路徑處理。3.3.3醫(yī)院對(duì)臨床路徑理解出現(xiàn)誤區(qū)。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）3.4變異退出的根源分析3.4.1利益因素。依據(jù)督導(dǎo)情況,我們認(rèn)為在臨床路徑實(shí)施過(guò)程中患者出現(xiàn)變異退出的主要根源是利益問(wèn)題,即醫(yī)務(wù)人員對(duì)實(shí)施臨床路徑的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)誤區(qū),部分醫(yī)務(wù)人員還沒(méi)有完全接受臨床路徑的思想,認(rèn)為臨床路徑的實(shí)施是為了控制醫(yī)療費(fèi)用,會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人經(jīng)濟(jì)收入。因此，試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)臨床路徑的實(shí)施存在抵觸情緒，臨床路徑的實(shí)施流程受阻。3.4.2政策因素。督導(dǎo)結(jié)果顯示，部分試點(diǎn)醫(yī)院對(duì)進(jìn)入和退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)把關(guān)不嚴(yán)，實(shí)行寬進(jìn)寬出政策，導(dǎo)致臨床路徑在試點(diǎn)工作實(shí)施過(guò)程中進(jìn)入臨床路徑患者未經(jīng)嚴(yán)格把關(guān)，比例偏高，而退出路徑的患者數(shù)量也較多，嚴(yán)重影響醫(yī)院日常臨床工作。3.4.3社會(huì)因素。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）3.5解決辦法3.5.1健全管理制度。嚴(yán)格患者進(jìn)入和退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。在臨床路徑試點(diǎn)階段，要嚴(yán)格規(guī)定各部門的職責(zé)，協(xié)調(diào)部門之間、特別是臨床科室和輔助科室的關(guān)系，促進(jìn)部門的溝通，確保臨床路徑管理工作順利開(kāi)展。3.5.2加強(qiáng)人員培訓(xùn)。稿件來(lái)源：中國(guó)醫(yī)院雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見(jiàn)該刊）山東醫(yī)生稱臨床路徑管理過(guò)于“死板” 致醫(yī)患糾紛近一段時(shí)間來(lái)，處于摸索中的臨床路徑管理，讓省城不少醫(yī)生感覺(jué)到它的“死板”。而“靈活”處理，又讓他們處于矛盾之中：少檢查可以減輕患者花費(fèi)；但如果手術(shù)萬(wàn)一出問(wèn)題，醫(yī)生又將處于“被告”的境地，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。術(shù)前檢查很完備有的診斷可從簡(jiǎn)“臨床路徑對(duì)術(shù)前檢查規(guī)定的非常詳細(xì)，可以用完備來(lái)形容。比如腰椎間盤突出征，規(guī)定術(shù)前不僅要做CT,還要做磁共振?？墒俏覀儸F(xiàn)在很多患者，他沒(méi)有那么多錢，如果我們給他拍個(gè)腰椎正側(cè)位的片子，又做了一個(gè)CT，就可以診斷明確的話，我們就不會(huì)去給他再拍一個(gè)磁共振?！辈稍L中一位醫(yī)生告訴記者，醫(yī)生這么做，一是依于自己的經(jīng)驗(yàn)，一是出于對(duì)患者經(jīng)濟(jì)條件的考慮，最根本的還是降低百姓看病花費(fèi)。但是醫(yī)生的這種“靈活”，有可能導(dǎo)致一個(gè)問(wèn)題：萬(wàn)一手術(shù)有一點(diǎn)問(wèn)題，患者就有可能反過(guò)頭來(lái)告醫(yī)生，沒(méi)有做好術(shù)前檢查，盡管這種可能性較低?！坝袝r(shí)候我們也挺矛盾?！边@位醫(yī)生說(shuō)。規(guī)定有些“死板”醫(yī)生將靈活處理“我們有時(shí)候看了臨床路徑規(guī)定的術(shù)前天數(shù)，也在考慮，本來(lái)入院兩三天能做的手術(shù)，為什么非要推到4-5天才做？”醫(yī)生仍是舉腰椎間盤突出的例子，“根據(jù)我們以前的做法，一般入院第2-3天，就會(huì)安排手術(shù)，但是臨床路徑規(guī)定是4-5天，我們?nèi)耘f是按2-3天做手術(shù)，病人少住一天院，就少花一天的錢，那么這種病人到底算不算是進(jìn)入臨床路徑管理？”“有一些有合并癥的患者，術(shù)前調(diào)整他們的血壓、血糖等就需要4-5天時(shí)間，有時(shí)可能要等到6-7天才能手術(shù)，這個(gè)算不算進(jìn)入臨床路徑？”術(shù)后要求用藥時(shí)間短但醫(yī)生會(huì)視情況調(diào)整采訪中，有醫(yī)生告訴記者，對(duì)一些外科手術(shù)，臨床路徑對(duì)術(shù)后用藥進(jìn)行了很大規(guī)范，以前病人術(shù)后，醫(yī)生往往開(kāi)5天、一周甚至十天半月的抗生素，現(xiàn)在很多規(guī)范到幾天之內(nèi)。還是以腰椎間盤突出征舉例，臨床路徑規(guī)定術(shù)后用藥3天，此前一般醫(yī)生要開(kāi)一周的抗生素，還要開(kāi)止血藥2-3天等?！拔覀冇X(jué)得3天的抗生素有點(diǎn)不現(xiàn)實(shí)。術(shù)后2-3天基本上是病人發(fā)燒階段，我們覺(jué)得停早了藥對(duì)病人不安全?！庇嗅t(yī)生說(shuō)。周華江主任說(shuō)，抗生素打多了對(duì)病人并沒(méi)有什么好處，需要打多少天，主要取決于病人刀口愈合的情況?！坝袝r(shí)候停藥早了，患者擔(dān)心自己刀口發(fā)炎會(huì)要求多打幾天抗生素，我們也會(huì)給病人作解釋，打多了沒(méi)用?！庇嘘P(guān)臨床路徑工作的問(wèn)答問(wèn)：再次入院病歷，各項(xiàng)檢查均應(yīng)用上次入院各項(xiàng)檢查報(bào)告單復(fù)印件，這次表單中要求做檢查項(xiàng)目均未做，能入徑嗎?答：入院或手術(shù)前的相關(guān)檢查，國(guó)家和省市衛(wèi)生主管部門都有明確規(guī)定。如果是共性的檢查項(xiàng)目，如乙肝五項(xiàng)等，就不必重復(fù)檢查;如果是隨時(shí)變化的檢查項(xiàng)目，如血常規(guī)等，短期內(nèi)再次入院時(shí)應(yīng)該進(jìn)行復(fù)查。臨床路徑表單中的檢查項(xiàng)目是備選項(xiàng)目,不是一成不變的，核心是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。問(wèn)：路徑病人按路徑表單完成本科項(xiàng)目后，又出現(xiàn)其它科疾病，需轉(zhuǎn)科治療。請(qǐng)問(wèn)轉(zhuǎn)出科算完成路徑了嗎?答：第一診斷疾病已經(jīng)治愈的，又出現(xiàn)其它科疾病，應(yīng)該算完成了路徑。問(wèn)：路徑病人因月經(jīng)來(lái)潮，而推遲手術(shù)六天，導(dǎo)致出院時(shí)間也相應(yīng)推遲六天這是其一。其二，還有一例是大腸息肉在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有胃息肉并解黑便需要止血治療而推遲34 天出院行嗎?答：各病種臨床路徑都有明確的診斷、變異和退出標(biāo)準(zhǔn)，請(qǐng)根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)，界定可否進(jìn)入臨床路徑管理，嚴(yán)格執(zhí)行變異和退出標(biāo)準(zhǔn)。問(wèn)：本次病人入院為路徑病種，但發(fā)病前有其他基礎(chǔ)病能入徑嗎?比如有高血壓或者糖尿病的病人，需要長(zhǎng)期服藥，本次住院期間也需要用藥，不能完全符合路徑表單。答：伴有其他慢性病的患者，比如高血壓、糖尿病，如果不影響第一診斷，這種患者可以按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)入徑。問(wèn)：路徑病人按表單是入院第六天手術(shù)，但因肝功能有損害需要推遲六天手術(shù)，能入徑嗎答：處理好肝功能損害后，再入徑。問(wèn)：白內(nèi)障病人第一次住院做右眼手術(shù)為路徑病人，出院一周后又要求做左眼，但不同意做其他路徑中要求的檢查，原因是第一次手術(shù)以做了相關(guān)檢查，這次不做檢查，用第一次路徑檢查報(bào)告單復(fù)印件這次能入經(jīng)嗎?答：手術(shù)前的檢查有明確規(guī)定,臨床路徑表單中的檢查項(xiàng)目也是備選項(xiàng)目,不是一成不變。核心是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。問(wèn)：患者在入院診斷之后便入徑，后來(lái)發(fā)現(xiàn)診斷有誤，這應(yīng)該算是變異嗎?很多醫(yī)生認(rèn)為，這個(gè)不算變異，這樣這個(gè)病例就不能算是入徑病例。但是我覺(jué)得是不是應(yīng)該算是先入徑，后因變異而退出路徑。該怎么認(rèn)定?衛(wèi)生部的資料里只有這一條算在退出路徑的標(biāo)準(zhǔn)中，但是并沒(méi)有提及其是否屬于變異。答：您提出的問(wèn)題不夠