「關(guān)節(jié)鏡輔助手法松解治療凍結(jié)肩」.doc

關(guān)節(jié)鏡結(jié)合手法松解治療凍結(jié)肩體會(huì)白云波 魏文華 李健陽 陳鑫 余德濤 摘要 目的 總結(jié)關(guān)節(jié)鏡結(jié)合手法松解的臨床療效。方法 回顧2011年9月至2014年9月，9例凍結(jié)肩病人采取關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)結(jié)合麻醉下手法松解。術(shù)前、術(shù)后根據(jù)VAS疼痛評(píng)分及調(diào)整的CMS評(píng)分系統(tǒng)作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果 9例病人全部獲得隨訪，隨訪3個(gè)月。術(shù)前評(píng)分7.791.68 及30.9212.25，術(shù)后評(píng)分1.400.15 及86.4210.09， P0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用肩關(guān)節(jié)鏡結(jié)合手法松解，微創(chuàng)，痛苦少，恢復(fù)快，是目前治療凍結(jié)肩的最理想方法。關(guān)鍵詞 凍結(jié)肩；關(guān)節(jié)鏡；手法松解凍結(jié)肩是一種中老年多發(fā)病，病因不明，一般認(rèn)為是自限性疾病，糖尿病是高危因素。臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，尤以外旋和外展受限為主，同時(shí)伴有肩關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重影響工作休息。國內(nèi)外業(yè)界目前尚沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Zuckerman1等于1994年推薦標(biāo)準(zhǔn)：1被動(dòng)外展100（60%）2外旋50（55%）3內(nèi)旋70（75%）4前舉140（80%） 分凍結(jié)階段、冷凍階段及進(jìn)行性僵硬解凍階段三期，自然病程約9月-12個(gè)月，不經(jīng)治療大多數(shù)病人的癥狀也可緩解。但研究發(fā)明，約 10 % 的病人不能完全恢復(fù)，殘存有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，影響生活質(zhì)量。筆者2011年9月至2014年9月收治9例凍結(jié)肩病人，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡鏡下松解并結(jié)合手法，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1材料與方法1.1一般資料從2011年9月至2014年9月，9例凍結(jié)肩病人接受了關(guān)節(jié)鏡治療，其中合并鈣化性肌腱炎3例，血糖偏高4例；男2例，女7例；年齡42-65歲，平均（54.4 7.8）歲；病人肩關(guān)節(jié)疼痛伴有活動(dòng)障礙，術(shù)前患肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)度最大前屈 60，外展 60，且外旋和外展上舉受限為主，病人既往行手法松解或康復(fù)治療效果不佳。所有病例術(shù)前均行關(guān)節(jié)腔造影及MR檢查。1.2手術(shù)方法所有病人均在全麻下由同一組醫(yī)師完成，術(shù)中病人取沙灘椅位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，于患側(cè)肩峰后內(nèi)下方軟點(diǎn)入路進(jìn)鏡，見盂肱關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚，肩袖間隙可見粘連條索，肩胛下肌腱緊張。以刨削及射頻切除肩袖間隙炎性滑膜，松解盂肱韌帶、前后關(guān)節(jié)囊及腋囊，切斷粘連帶，未松解肩胛下肌腱及喙肱韌帶。尋找典型“草莓斑”，選取可疑病灶PDS線標(biāo)記。輔以手法松解：術(shù)者一手固定患肩，一手握住患肢肘部向下牽引，同時(shí)逐步舉過頭，屈肘逐步使患肢盡量外展，繼而上舉，,此時(shí)?？陕劶八毫秧懧?，緩慢作后伸運(yùn)動(dòng)，緩慢作肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋等運(yùn)動(dòng)。上述幾種手法可重復(fù)2-3次。至肩關(guān)節(jié)前屈150，外展150后伸45內(nèi)收30，外旋50，內(nèi)旋L1。然后改為肩峰下入路，肩峰下滑囊、增生滑膜及粘連條索清掃，鈣化灶清除，未行喙肩韌帶切斷，三型肩峰行肩峰減壓術(shù)，常規(guī)鏡檢肩袖，未見肩袖損傷，退出關(guān)節(jié)鏡，沖洗，縫合，包扎，術(shù)畢。術(shù)后病人肩關(guān)節(jié)外展位平臥。術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉（阿爾治）加布比卡因，每周1次，連續(xù)5次。低分子肝素鈉5000 U，1次/ d，皮下注射，對(duì)于不愿皮下注射給予利伐沙班10mg，1次/ d，口服，15天一療程。1.3術(shù)后康復(fù)康復(fù)計(jì)劃遵循循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后關(guān)節(jié)腔注射復(fù)方倍他米松布比卡因留置鎮(zhèn)痛泵，有效的鎮(zhèn)痛是保證術(shù)后康復(fù)鍛煉的順利進(jìn)行前提。要求病人在術(shù)后早期被動(dòng)活動(dòng)，并使用吊帶2周，酌情口服NSAIDS藥物，術(shù)后制動(dòng)不超過24h，肩周肌等長收縮訓(xùn)練（聳肩、握拳、舒縮肌肉），鐘擺練習(xí)，被動(dòng)和助力活動(dòng)度練習(xí)（仰臥棍操），訓(xùn)練后使用凍敷，每日可忍受前提下多組訓(xùn)練；3-6周，逐漸進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)（前屈，外旋，爬墻），抗阻力練習(xí)（彈力帶），恢復(fù)完全活動(dòng)后，每周加強(qiáng)2-3次； 12周，保持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，上肢力量訓(xùn)練，繼續(xù)等速肌力訓(xùn)練和測試，軀干和下肢的練習(xí)。訓(xùn)練前熱敷，訓(xùn)練后冰敷；每周加強(qiáng)2-3次。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間持續(xù)3-6月。1.4術(shù)后隨訪詳細(xì)告知病人及家屬康復(fù)計(jì)劃，每個(gè)病人一份康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，以便病人不同的階段采取不同的康復(fù)手法，推薦病人去康復(fù)科訓(xùn)練。并定期隨訪（每1個(gè)月隨訪1次），隨訪均3個(gè)月，了解病人功能情況，及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃，力爭做到治療個(gè)體化?；颊叻謩e在治療3周和3個(gè)月后進(jìn)行隨訪，分別記錄患者的VAS疼痛評(píng)分及調(diào)整的CMS評(píng)分，比較患者肩部治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的改變情況。對(duì)所收集的資料采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS17.0進(jìn)行分析檢驗(yàn)，P0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9例凍結(jié)肩患者治療后，緩解8例，顯效1例，總有效率為100%。手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)評(píng)估結(jié)果 術(shù)后3個(gè)月的VAS疼痛評(píng)分(1.400.15) 分，低于術(shù)前和術(shù)后3周，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；調(diào)整的CMS評(píng)分在治療后3周后為(57.2811.14) 分，高于治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；治療后3個(gè)月的評(píng)分為(86.4210.09) 分，高于治療后3周和治療前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) ，見下表手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)評(píng)估比較項(xiàng)目術(shù)前(分)術(shù)后3周(分)術(shù)后3個(gè)月(分)F值P值VAS疼痛評(píng)分7.791.684.328.24*1.400.15217.220.000調(diào)整的CMS評(píng)分 30.9212.2557.2811.14*86.4210.09232.560.000注: 與術(shù)前比較，*P0.05； 與術(shù)后3周比較，P0.013討論31 1934年Codman首先提出凍結(jié)肩 frozen shoulder。目前多將肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)均受限定義為肩關(guān)節(jié)僵硬。其中特發(fā)性或原發(fā)性引起的僵硬稱為凍結(jié)肩，另一部分由其他原因引起的肩關(guān)節(jié)僵硬則稱為獲得性僵硬肩，包括手術(shù)后和創(chuàng)傷后個(gè)類型2。凍結(jié)肩的診斷是一種排除診斷，需要排除一切可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限的疾病，如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等，之后才能作出診斷。病人年齡4070歲，發(fā)病率2%5%，女男，5年內(nèi)對(duì)側(cè)肩患病率10%。60%不能恢復(fù)到完全正常水平，致殘率高。凍結(jié)肩的典型表現(xiàn)是肩外旋受限，而喙肱韌帶被證實(shí)是限制肩外旋的主要因素3、4。32關(guān)節(jié)腔造影是凍結(jié)肩的確診手段。表現(xiàn)腋囊消失，邊緣皺縮。肩關(guān)節(jié)正常容量1518ml。凍結(jié)肩病人10ml ，多數(shù)5ml。穿刺特點(diǎn)：容腔減小，壓力增大。覺關(guān)節(jié)囊增厚、變韌。刺激關(guān)節(jié)囊時(shí)患者疼痛明顯。MRI顯示腋隱窩區(qū)關(guān)節(jié)囊水腫增厚，腋囊減小或消失，喙肱韌帶處關(guān)節(jié)囊水腫增厚，肩袖正常。Emig(1995)關(guān)節(jié)囊厚度4mm 診斷本病。33由于凍結(jié)肩自限性病程的特點(diǎn)，大多數(shù)凍結(jié)肩的治療不需手術(shù)，治療主要有保守治療1、NSAIDs2、休息、麻醉3、關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素4、液壓擴(kuò)張療法5、堅(jiān)持每日進(jìn)行肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能訓(xùn)練等。手術(shù)治療有麻醉下松解（MUA），切開松解，關(guān)節(jié)鏡下松解。MUA可能出現(xiàn)肩袖撕裂、肱骨骨折、脫位和臂叢神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥5，手法松解往往不徹底，關(guān)節(jié)腔易出血致肩關(guān)節(jié)再次粘連；不能直視關(guān)節(jié)內(nèi)病變，合并肩峰撞擊癥、肩袖損傷者，不能同時(shí)處理。開放手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛也較難控制，不利于術(shù)后功能鍛煉，并且術(shù)后肩關(guān)節(jié)易再次粘連。肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)可直視下操作，不僅能使療效達(dá)到最佳，痛苦小，鏡下還能發(fā)現(xiàn)伴發(fā)的疾病一并處理，術(shù)后療效較好。34肩關(guān)節(jié)鏡下松解的手術(shù)指征： 1診斷明確的，經(jīng)正規(guī)保守治療10個(gè)月如仍不能緩解，則為頑固性凍結(jié)肩，可考慮關(guān)節(jié)鏡下松懈。2疼痛急性發(fā)作，保守治療不能緩解，影響正常工作生活者。3 對(duì)于不愿接受較長時(shí)間保守治療的患者，可直接進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)的開放手術(shù)，除外感染等有限禁忌，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。34松解范圍6自肩袖間隙開始，依次松解上盂肱韌帶、喙肱韌帶、中盂肱韌帶、下盂肱韌帶前束、下盂肱韌帶腋袋、下盂肱韌帶后束。重點(diǎn)松解肩袖間隙處的上盂肱韌帶/喙肱韌帶復(fù)合體，松解徹底時(shí)肩內(nèi)收位外旋活動(dòng)度可明顯增大。在松解下盂肱韌帶腋袋和后束部分時(shí)，必要時(shí)可將關(guān)節(jié)鏡經(jīng)前入路置入，射頻汽化頭自后入路進(jìn)行松解。在松解過程中，應(yīng)反復(fù)檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要是內(nèi)收位外旋、上舉過頂和內(nèi)旋活動(dòng)，必要時(shí)可適當(dāng)輔助手法松解，恢復(fù)肩上舉活動(dòng)度，使患肢能夠完成過頂動(dòng)作，手可跨越頭頂觸及對(duì)側(cè)耳廓。肩內(nèi)收位外旋活動(dòng)度達(dá)健側(cè)水平。手法松解時(shí)切忌使用暴力，以免造成副損傷。需要強(qiáng)調(diào)治療要個(gè)體化的選擇性松解，不可千篇一律，避免不必要損傷，減輕術(shù)后疼痛和腫脹。35肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后需要進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后患肩置于外展90外旋50以上，麻醉清醒后告知可以活動(dòng)，消除病人的疑慮。術(shù)者可立即開始協(xié)助病人被動(dòng)前屈及外展，術(shù)后第1周內(nèi)病人每天進(jìn)行物理治療，如環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、爬墻、超過頭的雙上肢懸舉、門上滑車練習(xí)等康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)及幫助病人樹立康復(fù)信心非常重要。肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后病人活動(dòng)范圍可立即增加，但疼痛仍會(huì)持續(xù)一段時(shí)間，這一點(diǎn)需要告知病人。關(guān)節(jié)內(nèi)注射阿爾治加布比卡因治療效果類似類固醇，是利于病人肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)最有價(jià)值的臨床康復(fù)方案，這一觀點(diǎn)已有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)7。36關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)血栓癥臨床上極為罕見。而且美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)循證臨床實(shí)踐指南ACCP第 9 版認(rèn)為對(duì)于之前沒有靜脈血栓栓塞癥（VTE）病史的關(guān)節(jié)鏡病人，建議不予血栓預(yù)防。但是近年美國北卡羅來納大學(xué)醫(yī)院矯形外科的BushnellBD及浙醫(yī)二院等8、9機(jī)構(gòu)均報(bào)道了類似肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞 (pulmonary embolism,PE) 病例，若不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致患者猝死。考慮與肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多為老年人、灌注泵使用及采用全麻有關(guān)，因此我們建議應(yīng)用利伐沙班或低分子肝素鈉防治因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)導(dǎo)致PE。 綜上，筆者認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)結(jié)合手法松解可避免單一手法松解的盲目性，并能有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后無痛狀態(tài)下行嚴(yán)格康復(fù)鍛煉，使肩關(guān)節(jié)功能早日恢復(fù)。該技術(shù)微創(chuàng)，痛苦少，恢復(fù)快，療效好，是目前治療凍結(jié)肩的最理想方法。參考文獻(xiàn) 1 Zuckerman JD Rokito A. frozen shoulder: a consensus difiniionJ. 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