過敏性休克病例分析ppt課件.ppt

1 病例討論 患者女性 55歲 體重58kg術(shù)前診斷為 膽囊結(jié)石 擬于全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)心電圖示 II導(dǎo) avF導(dǎo)S T段弓背向上抬高0 05mv 其余各項(xiàng)檢查未見明顯異常病史 糖尿病病史3年 ASA分級(jí) 級(jí)過敏史 對(duì)阿司匹林過敏 鼻塞 病例介紹 2 麻醉經(jīng)過 13 50 入室 常規(guī)監(jiān)測 靜輸LR誘導(dǎo)前 BP150 70mmHg HR85bpm SpO296 14 00 誘導(dǎo) 咪達(dá)唑侖3mg 舒芬太尼20 g 丙泊酚80mg 羅庫溴銨40mg誘導(dǎo)給藥后BP60 38mmHg HR60 80bpm 隨即直視下順利完成經(jīng)口7 0 氣管導(dǎo)管插入插管刺激 二次麻黃素10mg靜注 BP無明顯變化 隨之BP SpO2均不能測出聽診雙肺呼吸音 遙遠(yuǎn) 胃部無氣泡音 手控?cái)D壓呼吸囊阻力甚大 病例介紹 3 面臨問題 誘導(dǎo)后血壓劇降至不能測出HR60 80bpm手控呼吸阻力甚大雙肺呼吸音 遙遠(yuǎn) SpO2測不出 循環(huán)改變?cè)?診斷 氣道改變?cè)?診斷 二者之間的關(guān)系 如何處理 病例介紹 4 初步診斷 過敏性休克 與誘導(dǎo)藥物時(shí)間關(guān)聯(lián)突發(fā)性休克排除缺氧 二氧化碳潴留難以用一般的麻醉藥物循環(huán)抑制解釋麻黃素?zé)o反應(yīng)支氣管痙攣可排除麻醉機(jī)等因素導(dǎo)管位置正確下呼吸道梗阻 排除痰液等因素 病例介紹 5 緊急處理 14 10 麻黃堿10mg 2次 14 20 靜注副腎50 g 4次 10 g kg min泵注 14 23 15 00 靜注氫考100mg 甲強(qiáng)龍80mg 5 NaHCO380ml 呋塞米20mg 14 25 BP80 45mmHg HR120bpm 14 30 BP125 75mmHg HR110bpm 氣道阻力正常 雙肺呼吸音清 SpO299 15 07 恢復(fù)呼吸 50min后清醒拔管 送ICU監(jiān)護(hù) 病例介紹 6 其它結(jié)果 15 03 血?dú)?PH7 36K 3 6PCO241 1HCO3 23 5 15 52 血?dú)?PH7 3K 3 8PCO247HCO3 24 7入量 LR500ml 4 羥乙基淀粉500ml 1 NaHCO380ml 共2580ml 病例介紹 7 定義 過敏反應(yīng)是指已產(chǎn)生免疫的機(jī)體再次接受相同抗原刺激時(shí)所發(fā)生的組織損傷或功能紊亂的反應(yīng) 反應(yīng)的特點(diǎn)是發(fā)作迅速 反應(yīng)強(qiáng)烈 消退較快 一般不會(huì)破壞組織細(xì)胞 也不會(huì)引起組織嚴(yán)重?fù)p傷 有明顯的遺傳傾向和個(gè)體差異過敏性休克是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后 通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)觸發(fā)的一種嚴(yán)重的全身性過敏性反應(yīng) 多突然發(fā)生且嚴(yán)重程度劇烈 若不及時(shí)處理 ?？晌＜吧?8 過敏反應(yīng)分型 機(jī)制 I型是由免疫球蛋白IgE所介導(dǎo)的 涉及肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞的超敏反應(yīng)II型是由IgE和IgM以及補(bǔ)體介導(dǎo)的細(xì)胞毒性反應(yīng) 型是免疫復(fù)合物形成后沉積導(dǎo)致的組織損傷 型是T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng) 知識(shí)復(fù)習(xí) 9 過敏反應(yīng)發(fā)生概況 危險(xiǎn)人群 食物 藥物過敏者 哮喘合并食物過敏者 嚴(yán)重哮喘患者 和有嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作病史者發(fā)生率 約為1 10 000 20 000女性70 男性30 以40 50歲最高 約60 過敏性休克發(fā)生于給藥后5min內(nèi) 30min以內(nèi)30 少數(shù)患者首次發(fā)作后8小時(shí)內(nèi)可再次休克 72小時(shí)內(nèi)仍有可能 知識(shí)復(fù)習(xí) 10 過敏反應(yīng)發(fā)生概況 過敏性休克死亡率約為6 50 致死性過敏性休克由藥物誘發(fā) 多于用藥后5分鐘死亡致死的主要原因是急性呼吸道阻塞 59 其次是循環(huán)系統(tǒng)衰竭 15 癥狀出現(xiàn)越早患者預(yù)后越差麻醉期間過敏反應(yīng)常與麻醉藥物關(guān)聯(lián) 具有突發(fā)性和難以預(yù)測的特點(diǎn) 一旦發(fā)生有可能威脅病人的生命 時(shí)刻警惕 知識(shí)復(fù)習(xí) 11 易引起過敏反應(yīng)的藥物 致敏原發(fā)生率 常見藥物或器材肌松藥69 2琥珀膽堿 羅庫溴銨 阿曲庫銨橡膠乳膠12 1乳膠手套 導(dǎo)管 止血帶抗生素8 0青霉素 其他 內(nèi)酰胺類鎮(zhèn)靜催眠藥3 7丙泊酚 硫噴妥鈉膠體溶液2 7右旋糖酐 明膠類等阿片類藥1 4嗎啡 哌替啶其他2 9抑肽酶 局麻藥等 知識(shí)復(fù)習(xí) 12 過敏反應(yīng)表現(xiàn) 過敏反應(yīng)大部分有心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 支氣管痙攣和皮膚 粘膜癥狀 部分患者僅有1 2種表現(xiàn) I級(jí) 僅表現(xiàn)為皮膚潮紅 出現(xiàn)皮疹 斑丘疹和尋麻疹 II級(jí) 皮膚外 低血壓 心動(dòng)過速 呼吸困難和胃腸道癥狀 III級(jí) 皮膚癥狀 心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩和心律紊亂 支氣管痙攣以及胃腸功能紊亂IV級(jí) 心臟停搏 13 診斷及鑒別診斷 出現(xiàn)可疑臨床癥狀時(shí)全麻應(yīng)除外全麻過深 肺栓塞 氣胸 心包填塞 氣道高敏感 支氣管哮喘 和失血性休克等 椎管內(nèi)麻醉應(yīng)除外全脊麻和局麻藥中毒神經(jīng)阻滯應(yīng)排除局麻藥過量和局麻藥中毒 14 過敏反應(yīng)預(yù)防 過敏史 過敏原 頻率 癥狀 體征 最近發(fā)作時(shí)間 減少不必要的用藥 盡量采用口服制劑 過敏體質(zhì)病人用藥后觀察15 20分鐘 必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品前 宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20 30mg 對(duì)高度懷疑可能發(fā)生過敏反應(yīng)的病人時(shí)必須提前準(zhǔn)備好抗過敏藥物和應(yīng)急搶救措施 知識(shí)復(fù)習(xí) 15 治療 立即停止給予可疑藥物 穩(wěn)定循環(huán)快速輸注電解質(zhì)溶液 維持有效循環(huán)容量 小劑量腎上腺素是過敏性休克的首選 一般來說 多用肌肉注射法給藥 肌注劑量0 2 0 5mg 1 1000 每15 20分鐘重復(fù)給藥一次 給予2 5 g kg 0 05 0 1mg 稀釋靜注 必要時(shí)加量重復(fù) 繼之將1mg稀釋至250ml以1 4 g min靜滴持續(xù)靜脈輸注苯腎 去甲 血管加壓素和胰高血糖素 16 緩解支氣管痙攣純氧 必要時(shí)插管機(jī)械通氣 吸入沙丁胺醇或溴化異丙托銨 給予吸入麻醉藥 加深麻醉 可靜注氯胺酮1 2mg kg和氨茶