心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù)課件

心臟電轉(zhuǎn)復(fù)及除顫術(shù) 重慶市第九人民醫(yī)院ICU常為民 一 概念二 歷史三 類型四 電除顫的臨床應(yīng)用五 電除顫失敗的原因和并發(fā)癥 一 概念 電除顫 利用除顫儀對某些發(fā)生嚴(yán)重快速性異位性心律失常的心臟實(shí)施電擊 借以消除這些心律失常 稱作電除顫 工作原理 在極短暫的時間內(nèi)給心臟通以強(qiáng)電流 可使所有心臟自律細(xì)胞在瞬間同時除極化 并使有可能存在的折返通道全部失活 然后心臟起搏系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)可以恢復(fù)主導(dǎo)地位控制心搏 于是心心律轉(zhuǎn)復(fù)位為竇性 心臟驟停的心電圖表現(xiàn)有三種形式 心室纖顫 心室停搏和電機(jī)械分離 其中室顫約占全部心臟驟停的三分之二 尤其在心臟驟停的前4分鐘內(nèi) 約90 為室顫 所以早期除顫是患者能否存活的關(guān)鍵 心臟停搏 1 心室纖顫的心電圖表現(xiàn) 心臟停搏 2 2 心室停頓 ventricularstandstill 心臟停搏 3 3 心電 機(jī)械分離 electro mechanicaldissociation 室顫所致心跳驟停 SCA VF SCA VF的患者 早期CPR加3 5分鐘內(nèi)電擊除顫 生存率增加49 75 從發(fā)病到除顫 每延遲1分鐘存活率下降7 10 在醫(yī)院任何部位 對因室顫造成的心跳驟?；颊?急救人員應(yīng)最快采取早期電除顫 類 應(yīng)在心跳驟停后的 3 1 分鐘內(nèi)給予除顫 三 類型 1 按是否與R波同步來分 非同步型和同步型除顫器兩種2 按電極放置的位置來分 體內(nèi)除顫器和體外除顫器3 根據(jù)除顫儀所釋放的電脈沖通過心臟的方向 單向 雙向 單相波除顫和雙相波除顫 非同步型除顫器在除顫時與患者自身的R波不同步 可用于心室顫動或撲動 同步型除顫器 當(dāng)電復(fù)律為避開T波頂峰附近的心室易損期 復(fù)律脈沖落入R波降支或R波起始后30ms左右處 稱為同步電復(fù)律 其要用于除心室顫動和撲動以外的所有快速性心律失常 如室上性及室性心動過速 單相波除顫 單相波除顫主要有兩個缺點(diǎn) 1 需要選擇的能量較大 除顫的電流峰值較高 對心肌功能可能造成較明顯的損傷 2 對人體經(jīng)胸阻抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能 特別是對高經(jīng)胸阻抗者除顫效果不佳 雙相波除顫 雙相波除顫具有以下優(yōu)勢 1 能夠降低除顫的電流閾值 電流峰值較低或電流相對 恒定 需要的能量也較小 因此對心肌功能的潛在損傷輕微 2 除顫隨經(jīng)胸阻抗的不同而調(diào)整 以維持有效的除顫波形 故對不同經(jīng)胸阻抗者均有較高的除顫成功率 心臟除顫器的技術(shù)進(jìn)展 心臟除顫器的技術(shù)進(jìn)展 低能量智能雙向波除顫器 優(yōu)勢 美國心臟協(xié)會 AHA 在2000年11月公布的最新復(fù)蘇指導(dǎo) 在除顫中采用低能量的雙向波技術(shù)可獲得更加有效的除顫效果 同時極大地保護(hù)病人心肌細(xì)胞 減少復(fù)發(fā)室顫 除顫后心律失常 心衰及心肌缺血的發(fā)生 心肌損傷小同樣除顫效果下 所需能量小 電容小 輕便 四 電除顫的臨床應(yīng)用 除顫術(shù)適應(yīng)證 1 心室顫動與心室撲動 為非同步電除顫的絕對適應(yīng)癥 常用電除顫的能量為成人單相波除顫360J 若不成功 可重復(fù)電擊 小兒病人以10 100J為宜 2 室性心動過速 采用同步直流電擊復(fù)律 所需能量為100 200J 除顫術(shù)適應(yīng)證 3 陣發(fā)性室上性心動過速 經(jīng)藥物治療無效 且藥物治療無效 且心功能和血流動力學(xué)障礙者 可考慮同步直流電擊復(fù)律 所需能量為100 200J4 心房撲動 藥物治療無效或有心室率快 血流動力學(xué)狀態(tài)惡化的患者 宜同步直流電復(fù)律 所需能量為50 100J 除顫術(shù)適應(yīng)證 5 心房顫動 采用同步直流電復(fù)律 適應(yīng)證符合下列條件 1 心室率快 藥物治療無效 2 適當(dāng)?shù)难蟮攸S治療下仍有嚴(yán)重的心力衰竭 3 房顫持續(xù)時間不超過1年 4 左心擴(kuò)大不明顯或二尖瓣病變已經(jīng)手術(shù)糾治6周以上 5 甲狀腺功能亢進(jìn)患者已藥物控制 6 預(yù)激綜合征合并快室率房顫 除顫禁忌癥 1 絕對禁忌癥 1 室上性心律失常伴完全傳導(dǎo)阻滯 2 伴有病態(tài)竇房結(jié)綜合征 3 復(fù)律后在奎尼丁或胺碘酮的維持下又復(fù)律房顫 4 陣發(fā)性異位性心動過速反復(fù)頻繁發(fā)作者2 相對禁忌癥 洋地黃中毒所致室上性或?qū)嵭孕膭舆^速時電擊復(fù)律療效不佳 且可導(dǎo)致心室纖顫和死亡 四 電除顫技術(shù)操作 1 除顫能量問題雙向波除顫儀 150 200J 單相波除顫儀 初始和再次能量均為360J 2 方法除顫的操作方法是比較簡單的 將除顫器能量設(shè)置在需要水平 然后充電到電極板 電極板所放的位置并不是重要因素 而保證有足夠的導(dǎo)電糊 或鹽水紗墊 和施加一定的壓力則是非常重要的 因?yàn)檫@些簡單的措施可增加傳遞到患者體內(nèi)的能量 一般是將一個電極板置在右鎖骨下 另一個是在心尖外側(cè) 1 同步電復(fù)律 1 術(shù)前24小時停地高辛 48小時停洋地黃葉片和洋地黃 2 術(shù)前注意糾正低血鉀和心衰 3 復(fù)律前1日口服奎尼定 先服0 1做過敏實(shí)驗(yàn) 如無反應(yīng) 可每次0 2 每日3 4次 4 有栓塞史者或超聲心動圖發(fā)現(xiàn)左房內(nèi)有血栓者 術(shù)前抗凝治療2周 復(fù)律后繼續(xù)1周 5 復(fù)律當(dāng)日晨禁食 仰臥于木板床 測血壓 心率和記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖 6 術(shù)前吸氧 建立靜脈通道 檢查除顫器同步性能 7 緩慢靜注安定15 30mg 直至病人呈朦朧狀態(tài) 8 雙電極板涂導(dǎo)電糊 將兩個電極分別用力按壓在胸骨左緣第4肋間及后背左肩胛下左胸骨右緣第1 2肋間及心尖部 房顫首次用100J 房撲用25 50J 室速和室上速用50 100J 按下充電電鈕達(dá)到所需功率 用兩拇指分別按下電極板把上放電按鈕進(jìn)行電擊 從示波器觀察復(fù)律是否成功 2 非同步電復(fù)律 1 接通除顫器電源 打開電源開關(guān) 2 選擇非同步檔 輸出功率置于360J 將兩個電極板涂上電糊 置于病人胸骨右緣第1 2肋間及心尖部 按下充電電鈕達(dá)到所需功率 將電極板緊壓病人胸部皮膚 即用兩拇指分別同時按下電極把上放電電鈕進(jìn)行電擊 從示波器觀察復(fù)律情況 若不成功 可增加電量 重復(fù)電擊除顫 并注意氣道通暢 充分供氧和心臟按摩 胸外電除顫的部位 電除顫步驟執(zhí)業(yè)醫(yī)師之電除顫 在線視頻觀看 土豆網(wǎng)視頻執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)錄像 flv 除顫的次數(shù)一次電擊與三次電擊 2000年指南對VF VT推薦連續(xù)3次電擊 期間不做胸部按壓 2005年會議提出異議 理由是用雙相波除顫器除顫效果好 在除顫后5秒VF可停止 而3次電擊延長時間 中斷胸部按壓 似無必要 先按壓先除顫 EMS人員在未有目擊者的心跳驟停患者搶救除顫前應(yīng)先做大于5個周期的CPR 2分鐘 特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是4 5分鐘時 如心搏停止 4 5分鐘 在電擊前先做CPR 按壓后應(yīng)在最短的時間內(nèi)除顫 爭取1秒鐘 在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏 而應(yīng)即刻CPR 心外按壓 在5個周期CPR后 檢查心律 先按壓先除顫 對正在進(jìn)行監(jiān)護(hù)的病人出現(xiàn)明確的室性心動過速或室顫 如能及時除顫 則不要等待人工呼吸和心臟按壓 因?yàn)殡姄羰侵委熯@類心律失常的確切方法 沒有任何理由推遲應(yīng)用 對于一些反復(fù)室顫和復(fù)蘇時間長達(dá)幾小時的患者 應(yīng)繼續(xù)予以除顫措施 直到出現(xiàn)不可逆的心臟停跳 心臟停搏要不要除顫 心臟停跳是心律失常中預(yù)后最差的一種 但它極少是由于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)所致 雖然有個別報道心臟停跳病例進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù)獲得成功 這主要是這種病人室顫與心臟停跳合并存在的原因 所以對單純心臟停跳的病人不進(jìn)行電轉(zhuǎn)復(fù) 如在心電監(jiān)視器上出現(xiàn)心臟停搏 應(yīng)開大監(jiān)護(hù)器的增益 調(diào)整監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián) 以證實(shí)是否是真的心臟停搏 這主要是由于有些特殊情況下某些導(dǎo)聯(lián)的QRS波均處于等電位線 所以不是真正的心臟停搏 而是室顫 五 電除顫失敗的原因和并發(fā)癥 除顫失敗的原因 1 嚴(yán)重的器質(zhì)性心臟病 心臟病越重 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害也越嚴(yán)重 成為心肌中廣泛心律失常的基礎(chǔ) 這種情況往往存在于慢性的器質(zhì)性心臟病患者中 這類病人中電擊除顫的效果很差 2 室顫時間過長或室顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫室顫時間過長時將由粗顫轉(zhuǎn)為細(xì)顫 心室肌中形成更多的心電折返環(huán) 除顫效果很差 如靜脈給予腎上腺素將有助于轉(zhuǎn)為粗顫 以提高除顫的成功率 3 來自病人方面的其他原因電解質(zhì)紊亂 酸中毒 嚴(yán)重缺氧 低血壓等因素將明顯影響除顫的成功率 4 操作者的原因最常見的錯誤是電極板的位置錯誤 電極板放置在胸骨上 將增加組織的電阻