房顫患者的臨床管理ppt課件

房顫患者的評(píng)估與管理 朱永彪鄭州頤和醫(yī)院 主要內(nèi)容 前言分類(lèi)房顫的并發(fā)癥心室率 節(jié)律的控制房顫的抗凝治療導(dǎo)管消融 2014AHA ACC HRS房顫管理指南 主要從房顫概論 臨床評(píng)估 血栓栓塞預(yù)防 頻率控制 節(jié)律控制 特定患者房顫治療以及未來(lái)研究方向等進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述 該指南提出了很多新的觀(guān)點(diǎn) 在房顫定義上 指南第 次明確定義了非瓣膜性房顫 即無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄 機(jī)械或生物瓣膜或二尖瓣修復(fù)情況下出現(xiàn)的房顫 同時(shí)建議不再使用孤立性房顫這一概念 前言 普通人群的發(fā)生率0 77 30 85歲 男性多于女性房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)40 50歲 0 5 80歲 7 5 致死致殘主要原因 血栓栓塞性并發(fā)癥 腦卒中 房顫分類(lèi) 初發(fā)AF 首次發(fā)現(xiàn) 不論其有無(wú)癥狀和能否自行復(fù)律 陣發(fā)性AF 持續(xù) 7d 常 48h 多為自限性 持續(xù)性AF 持續(xù) 7d 一般不能自行復(fù)律 藥物復(fù)律的成功率較低 常需電復(fù)律 永久性AF 復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫 對(duì)于持續(xù)性房顫其持續(xù) 1年 心房顫動(dòng)的并發(fā)癥 房顫與栓塞房顫與心衰房顫與心肌缺血房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病 房顫與栓塞 卒中占80 外周血栓栓塞占20 卒中 Framingham研究 年卒中率平均5 50 59歲為1 5 80 89歲為23 5 非瓣膜病房顫卒中率普通人群的2 7倍瓣膜病房顫卒中率普通人群的17倍 非瓣膜病房顫的5倍孤立性房顫 卒中率為1 3 外周栓塞 約70 外周栓塞在下肢血管 上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15 房顫與心衰 心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素 常同時(shí)存在 互相促進(jìn) 互為因果 隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加 心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫 住院的房顫患者中1 3存在心力衰竭 房顫與心肌缺血 房顫合并冠心病的比例不高 0 6 但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4 4 7 5 且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率 房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病 多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性 房顫的臨床評(píng)估 基本檢查 1 病史及體格檢查AF的類(lèi)型AF發(fā)生的時(shí)間 頻率 誘發(fā)因素等對(duì)抗心律失常藥物的反應(yīng)并存的心臟病或可逆性因素2 ECG檢查 可發(fā)現(xiàn) 左室肥厚P波形態(tài)或AF波形預(yù)激綜合征束支阻滯 MI圖形其他房性心律失常測(cè)定各種參數(shù) 3 經(jīng)胸UCG 可發(fā)現(xiàn) 瓣膜性心臟病LA及RA大小LV大小及功能RV壓力峰值 肺動(dòng)脈高壓 LV肥厚LA血栓心包病變4 血液檢測(cè)對(duì)首次發(fā)生的AF 當(dāng)心室率難以控制時(shí) 應(yīng)檢查甲狀腺功能和肝腎功能 房顫的臨床評(píng)估 其他檢查 1 六分鐘步行試驗(yàn)了解心率控制情況2 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)了解心率控制情況復(fù)制運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的AF在使用IC類(lèi)藥物之前排除缺血3 Holter監(jiān)測(cè)或事件記錄如果心律失常類(lèi)型不明了解心率控制情況 4 經(jīng)食道UCG明確左房有無(wú)血栓 指導(dǎo)轉(zhuǎn)復(fù)5 電生理檢查明確寬QRS心動(dòng)過(guò)速機(jī)制確定誘發(fā)AF的其他心律失常尋找成功消融靶點(diǎn)或房室結(jié)阻斷6 胸片 以評(píng)價(jià) 肺實(shí)質(zhì)情況肺血管情況 心室率 節(jié)律控制 復(fù)律建議 I類(lèi)推薦1 房顫患者擬行心臟復(fù)律治療 不管其持續(xù)時(shí)間是否超過(guò) 可以皮下注射低分子肝素后行 檢查 如果證實(shí)左房及左心耳內(nèi)無(wú)血栓 可以忽略復(fù)律前 周的抗凝 考慮立即開(kāi)始復(fù)律 成功復(fù)律后常規(guī)予以 周的抗凝治療 B 2 房顫時(shí)間超過(guò)了48小時(shí)又因血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定要緊急復(fù)律的病人 要求同時(shí)給予肝素 開(kāi)始靜脈注射后持續(xù)靜注 使APTT延長(zhǎng)到對(duì)照值的1 5 2倍 與擇期轉(zhuǎn)復(fù)一樣 至少口服抗凝劑4周 INR2 3 C 3 對(duì)于那些房顫時(shí)間少于48小時(shí) 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 心絞痛 心梗 休克 肺水腫 的病人 應(yīng)該立即轉(zhuǎn)復(fù) 不應(yīng)因抗凝延遲 C 房顫的抗凝治療I類(lèi)推薦除了有抗凝禁忌癥 所有房顫的患者均應(yīng)接受抗凝治療 A 抗血栓藥物的選擇應(yīng)該在衡量病人發(fā)生中風(fēng) 出血的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)以及風(fēng)險(xiǎn) 效益比值基礎(chǔ)上進(jìn)行 A CHA2DS2VASC積分 HAS BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分 積分 3分 提示出血高風(fēng)險(xiǎn) 須警惕 并定期復(fù)查積分0 2分 出血低風(fēng)險(xiǎn) AF抗栓治療原則 OAC 口服抗凝藥 抗凝藥種類(lèi) 凝血酶間接抑制劑 肝素 低分子量肝素凝血酶直接抑制劑 Dabigatran 達(dá)比加群酯 比伐盧定維生素K拮抗劑 華法林X因子抑制劑 Rivaroxaban 利伐沙班 Apixaban 阿哌沙班 華法林 通過(guò)減少凝血因子II VII IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用 只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用 因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4 5天后達(dá)到 停藥5 7天后其抗凝作用才完全消失 開(kāi)始治療給予1 5 3 0mg d 使INR2 0 3 0INR值持續(xù)穩(wěn)定 每4周監(jiān)測(cè)1次INR即時(shí)檢測(cè)技術(shù) point of caretest POCT 華法林禁忌 圍手術(shù)期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓 血壓 160 100mmHg 凝血功能障礙伴有出血傾向活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?影響INR的因素 INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝藥 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 口服前體藥物 轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群起效強(qiáng)效 可逆性 直接凝血酶抑制劑 DTI 半衰期為14 17h 85 經(jīng)由腎臟排泄生物利用度為6 5 起效迅速可預(yù)測(cè)的穩(wěn)定的抗凝效果較少發(fā)生藥物相互作用 無(wú)藥物食物相互作用無(wú)需進(jìn)行常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)通過(guò)特異性阻斷凝血酶 游離型或血栓結(jié)合型 活性發(fā)揮強(qiáng)效抗血栓療效 凝血酶是血栓形成過(guò)程中的關(guān)鍵因素2010ESC指南推薦 當(dāng)需要口服抗凝治療時(shí) 達(dá)比加群可考慮作為華法林的替代治療2012中國(guó)共識(shí) 在現(xiàn)階段 新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者 新型口服抗凝劑 達(dá)比加群酯 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 達(dá)比加群酯與華法林的比較 Dabigatranetexilateisinclinicaldevelopmentandnotlicensedforclinicaluseinstrokepreventionforpatientswithatrialfibrillation 達(dá)比加群酯與華法林的比較 RELY研究 37 RE LY 研究設(shè)計(jì) EzekowitzMDetal AmHeartJ2009 157 805 10 ConnollySJetal NEnglJMed2009 361 1139 51 主要目的 證實(shí)達(dá)比加群非劣效于華法林隨訪(fǎng)期至少為1年 最長(zhǎng)為3年 中位隨訪(fǎng)期為2年 AF 伴有 1項(xiàng)高危因素?zé)o禁忌癥 達(dá)比加群110mgBIDn 6000 華法林1mg 3mg 5mg INR2 0 3 0 n 6000 達(dá)比加群150mgBIDn 6000 嚴(yán)重心臟瓣膜疾病 篩選之前14天內(nèi)發(fā)生卒中 篩選之前6個(gè)月內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重卒中 出血風(fēng)險(xiǎn)增高 肌酐清除率 30mL min 活動(dòng)性肝病 妊娠 BID 每日兩次 INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率 38 達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞發(fā)生率 RR0 65 95 CI 0 52 0 81 1 54 1 11 1 71 P 0 001 Sup P 0 001 NI RR0 90 95 CI 0 74 1 10 RRR35 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日兩次 NI 非劣效性 RR 相對(duì)危險(xiǎn)度 RRR 相對(duì)危險(xiǎn)降幅 Sup 優(yōu)效性 39 達(dá)比加群110和150mg顯著降低總體出血事件 14 74 16 56 18 37 RR0 78 95 CI 0 73 0 83 P 0 001 Sup RR0 91 95 CI 0 85 0 96 P 0 002 Sup RRR22 RRR9 ConnollySJetal NEnglJMed2010 363 1875 6 BID 每日兩次 RR 相對(duì)危險(xiǎn)度 RRR 相對(duì)危險(xiǎn)降幅 Sup 優(yōu)效性 RELY研究提示 在房顫患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯 150mgbidpo 的療效優(yōu)于華法林 其出血并發(fā)癥發(fā)生率與華法林治療組相似 達(dá)比加群酯劑量為110mgbidpo時(shí)出血并發(fā)癥有所減少 而其療效與華法林治療組相似 凝血瀑布 IXa Va II 新抗凝藥 AdaptedwithpermissionfromWeitzJ HirshJ Chest2001 119 95S 利伐沙班全球第一個(gè)直接X(jué)a因子抑制劑 商品名 拜瑞妥直接 特異性 Xa因子抑制劑半衰期 7 11小時(shí)消除 1 3腎臟排泄2 3經(jīng)細(xì)胞色素P450途徑代謝口服 每日一次 無(wú)需監(jiān)測(cè)臨床研究在全球納入超過(guò)75 000例受試者 利伐沙班 Xa IIa TF VIIa X IX IXa VIIIa Va II 纖維蛋白 纖維蛋白原 AdaptedfromWeitzetal 2005 2008 2009年6月 拜耳中國(guó)與全球同步上市 拜瑞妥成為在國(guó)內(nèi)上市的唯一的新型口服抗凝藥物 利伐沙班 華法林 主要療效終點(diǎn) 卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性的栓塞 目標(biāo)INR 2 5 范圍2 0 3 0 20mgo dCrCl30 49ml min 15mg 房顫病人 隨機(jī)雙盲 雙模擬 n 14 000 每月監(jiān)測(cè) 危險(xiǎn)因素心衰高血壓病年齡 75歲糖尿病或既往卒中 短暫性腦缺血發(fā)作或系統(tǒng)性栓塞病史 至少具有2 項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素 CrCL 肌酐清除率INR 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 當(dāng)有10 的入選病例達(dá)到了2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素后 該項(xiàng)指標(biāo)增加為3項(xiàng) 研究設(shè)計(jì) 對(duì)房顫患者卒中預(yù)防 利伐沙班 有效性利伐沙班療效顯著優(yōu)于華法林 使卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)全身栓塞事件的發(fā)生率降低21 安全性出血事件和不良事件發(fā)生率與華法林相當(dāng)利伐沙班較華法林顯著降低顱內(nèi)出血和致死性出血的發(fā)生率結(jié)論在具有中 重度卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者中 利伐沙班已被證實(shí)可替代華法林 研究結(jié)果 AVERROEStrial 不適合或不愿意服用華法林的卒中高危AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT004967692010ESC 隨機(jī) 雙盲 阿哌沙班5mgpobid 阿司匹林81 324mgqd 研究目的 比較Apixaban與阿司匹林預(yù)防房顫患者卒中的療效與安全性主要終點(diǎn) 首次出現(xiàn)的缺血性卒中 出血性卒中或全身性栓塞 36月預(yù)計(jì)入選 5600例 研究啟動(dòng) 2007年9月 預(yù)計(jì)完成 2010年8月由于阿哌沙班明顯優(yōu)于阿司匹林 試驗(yàn)提前終止初步結(jié)果已于2010年8月30日在ESC年會(huì)上公布 ARISTOTLEtrial 合并卒中高危因素的AF患者 http clinicaltrials gov ct2 show NCT00412984 隨機(jī) 雙盲 阿哌沙班5mgpobid 華法林目標(biāo)INR2 3 研究目的 比較Apixaban與華法林預(yù)防高危房顫卒中的療效與安全性主要終點(diǎn) 明確的卒中或全身性栓塞預(yù)計(jì)入選 18183例研究啟動(dòng) 2006年12月 完成 2011年4月 AVERROES研究證實(shí) 不能耐受或不適宜華法林的患者 阿哌沙班5mg bid 減少腦卒中和體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)的效力優(yōu)于阿司匹林81 325mg dARISTOTLE研究證實(shí) 阿哌沙班預(yù)防腦卒中和體循環(huán)栓塞療效顯著優(yōu)于華法林 阿哌沙班 特殊人群的抗凝治療 圍手術(shù)期抗凝治療 若非急診手術(shù) 術(shù)前5天左右停用華法林 使INR 1 5 若INR 1 5 但患者需要及早手術(shù) 口服1 2mg維生素K1 使INR正常 對(duì)植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的房顫患者 停用華法林 使用低分子肝素及肝素過(guò)渡治療 特殊人群的抗凝治療 房顫 PCI患者的推薦抗栓策略 非瓣膜病房顫合并急性冠脈綜合征和 或擬接受經(jīng)皮冠脈或瓣膜介入術(shù)患者的抗栓治療管理 ESC EHRA EAPCI ACCA聯(lián)合共識(shí) 2014 房顫 PCI患者的推薦抗栓策略 房顫 PCI患者的推薦抗栓策略 備注 所有患者都應(yīng)該考慮使用質(zhì)子泵抑制劑 PPI 特別是服用阿司匹林的患者 出血風(fēng)險(xiǎn)較低者優(yōu)先考慮藥物洗脫支架 而不是金屬裸支架 新一代洗脫支架與金屬裸支架相比更優(yōu) 特別在出血風(fēng)險(xiǎn)較低的患者 HAS BLED0 2 OAC 口服抗凝藥 包括華法林 INR 2 0 2 5 或非VKA類(lèi)口服抗凝藥 試驗(yàn)中的低劑量 后者包括 達(dá)比加群110mgbid 利伐沙班15mgod 或阿哌沙班2 5mgbid a 也可選 OAC 氯吡格雷75mg 日 或阿司匹林75mg 日 氯吡格雷75mg 日 雙抗 b 也可選 阿司匹林75mg 日 氯吡格雷75mg 日 雙抗 c 特殊病例 如左主干 近端分叉及復(fù)發(fā)心梗PCI 單獨(dú)或聯(lián)合使用單抗d 也可選 OAC 氯吡格雷75mg 日 特殊人群的抗凝治療 急性缺血性卒中在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn) 因此不推薦為發(fā)病2周以?xún)?nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療 發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開(kāi)始抗栓治療