手術(shù)標(biāo)識制度及流程Microsoft Word 文檔 (3).doc

手術(shù)部位識別標(biāo)示制度一、手術(shù)患者術(shù)前必須做好手術(shù)部位的標(biāo)識標(biāo)記，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)生用甲紫（龍膽紫）在手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，以“”號或直線“”做為識別標(biāo)識，并主動邀請患者及家屬參與對手術(shù)患者及手術(shù)部位的共同確認(rèn)。二、作為涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位應(yīng)做標(biāo)記。三、對于不便在體表做手術(shù)部位識別標(biāo)識的患者，則在手術(shù)患者的頸部掛一個手術(shù)確認(rèn)卡（類似工作牌），在該確認(rèn)卡中注明患者姓名、性別、床號、臨床診斷和手術(shù)部位。四、臨床醫(yī)生在實施手術(shù)的醫(yī)療活動中要嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論制度及手術(shù)審核制度患者手術(shù)安全評估制度。 三、經(jīng)治醫(yī)生在術(shù)前要明確手術(shù)切口位置、手術(shù)方式及手術(shù)目的。四、手術(shù)室工作人員到病區(qū)接患者時必須查看即將手術(shù)患者的身體切口位置是否有準(zhǔn)確的標(biāo)示，若無標(biāo)示，禁止將患者接到手術(shù)室。六、麻醉醫(yī)生在為手術(shù)患者進(jìn)行麻醉術(shù)前，嚴(yán)格遵守查對制度，同時必須查看即將手術(shù)的患者身體切口位置是否有標(biāo)示，并查對術(shù)前切口標(biāo)示是否和患者即將的手術(shù)部位一致。若標(biāo)示與手術(shù)部位不一致，麻醉醫(yī)生拒絕為患者進(jìn)行麻醉手術(shù)，直至經(jīng)治醫(yī)生標(biāo)示清楚方可進(jìn)行麻醉。七、術(shù)后患者離開手術(shù)室前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士再次核查實施手術(shù)方式是否與手術(shù)患者的部位相符，切實做到“三確認(rèn)”。手術(shù)部位標(biāo)識、標(biāo)記工作流程圖 離開病區(qū)前手術(shù)患者 術(shù)前討論 經(jīng)治醫(yī)師 確定手術(shù)部位 “+”“”標(biāo)識手術(shù)部位無“+”標(biāo)識 手術(shù)室護(hù)士 檢查標(biāo)識 有“+”標(biāo)識實施麻醉醫(yī)師手術(shù)接入手術(shù)室 麻醉師 查對切口標(biāo)識是否正確 手術(shù)確認(rèn)卡：姓名 性別 科別 床號 住院號 診斷： 擬施手術(shù)名稱 手術(shù)部位： 患者身份識別制度一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項手術(shù)、治療、護(hù)理活動中，應(yīng)同時使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認(rèn)患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。二、患者資料提供來源于患者本人，患者本人不能完成者由患者家屬提供，語言障礙時使用翻譯，必要時提供有效證件。三、實施任何操作和交接前至少使用患者床號、姓名、性別三種資料辨別患者身份，清醒患者采用反向查對，讓患者自己說出姓名和相關(guān)資料，溝通障礙患者、無名患者加用住院號（門診號）辨別患者身份。 四、完善并落實各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。五、對住院患者使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識：在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。 六、腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。 七、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。 八、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實行雙核對；加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查。 九、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)士對患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士核對后方可接入手術(shù)間。 十、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應(yīng)至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。 十一、在實施任何手術(shù)或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。患者身份識別流程準(zhǔn)確登記患者資料意識不清患者患者家屬手術(shù)、處置前采用患者床號、姓名、性別反向識別溝通障礙使用翻譯清醒患者資料來源于本人發(fā)現(xiàn)患者身份信息資料不符，停止操作，再次查對無誤后方可執(zhí)行，并查找原因。急診科、病房、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室等之間的患者身份識別使用科室間患者身份確認(rèn)手術(shù)、治療、處置使用患者床號、姓名和性別向陪護(hù)反向識別，無陪護(hù)時至少使用患者床號、姓名和性別、住院號與腕帶查對，無名患者至少使用患者床號、性別、住院號與腕帶查對。手術(shù)、產(chǎn)婦、搶救、危重、昏迷、使用鎮(zhèn)靜劑患者、語言溝通障礙、重癥監(jiān)護(hù)病房患者、新生兒、兒科7歲以下患兒，使用腕帶標(biāo)識、床號、姓名、性別及有效身份證等3項以上標(biāo)識確認(rèn) 手術(shù)風(fēng)險評估制度1、 凡手術(shù)患者術(shù)前均要求進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估。2、 醫(yī)師、麻醉師對病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估時要嚴(yán)格根據(jù)病史、體格檢查、影像與實驗室資料、臨床診斷、擬施手術(shù)風(fēng)險與利弊進(jìn)行綜合評估。3、 醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表的內(nèi)容逐項評估，根據(jù)評估的結(jié)果與術(shù)前討論制定安全、合理、有效的手術(shù)計劃和麻醉方式，必須做好必要的術(shù)前知情告知，告知患者或者其委托人，手術(shù)方案、手術(shù)可能面臨的風(fēng)險，并矚患者或委托人簽字，手術(shù)風(fēng)險評估分級超過NNIS2級時，應(yīng)及時向科室主任請示，請科室主任再次評估，必要時可組織院內(nèi)會診后再進(jìn)行評估。4、 患者入院評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。5、 手術(shù)風(fēng)險評估填寫內(nèi)容： 術(shù)前24小時手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險評估表相應(yīng)內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，做出評估后分別在簽字欄內(nèi)簽名，由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評估內(nèi)容計算手術(shù)風(fēng)險分級，評估內(nèi)容如下：（1）手術(shù)切口清潔程度手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)將手術(shù)切口按照清潔程度分為四類：類手術(shù)切口（清潔手術(shù)）類手術(shù)切口（相對清潔手術(shù)切口）類手術(shù)切口（清潔-污染手術(shù)）類手術(shù)切口（污染手術(shù)）（2）麻醉分級參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級標(biāo)準(zhǔn)-級P1：正?；颊?；P：患者有輕微的臨床癥狀；P：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；P：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；P：病情危重，生命難以維持的瀕死患者；P：腦死亡的患者。（3）手術(shù)持續(xù)時間手術(shù)風(fēng)險分級標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間將患者分為兩組：即為“手術(shù)在3小時內(nèi)完成組”：“手術(shù)超過3小時完成組”（4）手術(shù)類別由麻醉師在相