第二十七章-術(shù)后腦功能障礙PPT課件.ppt

第二十七章術(shù)后腦功能障礙 1 目錄 第一節(jié)術(shù)后譫妄 第二節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能障礙 課后思考題 概述 2 術(shù)后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP POP是指術(shù)前無(wú)精神異常的病人 受?chē)g(shù)期各種因素的影響 出現(xiàn)術(shù)后大腦功能活動(dòng)紊亂 導(dǎo)致認(rèn)識(shí) 情感 行為和意識(shí)等方面不同程度障礙 是老年患者和大手術(shù)患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一 3 術(shù)后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 盡管由于醫(yī)療技術(shù)水平的提高使圍術(shù)期死亡率和多數(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低 但目前POP的發(fā)生率未見(jiàn)明顯改善 4 術(shù)后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn) 麻醉手術(shù)后引發(fā)的精神功能障礙短則存在數(shù)天或數(shù)月 長(zhǎng)則持續(xù)數(shù)年 因此 如何認(rèn)識(shí)和處理麻醉和手術(shù)后出現(xiàn)的POP已是當(dāng)今麻醉管理的重要課題之一 5 術(shù)后精神功能障礙postoperativepsychonosema POP 任何麻醉藥物和麻醉方法均可產(chǎn)生輕度或一過(guò)性精神功能障礙 其恢復(fù)程度與病人術(shù)前的精神功能狀態(tài) 年齡 手術(shù)方式 麻醉用藥及麻醉管理 術(shù)中腦灌注壓的合理維持 手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短等有關(guān) 6 第一節(jié)術(shù)后譫妄 7 術(shù)后譫妄 定義 是一種術(shù)后急性的精神紊亂狀態(tài) 常伴有短暫性的注意力 感受 思維 記憶和睡眠周期障礙 其中注意力障礙是其核心癥狀 8 概述 譫妄是急性認(rèn)知功能障礙 表現(xiàn)為隨時(shí)間波動(dòng)的意識(shí)改變和注意力不集中 具有明顯的時(shí)間特點(diǎn) 是在外科手術(shù)后 在術(shù)后2 7天容易發(fā)生 術(shù)后24小時(shí)發(fā)病率約為15 譫妄識(shí)別率較低 而且沒(méi)有引起重視和相應(yīng)的治療 延長(zhǎng)了住院時(shí)間 增加了醫(yī)療費(fèi)用和 增加了遠(yuǎn)期并發(fā)癥 2020 3 1 可編輯 9 概述 發(fā)生率為3 61 譫妄的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān) 通常小手術(shù)和日間手術(shù)后譫妄的發(fā)生率較低 老年患者各類手術(shù)后譫妄發(fā)生率為 白內(nèi)障手術(shù)后約為4 4 耳鼻喉科手術(shù)后約12 普外科手術(shù)后約13 神經(jīng)外科術(shù)后約21 4 大動(dòng)脈手術(shù)后約29 而腹部大手術(shù)和心臟手術(shù)后分別高達(dá)50 和51 另外 術(shù)后譫妄發(fā)生率在有創(chuàng)手術(shù)中高于介入手術(shù) 急診手術(shù)高于擇期手術(shù) 輸血越多或手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng) 術(shù)后譫妄的發(fā)生率相應(yīng)增加 長(zhǎng)時(shí)間體外循環(huán)增加術(shù)后譫妄的發(fā)生 但體外循環(huán)與譫妄的關(guān)系仍有爭(zhēng)議 2020 3 1 可編輯 10 術(shù)后譫妄的三種類型 躁狂型 10 30 坐立不安 不停活動(dòng) 警覺(jué)和活動(dòng)增強(qiáng) 容易被家屬和護(hù)士關(guān)注抑郁型 20 40 嗜睡和沉默不語(yǔ) 語(yǔ)言缺乏或不應(yīng)答 診斷困難 易漏診 混合型 25 30 躁狂和抑郁狀態(tài)交替出現(xiàn) 2020 3 1 可編輯 11 發(fā)病機(jī)制 目前仍不是十分清楚 有以下學(xué)說(shuō) 一 大腦代謝水平低下 二 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 三 睡眠 覺(jué)醒周期障礙 四 炎癥反應(yīng)學(xué)說(shuō) 12 發(fā)病機(jī)制 神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō) 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)障礙可能是譫妄發(fā)生的主要致病基礎(chǔ) 其中膽堿能通道異常可能起重要作用 5 羥色胺 去甲腎上腺素等其它遞質(zhì)的異常也與譫妄發(fā)生有關(guān) 各種原因引起的腦氧供不足 可能導(dǎo)致術(shù)后或蘇醒期譫妄或躁動(dòng)發(fā)生率增加 其原因是釋放膽堿能遞質(zhì)的神經(jīng)原對(duì)缺氧特別敏感 13 高危因素 1 年齡 高齡 75歲 是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素2 術(shù)前狀態(tài) 軀體精神疾病3 手術(shù)創(chuàng)傷及麻醉4 感染5 缺氧 SPO2小于90 譫妄發(fā)生率21 3 6 疼痛7 藥物 鎮(zhèn)靜催眠 苯二氮卓類 抗膽堿藥物 阿托品 酒精或藥物戒斷8 環(huán)境 14 老年病人更易發(fā)生譫妄 可能與下列因素有關(guān) 高齡與伴發(fā)的腦器質(zhì)病變視覺(jué)與聽(tīng)覺(jué)障礙 肢體活動(dòng)不靈活以及心理社會(huì)應(yīng)激神經(jīng)遞質(zhì)合成減少慢性軀體疾病的高患病率和對(duì)急性疾患的易罹性下視丘 垂體 腎上腺軸所形成的內(nèi)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制的減弱老年人對(duì)藥物的耐受性降低 藥物中毒為老年譫妄的常見(jiàn)原因 15 術(shù)后譫妄臨床表現(xiàn) 特點(diǎn) 1 通常呈急性或亞急性起病 2 日夜變化大 3 通常持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天 3天內(nèi)可基本恢復(fù) 但如果引起譫妄的易感因素與促發(fā)因素沒(méi)有改變 轉(zhuǎn)為慢性譫妄 持續(xù)時(shí)間可能達(dá)1周以上 4 通常有前驅(qū)癥狀如 坐立不安 焦慮 激越行為 注意渙散和睡眠障礙等 前驅(qū)期持續(xù)1 3天 16 譫妄的特征表現(xiàn) 1 注意力障礙2 意識(shí)障礙3 知覺(jué)障礙4 思維障礙5 記憶障礙6 睡眠一覺(jué)醒周期障礙7 精神運(yùn)動(dòng)行為障礙 17 診斷 主要根據(jù)臨床癥狀做出診斷 即 急性 亞急性起病 意識(shí)障礙 定向障礙 思維紊亂伴波動(dòng)性認(rèn)知功能損害等 還可根據(jù)病史 體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)明確譫妄的病因 如軀體的疾病 電解質(zhì)紊亂 感染 酒精或其他物質(zhì)依賴等 有些情況下 譫妄的原因可能有多種 不容易明確 18 ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法 CAM ICU 2020 3 1 可編輯 19 治療與預(yù)防 術(shù)前干預(yù) 詳細(xì)詢問(wèn)患者服藥及藥物或酒精濫用史有并存疾病或ASA 者 有較高的術(shù)后譫妄發(fā)生率 術(shù)前應(yīng)改善全身情況術(shù)前精神準(zhǔn)備 讓患者了解術(shù)后需留置胃管 吸氧管 導(dǎo)尿管等醫(yī)療措施 控制發(fā)生術(shù)后譫妄的易感因素 如糾正水電解質(zhì)平衡 控制感染 控制血糖等 目前認(rèn)為 至少30 40 的老年患者術(shù)后譫妄病例是可預(yù)防的 20 治療與預(yù)防 術(shù)中干預(yù)措施 評(píng)估并存疾病及可能引起術(shù)后譫妄的因素 并制定麻醉方案 用藥提供參考 避免用藥復(fù)雜化 避免用阿托品 東莨菪堿 盡管?chē)g(shù)期低氧血癥和低血壓與術(shù)后發(fā)生譫妄的關(guān)系仍有爭(zhēng)論 但圍術(shù)期維持正常的氧合 組織灌注 電解質(zhì)平衡是重要的調(diào)整藥物劑量 在BIS的監(jiān)測(cè)下 減少麻醉藥用量使患者早期清醒 一些報(bào)告指出麻醉藥殘留數(shù)量與術(shù)后譫妄直接有關(guān) 但多數(shù)研究還不被考慮為術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素 21 治療與預(yù)防 術(shù)后干預(yù)措施 鎮(zhèn)痛提供舒適的環(huán)境 明亮 安靜的房間 保留原來(lái)的床位 允許家屬 朋友探訪當(dāng)患者發(fā)生精神恍惚 躁動(dòng)時(shí) 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)避免呼喊 噪音等刺激 22 危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施 2020 3 1 可編輯 23 治療與預(yù)防 藥物治療 首先是鎮(zhèn)靜 控制精神狀態(tài) 對(duì)全麻蘇醒期躁動(dòng)可用30 50mg丙泊酚靜注 可反復(fù)多次給藥 能有效地控制患者興奮 如果效果欠佳 可復(fù)合0 05 0 1mg芬太尼 或用咪唑安定0 01 0 02mg kg 1復(fù)合芬太尼0 05 0 1mg靜注 24 治療與預(yù)防 如仍不能控制精神癥狀 可用神經(jīng)安定劑 如氟哌啶醇3 5mg靜注 多能迅速控制 可反復(fù)給藥 主要問(wèn)題是該藥有可能引起致死性室性心律失?；騋 T延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)型室速 要衡量其風(fēng)險(xiǎn) 療效比 25 常用譫妄治療的抗精神病藥物 2020 3 1 可編輯 26 第二節(jié)術(shù)后認(rèn)知功能障礙 PostoperativeCongnitiveDysfunction 27 典型病例一 食道取異物術(shù)后認(rèn)知功能障礙 男性患者 39歲 局麻下取食道異物不合作 改為全身麻醉 術(shù)后第二天出走 28 典型病例二 股骨頭置換術(shù)后認(rèn)知功能障礙 女姓患者 64歲 在硬膜外麻醉下行股骨頭置換術(shù) 患者能行走后 突發(fā)奇異 躺入他人男性病床上 29 典型病例三 結(jié)腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙 男姓患者 76歲 在全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù) 術(shù)后第一天患者完全清醒 第二天開(kāi)始智商低下 不認(rèn)得親朋好友及家人 2周后恢復(fù)正常 30 典型病例四 直腸癌術(shù)后認(rèn)知功能障礙 男姓患者 78歲 在全麻下行直腸癌根治術(shù) 術(shù)后出院后2周 患者突然出現(xiàn)異常 裸體四處行走 家人無(wú)法理解 31 POCD的定義 術(shù)后認(rèn)知功能障礙 POCD 是指麻醉和手術(shù)后患者出現(xiàn)的記憶力下降 注意力不能集中 判斷和解決問(wèn)題能力下降等認(rèn)知功能改變 嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)人格和社會(huì)能力下降的變化被統(tǒng)稱為術(shù)后認(rèn)知功能障礙 32 患者或其家屬的主訴 術(shù)后半年來(lái)我不會(huì)打麻將 見(jiàn)親朋好友問(wèn) 你是誰(shuí)啊 我父親手術(shù)后性格大變樣了 我不能像手術(shù)前一樣算賬 管賬了 33 POCD的研究歷史及現(xiàn)狀 國(guó)外200多年就首次報(bào)道了全麻術(shù)后老年患者出現(xiàn)遺忘癥狀 100多年前首次報(bào)道了術(shù)后行為異常 但POCD這一專業(yè)術(shù)語(yǔ)被明確定義則是最近十幾年的事 34 POCD的發(fā)病原因 現(xiàn)認(rèn)為麻醉和手術(shù)可能是主要的原因 老齡則是唯一明確的危險(xiǎn)因素 術(shù)后感染 2次手術(shù) 呼吸道并發(fā)癥則是早期POCD的危險(xiǎn)因素 眾多研究證實(shí)術(shù)中低血壓 缺氧 過(guò)度通氣與POCD有關(guān) 35 POCD的發(fā)病機(jī)制 麻醉因素 1 抗膽堿能藥物 具有致遺忘的作用東莨菪堿致記憶障礙模型可使大鼠表現(xiàn)出近于自然衰老的空間學(xué)習(xí)記憶障礙 阿托品 長(zhǎng)托寧可使患者術(shù)后的數(shù)字記憶能力明顯降低 出現(xiàn)明顯的短時(shí)失憶 36 POCD的發(fā)病機(jī)制 隨著年齡的增長(zhǎng) 病人對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性增加 老年人中樞抗膽堿能系統(tǒng)功能隨著年齡增長(zhǎng)而衰退 同時(shí)與學(xué)習(xí) 記憶有關(guān)的功能也減退 是導(dǎo)致老年人認(rèn)知功能減退的主要原因 37 POCD 精神錯(cuò)亂 記憶受損 人格改變 臨床表現(xiàn) 焦慮 早期POCD 長(zhǎng)期POCD 38 POCD的診斷 1 神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試韋氏成人智力量表 WAIS 韋氏記憶量表 WMS 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查 MMSE 瑞文測(cè)驗(yàn) 卡片分類檢測(cè) 明尼蘇達(dá)多項(xiàng)人格調(diào)查表 39 防治 提高對(duì)POCD的認(rèn)識(shí) 提供安靜 舒適的醫(yī)療環(huán)境 需手術(shù)者 術(shù)前應(yīng)調(diào)整好全身狀況 術(shù)前做簡(jiǎn)易的認(rèn)知功能方面的檢查 以了解患者的認(rèn)知狀況 告之家屬術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變 加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪 40 防治 對(duì)有腦損傷患者 給予合理治療 加強(qiáng)腦保護(hù) 合理使用術(shù)前藥 積極防治低氧血癥及低血壓 維持水解質(zhì)酸堿平衡 盡量做到麻醉 手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期平穩(wěn)過(guò)渡 41 防治 藥物治療 擬膽堿藥及膽堿酯酶抑制劑腦內(nèi)膽堿活性的下降引起認(rèn)知功能障礙 增加膽堿活性可改善認(rèn)知功能 常用藥物有多奈哌齊 利凡斯的明 加蘭他敏等 鎮(zhèn)靜安定藥在治