BPPV的診治參考幻燈片.ppt

神經(jīng)內(nèi)科黃健康 的診治 定義 良性陣發(fā)性位置性眩暈 benignparoxysmalpositionalvertigo BPPV 是在某一特定頭位時 激發(fā)伴有眼震的短暫陣發(fā)性眩暈 2 流行病學(xué) BPPV是最常見的眩暈疾病人群中發(fā)病率 10 7 64 10萬BPPV占眩暈患者的20 50 不等好發(fā)人群 中老年人 美國七十歲以上老人有50 至少發(fā)生過一次bppv 3 發(fā)病原因 大多數(shù)為原發(fā)性或稱特發(fā)性BPPV 約占50 70 繼發(fā)BPPV中以頭部外傷最多見占7 17 梅尼埃病常合并BPPV 發(fā)病率報道不一 約0 5 31 病毒迷路炎 前庭神經(jīng)炎 中耳及乳突感染突聾 偏頭痛 內(nèi)耳手術(shù)等 耳石脫落 4 前庭系統(tǒng)是維持人體平衡的重要器官 人體前庭功能概述 半規(guī)管是感受人體旋轉(zhuǎn)運動的主要結(jié)構(gòu) 半規(guī)管受到刺激后 通過前庭眼反射 引起特異性眼震 內(nèi)淋巴液流動是半規(guī)管能夠感受旋轉(zhuǎn)刺激的主要原因 耳石 解剖 7 解剖 聽覺 耳蝸位覺 前庭半規(guī)管 角加速度 三維 球囊 橢圓囊 直線加速度 8 發(fā)病機制 特發(fā)性BPPV發(fā)病有多種學(xué)說 多數(shù)傾向嵴頂結(jié)石癥 Cupulolithiasis 和管結(jié)石癥 Cana lithiasis 學(xué)說 9 發(fā)病機制 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說黏附于后半規(guī)管壺腹嵴顆粒是移位的耳石 這些顆粒增加了嵴頂?shù)谋戎?使嵴頂與內(nèi)淋巴液間的比重差發(fā)生了變化 對重力及直線加速度的敏感性升高 直立位時后半規(guī)管嵴頂呈垂直位 如側(cè)臥于患耳 則后半規(guī)管嵴頂成為水平位 因重力作用而偏離壺腹 產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈和眼震 10 發(fā)病機制 管結(jié)石癥學(xué)說當(dāng)頭位移動至激發(fā)位 懸頭位 時 后半規(guī)管成為垂直方向 壺腹嵴位于上方 耳石受重力作用 向離壺腹的方向牽引內(nèi)淋巴 引起眩暈及眼震 為了克服嵴頂?shù)膹椥约鞍胍?guī)管內(nèi)淋巴的慣性 需經(jīng)數(shù)秒后嵴頂及內(nèi)淋巴才發(fā)生移位 此時間為眼震的潛伏期 眼震的快相向位置在下方之耳 當(dāng)微粒移動至半規(guī)管較水平的位置時 運動停止 對內(nèi)淋巴的牽引力也終止 彈性使嵴頂回至中間位 眼震消失 這段時間為眼震的持續(xù)期 反復(fù)處于激發(fā)位可引起微粒的分散 內(nèi)淋巴壓降到低于嵴頂?shù)膹椥曰乜s力 嵴頂不再產(chǎn)生偏移 眼震消失 恢復(fù)直立位時 微粒的重力作用與懸頭位相反 誘發(fā)出反向旋轉(zhuǎn)性眼震 11 12 發(fā)病機制 BPPV后半規(guī)管開窗所見耳石團塊 14 管結(jié)石癥有以下特點 患者處于激發(fā)頭位后眩暈的出現(xiàn)有1 40s的潛伏期 眼震與眩暈的潛伏期相同 眩暈和眼震的強度波動 先重后輕 時程不超過60s 管結(jié)石癥是BPPV最常見的類型 發(fā)病機制 發(fā)病機制 嵴頂結(jié)石癥學(xué)說和半規(guī)管結(jié)石癥學(xué)說最根本的區(qū)別在于耳石沉積是黏附于嵴頂處還是浮游于半規(guī)管內(nèi) 三個半規(guī)管的BPPV均可發(fā)生 在人體直立和平臥時 后半規(guī)管處于最容易受重力作用的位置 故發(fā)病率最高 占91 上半規(guī)管BPPV極為罕見 16 17 BPPV分類 原發(fā)性 占34 68 繼發(fā)性 以頭部外傷為多見 約17 其他可見發(fā)生于梅尼挨病 迷路炎 偏頭痛 中耳術(shù)后 頭顱外傷等 按解剖部位分類 PC BPPV HC BPPV SC BPPV NC BPPV Schuknecht分類 自限性 復(fù)發(fā)性和頑固性 診斷 典型眩暈發(fā)作史因臥床突然翻身 頸伸或前屈 患耳向下 而突發(fā)旋轉(zhuǎn)性眩暈 眩暈時間一般小于1分鐘 可自行緩解可伴有惡心嘔吐 一般無耳鳴及聽力改變程度可輕可重 輕者休息后即可消失 重者無法起床病程可為數(shù)小時至數(shù)周 個別可達(dá)數(shù)月至數(shù)年 19 BPPV發(fā)病部位誘發(fā)體位眼震表現(xiàn) BPPV典型的眼震表現(xiàn)特點 左水平半規(guī)管左側(cè)臥位左向水平眼震 右水平半規(guī)管右側(cè)臥位右向水平眼震 左后半規(guī)管后120 左45 順時針眼震 右后半規(guī)管后120 右45 逆時針眼震 右上半規(guī)管后120 右45 順時針眼震 左上半規(guī)管后120 左45 逆時針眼震 鑒別診斷 梅尼埃病前庭神經(jīng)元炎后顱窩腫瘤后循環(huán)腦梗前庭陣發(fā)癥 臨床檢查 體位試驗是診斷BPPV的金標(biāo)準(zhǔn)后半規(guī)管 最常見 Dix Hallpike手法水平半規(guī)管 Rolltest 轉(zhuǎn)動試驗 上半規(guī)管 極為罕見 22 后半規(guī)管BPPVPC BPPVtest DixM R HallpikeC S 1952 取坐位 觀察有無自發(fā)性眼震 頭轉(zhuǎn)向一側(cè)45 迅速仰臥 與水平面呈30 角 觀察有無眩暈及眼震至少40秒鐘 有上跳性 扭轉(zhuǎn)性眼震 快相向下位耳 左側(cè)順時針方向 右側(cè)反時針方向 Reversalnystagmus occurswhenthepatientreturnstotheuprightposition Dix Hallpike檢查法 24 Dix Hallpike檢查法 25 Dix Hallpike檢查法 26 Side lyingtest 27 后半規(guī)管BPPV 1 眩暈特點 潛伏期 持續(xù)期 漸強 漸弱 短暫 可逆 疲勞 適應(yīng)性 易疲勞性 互換性 躺下 坐起均有 2 眼震特點 同眩暈特點 方向 向地上跳扭轉(zhuǎn)性眼震 眼球上極 右側(cè)后半規(guī)管 逆時針眼震左側(cè)后半規(guī)管 順時針眼震 28 McClureJA 1985 Rolltest Thepatientlyingsupineandtheheadmovedtobothsides RahkoT 2001 WRWtest thepatientwalksforwardandrotatesbrisklyontherotationdirectionfootandreturnsback 水平半規(guī)管BPPV Rolltest 30 Rolltest 31 RahkonWRWtest 水平半規(guī)管BPPV的眼震特點 管結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查中均可誘發(fā)向地性或背地性水平眼震 眼震持續(xù)時間 1min 嵴帽結(jié)石癥在雙側(cè)變位檢查可誘發(fā)背地性水平眼震 眼震持續(xù)時間 1min 側(cè)別判斷 眩暈以向患側(cè)為重 向地性眼震以誘發(fā)眼震較強的一側(cè)定為患側(cè) 背地性眼震以相對弱的一側(cè)定為患側(cè) HC BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn) 在床上向左右翻身時發(fā)作 當(dāng)頭轉(zhuǎn)向患側(cè)時眩暈或眼震變劇烈 做頭部的垂直運動如抬頭或彎腰矢狀面運動則不引起眩暈 潛伏期稍短 約2 3秒 持續(xù)時間略長 可達(dá)1分鐘 疲勞性不明顯 Rolltest陽性 兩側(cè)均出現(xiàn)向地性水平性眼震 以患側(cè)更強烈 canalithiasis 或背地性水平性眼震 但以健側(cè)更強烈 cupulolithiasis 眼震方向與頭轉(zhuǎn)動方向一致 稱為向地性水平性眼震 否則為背地性水平性眼震 SC BPPV診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型病史及癥狀 特殊體位出現(xiàn)旋暈 惡心 嘔吐排除PC BPPV和HC BPPV SC BPPVtest陽性oraDix Hallpiketest 有下跳性 扭轉(zhuǎn)性眼震 眼震觀察 佩帶Frenchze眼鏡 暗視野記錄眼震電圖 眼震的直接觀察 眼震電圖儀 36 治療 針對原發(fā)病治療除用血管擴張劑及神經(jīng)營養(yǎng)劑外 可用抗眩暈藥及抗膽堿藥 此類藥物對預(yù)防發(fā)作和改變疾病的自然病程沒有作用 可抑制前庭神經(jīng) 減輕眩暈及自主神經(jīng)癥狀 37 治療 體位訓(xùn)練治療病人坐位頭向左轉(zhuǎn)45 A 向右側(cè)臥至枕部接觸檢查床 B 保持該位置直至眩暈消失后坐起頭左轉(zhuǎn) C 頭向右轉(zhuǎn) D 30秒后再向左側(cè)側(cè)臥 E 最后坐起 F 兩側(cè)交替進(jìn)行直至眩暈癥狀消失 可由病人在家練習(xí) 早晚各做10 20次癥狀多在1 2天內(nèi)減輕 通常于7 14天內(nèi)消失 此法依據(jù)嵴頂結(jié)石癥學(xué)說而提出 其機制可能為體位變換的機械力有助于分散 溶解嵴頂處的微粒 從而加快恢復(fù) 38 治療 體位訓(xùn)練治療 39 PC BPPV手法復(fù)位 Epley耳石復(fù)位法CRP 平仰臥 頭微伸展 振動器固定在患側(cè)乳突 頭轉(zhuǎn)向患側(cè)呈45 保持15秒 30秒或至眼震消失 頭轉(zhuǎn)向健側(cè)呈45 保持15秒 30秒 身體位慢慢向健側(cè)轉(zhuǎn)呈90 保持1 2分鐘 坐位微向下視 保持頭位垂直兩天 Brandt體位治療 向患側(cè)側(cè)臥30秒 坐起向?qū)?cè)臥 交替至癥狀消失 Semont手法復(fù)位 頭轉(zhuǎn)健側(cè)45 快速向患側(cè)臥 至眼震消失 約4分鐘后快速坐起向健側(cè)臥 5分鐘后慢慢坐起 保持頭位垂直兩天 PC BPPV手法復(fù)位示意圖 42 Semont復(fù)位法 頭位1 將患者頭部偏轉(zhuǎn)向?qū)?cè) 并偏離矢狀位45 頭位2 幫助患者快速側(cè)臥于患側(cè) 頭位3 將患者由患側(cè)臥位快速通過起始坐位側(cè)臥于對側(cè) 相當(dāng)于旋轉(zhuǎn)180 頭位4 將患者慢慢扶起取坐位 43 Semont復(fù)位法 Semont氏復(fù)位中體位與半規(guī)管內(nèi)耳石漂移的關(guān)系 44 HC BPPV手法復(fù)位 Lempertmanoeuvre 1996 17 orBarbecuemanoeuvre Thepatientislyingsupine Herotatestheheadtothehealthysideby90 thenturnstotheproneposition theheadisturnednose downandagaintheheadisturnedwiththeaffectedeardown eachphase30s Finally thepatientsitsup Gufoni sliberatorymanoeuvre 1998 18 A Thepatientisseated B Thepatientisquicklybroughttotheside lyingpositionontheaffectedside C Theheadofthepatientisquicklyturned45degreesupward D Thepatientreturnstothesittingposition PositionsBandCaremaintainedfor2minutes Barbecue復(fù)位法 46 SC BPPV手法復(fù)位 Honrubiamanoeuvre 1999 19 ThetreatmentwasareverseEpleymanoeuvreorareverseSemontmanoeuvre RahkoTmanoeuvre 16 thepatientliesonthehealthyside theheadistilteddownwards45 thenhorizontally upwards45 for30seach andfinallythepatientsitsupandstaystherewellsupportedforatleast3min RahkoTmanoeuvre 48 注意事項 每完成一步觀察眩暈及眼震 待其終結(jié)后才做下一步 在治療中 此法可以重復(fù)進(jìn)行 直至眩暈及眼震消失 如此反復(fù)2 3次 直到任何頭位均引不出眼震 為一次治療 對雙側(cè)患者需行雙側(cè)復(fù)位 治療后囑患者保持健側(cè)臥位1周 同時避免劇烈活動 不作體育活動和體力勞動 對一次治療無效者 間隔7 10天可重復(fù)治療 重復(fù)3次無效者采用其他方法治療 49 注意事項 經(jīng)過治療后 需要進(jìn)行以下囑咐 1 治療后休息10分鐘再回家 以防隨后耳石復(fù)位后立即引發(fā)短暫的眩暈發(fā)作 切勿駕車返回 2 半臥位休息兩個晚上 也就是說患者的頭部處于仰臥和直立之間 抬高45度 白天 盡可能保持頭部的垂直位置 不要護(hù)發(fā)和看牙醫(yī) 不要進(jìn)行活動頭部的鍛煉 3 至少保持一周 避免可能引起B(yǎng)PPV復(fù)發(fā)的誘發(fā)性頭位 諸如睡覺時填上兩個枕頭 避免朝患側(cè)臥位 不要過于抬頭和低頭 小心避免仰臥時頭部過于后仰 盡量保持直立位 50 51 主觀性BPPV 在誘發(fā)位置期間典型眩暈 無眼震 手法復(fù)位有效 416例BPPV病人病因分布圖 416不同類型BPPV病例發(fā)病情況 復(fù)位技術(shù)的影響因素 準(zhǔn)確做出定側(cè) 定位是選擇合適復(fù)位技術(shù)治療的關(guān)鍵前提 許多學(xué)者認(rèn)為眼震判定的困難或誤差 是造成HSC BPPV 90 治療者的技術(shù)熟練程度 經(jīng)驗 患者的可配合程度 混合型BPPV 治療 外科治療保守治療無效之頑固性 Intractable 位置性眩暈可行手術(shù)治療 后半規(guī)管填塞術(shù) 眩暈控制率達(dá)100 目的封閉嵴頂與阻塞部位間的液體空