獨生子女家庭老年人生活狀況調(diào)查A卷-老人問卷.doc

獨生子女家庭老年人生活狀況調(diào)查A卷-老人問卷您好：我們是河南省獨生子女家庭老年人養(yǎng)老狀況課題組的調(diào)查員。為了更好地了解當前獨生子女家庭老年人的養(yǎng)老狀況，我們將對部分獨生子女家庭的生活狀況和養(yǎng)老意愿進行一次較深入的調(diào)查。衷心懇請您的協(xié)助，您所講的內(nèi)容，我們將嚴格遵守保密，而且調(diào)查表上沒有您的姓名和家庭地址，請您放心。衷心感謝您的配合。一、個人和家庭的基本情況（請直接在選擇的答案前面打“”）A1、您的性別 1、男 2、女A2、您的出生年月：_1940_年_5_月A3、您出生在本地嗎？ 1、是 2、否A4、您的文化程度 1、小學及以下 2、初中/技校 3、高中/中專/中職 4、大專/高職 5、大學本科及以上A5、您目前的婚姻狀況1、從未結(jié)過婚 2、有配偶請直接回答A8題3、離婚，且目前是單身 4、喪偶（喪偶時您的年齡是_周歲） A6、您的配偶的出生年月：_1945_年_3_月A7、您的配偶是否離/退休 1、是 2、否 3、不能享受離/退休待遇A8、您的孩子是 1、兒子 2、女兒A9、您目前與誰同住？（可多選，請在選項前面的序號上畫“”，并在小框內(nèi)填寫該類成員的人數(shù)）1、配偶 2、兒子與媳婦 3、女兒與女婿 4、孫子女 5、孫子女配偶 6、兄弟姐妹 7、父母或岳父母 8、其他（請注明：_） A10、如果您有子女，他/她的性別、年齡、文化程度、婚姻、就業(yè)和收入狀況如何？A10-1 性別 1、男 2、女 A10-2 婚姻狀況 1、未婚 2、有配偶 3、離婚且目前單身 4、喪偶A10-3 文化程度 1、小學及以下 2、初中/技校 3、高中/中專/中職 4、大專/高職 5、大學本科及以上A10-4 職業(yè) 1、國家機關(guān)企事業(yè)單位負責人2、各類專業(yè)技術(shù)人員 3、辦事人員和有關(guān)人員4、商業(yè)服務(wù)業(yè)人員 5、農(nóng)林牧漁水利生產(chǎn)人員 6、生產(chǎn)運輸設(shè)備操作人員7、軍人 8、不便分類的其他職業(yè) A10-5 年收入 1、五千以下 2、五千到一萬 3、一萬到一萬五 4、一萬五到兩萬5、兩萬到兩萬五 6、兩萬五到三萬 7、三萬到三萬五 8、三萬五到四萬 9、四萬以上A11、如果您有子女，并且他/她現(xiàn)在與您分開居住，請問他/她（包括兒媳婦/女婿）在2010年12月里多久與您聯(lián)系一次（如打電話）或看您一次？1、一周一次 2、一周幾次 3、一月一次 4、一月幾次 5、好幾個月一次二、收入狀況B1、您現(xiàn)在是否領(lǐng)取養(yǎng)老金？1、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金，并已退（離）休2、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老金，但還沒有退（離）休請直接回答B(yǎng)2題3、可領(lǐng)取城鎮(zhèn)養(yǎng)老補貼或社會救助請直接回答B(yǎng)3題4、不能享受任何養(yǎng)老待遇和社會救助請直接回答B(yǎng)3題B1-1、您退（離）休前主要從事什么具體工作？_B1-2、您退（離）休后是否從事有收入的工作？_B2、您現(xiàn)在是做什么有收入的具體工作？_做生意_B3、您現(xiàn)在的主要經(jīng)濟來源是1、離/退休金 2、未退（離）休時的工作收入 3、退（離）休后再工作的收入 4、配偶扶養(yǎng) 5、子女與孫輩贍養(yǎng) 6、其他親屬扶養(yǎng) 7、社會救助8、其他收入_B4、您2010年平均每個月的收入有多少？1、400元以下 2、400700 3、7001000 4、10001300 5、1300以上B5、您覺得自己目前的經(jīng)濟狀況如何？1、 很寬裕 2、比較寬裕 3、一般 4、比較困難 5、很困難 6、不知道B6、目前您在生活上幫助子女做些什么事情？（請在選項后面的方框里填上序號）0不幫助 1較少幫助 2較多幫助 3不適合做飯 2洗衣服 1料理家務(wù) 2在生活上照顧孫輩 2在學習上照顧孫輩 3其他（請注明：_）B7、如果政策允許的話，您希望自己的子女最好生育幾個孩子？最好是男孩還是女孩？1、不要孩子 2、一個孩子，不分男女 3、一個男孩 4、一個女孩 5、兩個孩子，不分男女 6、一個男孩，一個女孩 7、兩個男孩 8、兩個女孩9、三個孩子或更多 10、都可以 11、不知道三、健康狀況C1、您目前的健康狀況如何？1、很好 2、較好 3、一般 4、不太好 5、不好C2、您是否有下邊一些經(jīng)醫(yī)生確診的疾?。啥噙x，請在選項前面的序號上畫“”）1、高血壓 2、冠心病 3、腦中風 4、糖尿病 5、老年慢性支氣管炎 6、癌癥 7、前列腺炎 8、骨關(guān)節(jié)炎 9、骨折 10、其他：_11、不知道C3、您不論遇到什么事情都能想得開嗎？1、很想得開 2、較想得開 3、有時想得開 4、較想不開 5、很想不開 6、不清楚C4、您經(jīng)常覺得自己孤獨嗎？1、不覺得 2、不太覺得 3、有時覺得 4、較經(jīng)常覺得 5、經(jīng)常覺得 6、不清楚C5、您自己的事情自己能說了算嗎？1、 能 2、較能 3、有時能 4、不太能 5、不能 6、不清楚C6、您現(xiàn)在和年輕時一樣快樂嗎？1、比年輕時快樂 2、跟年輕時一樣快樂 3、不如年輕時快樂 4、說不清楚C7、您的醫(yī)療費用享受什么待遇？1、享受高干醫(yī)療待遇 2、享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇 3、享受親屬班費報銷待遇4、享受小城鎮(zhèn)社會保險待遇 5、享受農(nóng)村合作醫(yī)療待遇 6、完全自費7、其他：_C8、2010年712月您的醫(yī)療費支出是 500_ 元，其中，醫(yī)?；騿挝粓箐N _300_ 元，自費 _200_ 元。四、照顧情況D1、您目前的基本生活自理能合理如何？1、能自理 2、部分能自理 3、不能自理（從_年前開始）D2、您目前最基本的日常生活有沒有困難？（請在方框里填寫數(shù)字序號）1、沒有困難 2、有些困難 3、很困難吃飯 1穿衣 1上下床 1 室內(nèi)走動 1洗臉刷牙 1上廁所 1洗澡 2上下樓梯 2 小便失禁 1大便失禁 1 D3、目前您希望自己最好在哪里養(yǎng)老？1、家中 2、老年公寓（請直接回答D8題） 3、社會養(yǎng)老機構(gòu)（包括社會福利院、社區(qū)敬老院、社會辦養(yǎng)老院、老年護理醫(yī)院等）（請直接回答D7題）4、其他：_ 5、沒有想過，不清楚D4、您為何希望在家里養(yǎng)老？（可多選，請在選項前面的序號上畫“”）1、不愿意離開家人 2、不愿意離開現(xiàn)在居住的地方 3、無力支付養(yǎng)老院的費用4、住養(yǎng)老院不自由 5、養(yǎng)老院照顧不如家里好 6、社區(qū)上門服務(wù)就能解決照顧問題7、可在家雇保姆 8、怕別人講子女不孝順 9、目前自己生活還能自理10、其他：_ 11、不清楚D5、在家養(yǎng)老，您希望最好與誰在一起居??？1、一個人單獨住，子女靠得近些 2、如果老伴健在，希望只和老伴居住，但子女住得近些3、與已婚子女及孫輩居住 4、僅與自己父母同住 5、僅與老伴父母同住6、其他：_D6、您希望在哪一類社會養(yǎng)老機構(gòu)里養(yǎng)老？1、社會福利院 2、社區(qū)進老遠 3、社會辦養(yǎng)老院 4、老年護理醫(yī)院 5、其他：_D7、目前您及您的家人每個月最多能承受多少收費（包括床位費、護理費、伙食費等）1、200元或以下 2、201400元 3、401600元 4、601800元 5、8011000元6、10011200元 7、12011500元 8、15012000元 9、2000元以上D8、您需要社區(qū)提供哪些服務(wù)和設(shè)施？（可多選，請在選項前面的序號上畫“”）1、緊急援助服務(wù) 2、家庭病床 3、家庭保健醫(yī)生 4、社區(qū)老年學校 5、老年活動室6、戶外健身點 7、圖書室 8、社區(qū)服務(wù)中心 9、不知道 10、其他：_五、居住情況 E1、您的住房屬于哪種類型？ 1、商品房 2、公房 3、自建房 4、其他：_E2、您家住房的人均建筑面積有_20_平方米E3、您是否擁有一間獨立的臥室？（指自己單獨或與配偶及12歲以下小孩共同使用的臥室） 1、是 2、否E4、您住所的水電費是否需要自己承擔？ 1、是 2、否（請直接回答F1題）E5、您住所每月的水電費大概是多少錢？_50_元E6、您覺得每月的水電費承擔起來吃力嗎？ 1、很吃力 2、有些吃力 3、一般 4、不太吃力 5、不吃力 6、沒想過E7、您覺得自己承擔住所的水電費合理嗎？1、合理 2、比較合理 3、大家都這樣，無所謂 4、不太合理 5、不合理 6、說不清六、總體感受和要求F1、您對目前的生活狀況是否滿意？1、很滿意 2、比較滿意 3、一般 4、不太滿意 5、不滿意 6、說不清楚F2、隨著年齡增大，日常生活部分或全部不能自理時，您認為自己將會在哪些方面遇到困難？（可多選，請在選項前面的序號上畫“”）1、健康狀況 2、收入和財產(chǎn)狀況 3、參與社會活動 4、與家人相處 5、子女對您的經(jīng)濟贍養(yǎng) 6、子女對您的照料 7、與子女和孫輩的溝通 8、與家人聯(lián)系9、與朋友聯(lián)系 10、娛樂活動 11、參與社會發(fā)展活動如調(diào)解民事糾紛、開展鄰里互助等12、精神上的信仰和支持狀況 13、任何和尊嚴得到尊重的狀況F3、您認為當前最迫切需要政府和社會在關(guān)心老年人方面解決哪些問題？（可多選，請在選項前面的序號上畫“”）1