可逆性后部白質(zhì)腦病.ppt

可逆性后部白質(zhì)腦病PosteriorReversibleEncephalopathicSyndrome 徐鵬程安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 可逆性后部白質(zhì)腦病 PRES 是一種可逆性 皮層下 血管源性 腦水腫疾病 伴有各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 包括癲癇 腦病 頭痛以及視力障礙等 并可能在腎衰 血壓波動(dòng) 細(xì)胞毒性藥物 自身免疫性疾病以及子癇或先兆子癇等疾病情況下發(fā)生 其影像學(xué)和臨床病程通常是可逆性的 故一般預(yù)后良好 簡(jiǎn)介 正常情況下 腦血流一般可維持相對(duì)穩(wěn)定 盡管腦灌注壓會(huì)波動(dòng)在50 150mmHg之間 這種調(diào)節(jié)的過程稱為腦血流自身調(diào)節(jié) 其具體機(jī)制涉及腦血管壓力反應(yīng)性 化學(xué)性因素以及自主神經(jīng)系統(tǒng) 腦血流的自身調(diào)節(jié)需要所謂的神經(jīng)血管單元參與 后者是由神經(jīng)元 血管和膠質(zhì)細(xì)胞共同組成 血管內(nèi)皮細(xì)胞通過釋放一系列的血管收縮和舒張因子來達(dá)到調(diào)節(jié)血管張力的效果 腦血流的正常生理學(xué)概況 PRES最主要的病理生理學(xué)機(jī)制假說認(rèn)為 快速進(jìn)展的高血壓超過了腦血流自身調(diào)節(jié)的上限 從而導(dǎo)致了血流高灌注 導(dǎo)致血腦屏障破壞以及血漿和大分子滲出 腦后部支配的交感神經(jīng)較少而對(duì)高灌注尤其敏感 也有另一種學(xué)說認(rèn)為 高血壓是腦血流灌注不足之后的一種反應(yīng) 但這種假說不能夠解釋患者的高血壓一般都出現(xiàn)在PRES癥狀出現(xiàn)之前 病理生理學(xué) 假說 正常血管內(nèi)皮功能 A 可逆性后部白質(zhì)腦病病理生理學(xué)機(jī)制 B 高血壓除了導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙之外 還會(huì)促使過度的細(xì)胞因子釋放 這些細(xì)胞因子進(jìn)一步激活血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌血管收縮因子 增加血管通透性 導(dǎo)致間質(zhì)性腦水腫 盡管如此 也有研究發(fā)現(xiàn)15 20 的患者血壓正常 在血壓升高的患者中 不足50 的患者其平均動(dòng)脈壓超過腦血流自身調(diào)節(jié)上限 約有一半的PRES患者既往伴有自身免疫性疾病病史 免疫抑制劑或細(xì)胞毒性藥物的使用也可能是PRES的觸發(fā)因素之一 高達(dá)55 的患者可伴有腎衰病史 PRES的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為急性或亞急性出現(xiàn) 通常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天之內(nèi)發(fā)生 持續(xù)進(jìn)展數(shù)周的癥狀并不多見 腦病的表現(xiàn)可以從輕微的意識(shí)混亂到嚴(yán)重的昏迷 60 75 的患者會(huì)出現(xiàn)全面強(qiáng)直陣攣性癲癇發(fā)作 部分甚至出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài) 癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者如果腦電圖雙側(cè)枕葉出現(xiàn)尖波則很有可能為PRES 臨床表現(xiàn) 其他常見癥狀還包括頭痛 視力或視覺問題 包括視力降低 視野缺損 皮層盲以及幻覺等 5 15 的患者可能出現(xiàn)偏癱或失語 脊髓受累癥狀十分少見 同時(shí)出現(xiàn)癲癇 視力問題或者頭痛的患者應(yīng)高度懷疑PRES的可能 PRES患者常見的臨床癥狀和體征的發(fā)生率 在特定臨床情況下出現(xiàn)的急性和亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀高度提示PRES 包括 出現(xiàn)顯著血壓升高 血壓波動(dòng) 免疫功能低下患者 自身免疫性疾病 腎衰 子癇或先兆子癇等 PRES的癥狀和體征并不特異 也沒有指南指導(dǎo)臨床評(píng)估 PRES的鑒別診斷包括很多種可能性 頭顱影像學(xué)檢查可有助于排除一些診斷 然而 PRES的診斷不僅僅只是影像學(xué)診斷 結(jié)合臨床做出正確的判斷十分關(guān)鍵 診斷 PRES診斷流程圖 1 感染性腦炎 CSF細(xì)胞數(shù)增多 CSF細(xì)胞染色或培養(yǎng)陽(yáng)性 CSF微生物血清學(xué)或PCR陽(yáng)性 發(fā)熱 外周白細(xì)胞增多 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 2 自身免疫性或副腫瘤性腦炎 腫瘤病史 血漿或CSF出現(xiàn)抗原特異性抗體 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 3 腫瘤 淋巴瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤病 腦轉(zhuǎn)移瘤 亞急性或慢性病程 惡性腫瘤病史 體重減輕病史 腦脊液細(xì)胞學(xué)異常 沒有臨床或影像學(xué)緩解 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 4 皮層下白質(zhì)疏松 非急性臨床表現(xiàn) 影像學(xué)信號(hào)異常尤其是呈融合性或位于腦室周圍 5 CNS血管炎 通常為亞急性臨床表現(xiàn) CSF細(xì)胞數(shù)增多 細(xì)胞毒性腦水腫 鑒別診斷 6 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病 亞急性或慢性臨床病程 腦影像學(xué)可為單側(cè)病灶 7 滲透性脫髓鞘綜合征 血鈉或血糖快速正?；∈?不會(huì)選擇性累及頂枕葉 特征性中央腦橋信號(hào)異常呈蝙蝠翼狀 8 急性播散性腦脊髓炎 通常為兒童發(fā)病 病前有病毒或細(xì)菌感染史 50 75 患者伴發(fā)熱 影像學(xué)通常為單側(cè)幕上病灶 9 中毒性白質(zhì)腦病 不當(dāng)藥物使用史 藥物或毒物篩查陽(yáng)性 癥狀通常在數(shù)周內(nèi)進(jìn)展 MRS異常表現(xiàn)為乳酸增加N 乙酰天門冬氨酸減少 鑒別診斷 頭顱影像學(xué)檢查有助于排除診斷或明確PRES診斷 與常規(guī)CT檢查相比 MRI Flair像可更敏感地檢測(cè)到水腫 通常可在雙側(cè)頂枕葉觀察到血管源性水腫 皮層下白質(zhì)和皮層也經(jīng)常受累 水腫通常為雙側(cè) 但兩側(cè)不對(duì)稱 從影像學(xué)上看 70 的患者可表現(xiàn)為三種主要的變異型 頂枕葉為主型 半球分水嶺型以及額上溝型 這些類型可有助于明確診斷 影像學(xué)檢查 圖示PRES典型的影像學(xué)表現(xiàn)T2 Flair像顯示小腦半球 A 分水嶺區(qū) B 頂葉后部以及顳葉 C 枕葉 D 皮層下高信號(hào) 圖示PRES三種主要影像學(xué)類型A B C圖顯示為頂葉為主型D E F圖顯示為半球分水嶺型G H I圖顯示為額上溝型 除了典型的頂枕葉受累之外 其他可能累及的部位還包括額顳葉 基底節(jié) 腦干以及小腦等 圖示PRES非典型影像學(xué)表現(xiàn)T2 Flair像顯示腦干 A 基底節(jié) B 丘腦 C 腦橋 D 高信號(hào) 圖示PRES患者影像學(xué)顯示彌散受限 15 30 的患者M(jìn)RI可觀察到彌散受限 通常表現(xiàn)為在較大的血管源性水腫區(qū)域內(nèi)小面積的彌散受限 極少數(shù)情況下會(huì)出現(xiàn)較大面積彌散受限 與腦梗死難以鑒別 彌散受限通常意味著不可逆性的結(jié)構(gòu)性損傷以及臨床不能完全恢復(fù) 20 的患者在增強(qiáng)MRI像上可見強(qiáng)化 10 25 的患者會(huì)伴發(fā)顱內(nèi)出血 其中腦實(shí)質(zhì)出血最常見 其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱內(nèi)出血的發(fā)生與抗凝藥物使用與固有的凝血功能障礙相關(guān) 一些研究發(fā)現(xiàn)采用CTA或血管造影檢查發(fā)現(xiàn)存在血管不規(guī)則的情況 可能與血管收縮相關(guān) 圖示PRES患者不同的顱內(nèi)出血的類型 治療 PRES沒有特異性的治療 但PRES一般為可逆性 當(dāng)病因去除或經(jīng)過治療后 癥狀可以緩解 癲癇一般采用抗癲癇藥物治療 但也沒有針對(duì)PRES的特異性藥物 專家普遍認(rèn)為高血壓的治療很重要 盡管沒有研究評(píng)估高血壓治療對(duì)PRES緩解的作用 也沒有特異性的抗高血壓藥物 治療 對(duì)嚴(yán)重高血壓患者的初始治療目標(biāo)是在治療的前幾小時(shí)內(nèi)將血壓降低25 避免血壓的明顯波動(dòng) 理論上 過多或過快的血壓下降會(huì)誘發(fā)腦缺血 如果PRES是由特定的藥物引起 需要即刻或暫時(shí)停藥 其他伴發(fā)的疾病 比如敗血癥 子癇或先兆子癇 自身免疫性疾病等可對(duì)癥采用相應(yīng)的治療 預(yù)后 PRES的預(yù)后一般較好 大部分患者可完全康復(fù) 絕大多數(shù)患者可在一周之內(nèi)康復(fù) 盡管許多患者需要數(shù)周時(shí)間才能完全恢復(fù)正常 PRES并不是完全可逆的 其最嚴(yán)重的形式可導(dǎo)致死亡 一項(xiàng)研究顯示發(fā)病后1 3個(gè)月內(nèi)死亡率約為3 6 10 20 的患者可伴有持續(xù)性的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 預(yù)后 一些研究顯示顱內(nèi)出血與不完全康復(fù)相關(guān) 與沒有并發(fā)癥的女性相比 伴有先兆子癇或子癇的女性患者長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高 高血糖以及控制病因的時(shí)間也與患者預(yù)后較差相關(guān) 5 10 的患者可能出現(xiàn)PRES復(fù)發(fā) 在未控制高血壓的患者中更為常見 回顧性研究還顯示 少部分患者 10 15 會(huì)在PRES數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)癲癇復(fù)發(fā) 非可逆 非白質(zhì) 非后部 兒童PRES 兒童PRES的臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與成人患者類似 伴有血液系統(tǒng)疾病 腎臟疾病或者器官移植后服用細(xì)胞毒性藥物的患兒發(fā)生PRES的風(fēng)險(xiǎn)較高 腎小球腎炎 急性白血病 紫癜 溶血性尿毒綜合征等也并不少見 一項(xiàng)對(duì)收入兒童重癥監(jiān)護(hù)室的2588例患兒的分析顯示 只有10例PRES患者 其發(fā)生率約為0 4 兒童PRES PRES患兒中高血壓很常見 但由于兒童腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值低于成人 因此PRES患兒發(fā)病時(shí)平均血壓會(huì)更低 與成人患者臨床表現(xiàn)類似 兒童患者最常見的癥狀也是癲癇 其發(fā)生率可高達(dá)90 可以出現(xiàn)任何類型的癲癇 但通常為局灶性發(fā)作 或者繼發(fā)全面性發(fā)作 腦病是PRES第二常見的表現(xiàn) 其次是視覺障礙 頭痛以及局灶性神經(jīng)功能缺損 兒童患者影像學(xué)類型與成人患者相似 額上溝型和經(jīng)典的頂枕型最常見 兒童PRES也會(huì)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 大部分患兒影像學(xué)顯示的腦水腫可自行緩解 其他不確定或爭(zhēng)議之處 一 盡管腦血流高灌注是PRES最主要的發(fā)病機(jī)制假說 但也有一種相反的假說認(rèn)為低灌注也在PRES的發(fā)生中起到作用 一項(xiàng)納入80多例的影像學(xué)研究顯示 幾乎所有患者均存在腦血流低灌注 另一項(xiàng)納入78例灌注影像學(xué)檢查患者的研究表明 96 的患者有影像學(xué)證實(shí)的腦血流灌注減低 然而 在這些研究中 灌注影像學(xué)檢查大多數(shù)是在患者治療后進(jìn)行的 因此并不能真實(shí)反映患者發(fā)病時(shí)候的腦血流情況 其他不確定或爭(zhēng)議之處 二 PRES患者常合并出現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 推測(cè)水通道蛋白4可能在PRES發(fā)病中發(fā)揮一定的作用 一項(xiàng)納入70例視神經(jīng)脊髓炎患者的研究顯示7例患者存在PRES 視神經(jīng)脊髓炎患者PRES發(fā)生率是否增高尚不肯定 但可以肯定的是自身免疫因素是PRES發(fā)病的一個(gè)重要誘因 其他不確定或爭(zhēng)議之處 三 PRES很少表現(xiàn)為脊髓病變或腦干功能障礙 有少數(shù)研究報(bào)道過合并脊髓病變的患者 一些研究者提出對(duì)其命名為伴有脊髓受累的PRES 但筆者認(rèn)為沒有必要 脊髓受累的癥狀應(yīng)該作為PRES疾病表現(xiàn)的一部分 也有幾例少見的腦干功能障礙的PRES患者 影像學(xué)上可見腦干水腫 癥狀表現(xiàn)為昏迷或意識(shí)障礙 一般臨床和影像學(xué)表現(xiàn)均可快速恢復(fù) 其他不確定或爭(zhēng)議之處 四 PRES并不一定總是可逆 腦出血和腦梗死是最常見的不能完全恢復(fù)的原因 該病的明確定義尚在研究之中 而其廣泛的癥狀和體征也并未被完全認(rèn)識(shí)到 目前為止 有關(guān)PRES病理生理學(xué)機(jī)制的研究較少 并且沒有關(guān)于治療的隨機(jī)對(duì)照臨床研究 在診斷方面 既往均比較依賴于影像學(xué)表現(xiàn) 對(duì)臨床癥狀的重視不夠 結(jié)論和未來方向 PRES是一種內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致的由各種急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀組成的臨床綜合征 通常是由于嚴(yán)重且突然的動(dòng)脈高血壓或血壓波動(dòng)所致 但也可能由于免疫抑制藥物導(dǎo)致的直接內(nèi)皮損傷所致 可在伴有自身免疫性疾病或者子癇的患者中發(fā)生 頭顱影像學(xué)檢查通?？娠@示血管源性水腫 但與病情的嚴(yán)重程度不相關(guān) PRES患