Koch 三角解剖與臨床1資料.ppt

Koch三角解剖與臨床 上海長征醫(yī)院心內(nèi)科廖德寧 一 Koch三角解剖與組織學 Koch三角的解剖 Koch1909年首先描述 由Todaro腱 冠狀靜脈竇口及三尖瓣膈環(huán)組成 房室結位于Koch三角的頂部解剖和功能上是心房和希氏束的連接 房室交界區(qū) Koch三角的組織學 房室結細胞 小細胞 緊密無序排列 細胞間連接極少移行細胞 介于結細胞與心房肌細胞之間 有2個移行方向心房肌細胞 房室結后延伸 PNE 人房室結后延伸 PNE 人房室結具有右和左后延伸左后延伸朝左行向房間隔右后延伸與三尖瓣隔瓣近乎平行 可達冠狀竇口附近 被認為參與了慢徑傳導 房室結后延伸 PNE N 8 N 2 N 6 N 1 二 Koch三角與房室結雙徑路 房室結雙徑路 1956年Moe在犬的心臟找到房室結雙徑路的電生理證據(jù) 即快徑傳導快 不應期長 慢徑傳導慢 不應期短1968年該概念應用于人的心臟 Aschoff標準 組織學差別 蹤跡連續(xù) 與正常心肌絕緣 房室結雙徑路 房室結真結細胞和移行細胞雖有組織學差別和蹤跡連續(xù) 但無絕緣層移行細胞即為房室結真結細胞與心房肌的傳導紐帶 房室結雙徑路 慢徑組成 Koch三角下后緣心房肌 移行細胞 PNE 真結細胞快徑 房間隔心肌細胞 移行細胞 真結細胞 房室結雙徑路 Koch三角傳導的異向性 雙徑路的解剖基礎 Koch三角內(nèi)心房肌非均一排列 傳導的異向性 傳導延緩 單向傳導阻滯 折返形成Hocin 犬和豬心臟方向依賴性早搏僅引起Koch三角傳導延遲4 21ms 而AH延長達80 120ms 說明傳導延遲主要發(fā)生在房室結后延伸與真結細胞 房室結后延伸 PNE 慢徑的解剖與電生理基礎 Inoue 人右PNE沿三尖瓣環(huán)延伸 可記錄到雙電位 是慢徑消融位置 Medkour 兔心PNE沿三尖瓣環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口 與房室結相比 具有更短的周長依賴性不應期 不連續(xù)傳導 延遲的房室結反應與折返 慢徑消融靶點 Quintana 1例AVNRT行慢徑消融的患者尸檢發(fā)現(xiàn)消融線在心房肌 慢徑消融時消融的可能是正常心房肌 慢徑消融時避免損傷房室結動脈 Kozlowski 50例人心房室結動脈中 20 位于冠狀竇口附近心內(nèi)膜下 冠狀竇口附近消融及快徑消融可消弱迷走神經(jīng)的支配 導致心臟迷走神經(jīng)功能下降起搏標測Koch三角可以發(fā)現(xiàn)快徑缺如或靠近慢徑 從而避免房室傳導阻滯 慢徑消融靶點 影像分區(qū)A區(qū) A1A2M區(qū) M1M2P區(qū) P1P2 腺苷對房室結雙徑路的作用 EffectsofATP 20mg onAVconductionbefore A andafter B radiofrequencyablationoftheslowpathway 三 Koch三角與迷走神經(jīng) Koch三角內(nèi)迷走神經(jīng)分布與作用 Koch三角的迷走神經(jīng)支配主要來自下腔靜脈與左房交界處脂肪墊內(nèi)的迷走神經(jīng)節(jié)團迷走神經(jīng)主要支配結細胞刺激房室結區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率消融慢徑可以縮短快徑有效不應期 Koch三角迷走神經(jīng)分布與作用 Shah 閾下刺激方法證明迷走神經(jīng)多位于His束下 7 13 也有位于His束和CSO 3 13 3 13 臨床意義 房顫時房室結的遞減性與隱匿性傳導導致了慢的和不規(guī)則的心室率 房顫時慢徑和快徑均參與了傳導 慢徑前傳多于快徑前傳 故消融慢徑可以減慢房顫時的心室率 消融慢徑可以縮短快徑有效不應期刺激房室結區(qū)迷走神經(jīng)可以減慢房顫心室率 VentricularRateControlbySelectiveVagalStimulationIsSuperiortoRhythmRegularizationbyAtrioventricularNodalAblationandPacingDuringAtrialFibrillation Selectiveatrioventricularnodal AVN vagalstimulation AVN VS wasdeliveredtotheepicardialfatpadthatprojectsparasympatheticnervefiberstotheAVNin12dogsduringAF Acomputer controlledalgorithmadjustedAVN VSbeatbybeattoachieveameanventricularRRintervalof75 100 125 or150 ofspontaneoussinuscyclelength TheAVNwasthenablated andtherightventricular RV apexwaspacedeitherirregularly i RVP usingtheRRintervalscollectedduringAVN VSorregularly r RVP atthecorrespondingmeanRR Theresultsindicatedthatall3strategiesimprovedhemodynamicscomparedwithAF However AVN VSresultedinsignificantlybetterresponsesthaneitherr RVPori RVP i RVPresultedinworsehemodynamicresponsesthanr RVP ThedifferencesamongthesemodesbecamelesssignificantwhenmeanVRwasslowedto150 ofsinuscyclelength Conclusions AVN VScanproducegradedslowingoftheVRduringAFwithoutdestroyingtheAVN ItwashemodynamicallysuperiortoAVNablationwitheitherr RVPori RVP indicatingthatthebenefitsofpreservingthephysiologicalantegradeventricularactivationsequenceoutweighthedetrimentaleffectofirregularity ShaoweiZhuangCirculation 2002 106 1853 1858 SelectiveAVnodalvagalstimulationimproveshemodynamicsduringacuteatrialfibrillationindogs Electrophysiological echocardiographicexperimentswereperformedon11anesthetizedopen chestdogs Hemodynamicmeasurementswereperformedduringthreedistinctperiods 1 sinusrate 2 AF and3 AFwithvagalnervestimulation AFwasassociatedwithsignificantdeteriorationofallmeasuredparameters P 0 025 Thevagalnervestimulationproducedslowingoftheventricularrate significantreversalofthepressureandcontractileindexes P 0 025 andasharpreductioninone halfoftheabortiveventricularcontractions SlowingoftheventricularrateduringAFbyselectiveganglionicstimulationofthevagalnervesthatinnervatetheAVNsuccessfullyimprovedthehemodynamicresponses Wallick DonWAmJPhysiolHeartCircPhysiol2001 281 H1490 H1497 謝謝 房室結后延伸 PNE 兔心PNE沿三尖瓣隔環(huán)延伸至冠狀靜脈竇口 與房室結相比有更短的周長依賴性不應期 不連續(xù)傳導 延遲的房室結反應及折返 Medkour 房室結后延伸 PNE Inoue 21例人尸體心臟房室結有向右和向左后延伸 右后延伸沿三尖瓣隔環(huán)向下 被認為參與了慢徑傳導右 左13右7左1 Todaro腱 Koch三角解剖與組織學Koch三角與房室結雙徑路Koch三角與迷走神經(jīng)Koch三角與腺苷 起搏標測Koch三角可以發(fā)現(xiàn)快徑缺如或靠近慢徑 從而避免房室傳導阻滯 theanterogradelyconductingfastpathway AFP basedontheshortestSt Hintervalobtainedbystimulatingtheanteroseptal midseptal andposteroseptalaspectsofKoch