華法林臨床合理使用存在的諸多問題及解決辦法PPT參考課件.ppt

華法林臨床合理使用問題 藥學(xué)服務(wù)UC聊天室反沖力 1 內(nèi)容提要 一 藥理學(xué)二 口服抗凝治療策略三 口服抗凝治療的臨床應(yīng)用 2 目前華法林治療存在問題治療窗窄 藥物起效和失效緩慢 療效受食物和藥物的影響 需要頻繁調(diào)整藥物劑量 醫(yī)師主觀上不愿使用華法林治療 患者依從性不好 3 一 藥理學(xué) 華法林藥理學(xué)比較復(fù)雜 治療窗很窄 即使很小的劑量 反應(yīng)變化也可能導(dǎo)致血栓或出血 但其療效確切已被越來越多的醫(yī)生認(rèn)識(shí)和接受 如何正確使用華法林 合理監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量 已成為困擾臨床醫(yī)生的難題 4 作用機(jī)制 華發(fā)林通過干擾維生素K環(huán)氧化物還原酶的互變產(chǎn)生抗凝作用華法林通過抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶 阻止維生素K還原形式KH2的形成 5 KH2通過對(duì)維生素K依賴性凝血因子 氨基末端谷氨酸殘基的 羧化作用 使其具有生物活性 促進(jìn)凝血因子結(jié)合于磷脂表面 加速凝血過程 除此之外香豆素類藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用 6 香豆素類藥物抗凝作用能被低劑量的維生素K1拮抗 維生素K1在肝臟中的儲(chǔ)積使維生素K環(huán)氧化物還原酶通過旁路起作用 應(yīng)用大劑量的維生素K1治療 通常 5mg 通過啟動(dòng)維生素K環(huán)氧化物還原酶旁路 能在一周內(nèi)引起華法林抵抗 7 藥代動(dòng)力學(xué) 華法林是等量消旋異構(gòu)體R和S的混合物 胃腸道吸收快 生物利用度高 健康人口服90分鐘后血漿濃度達(dá)高峰 消旋華法林半衰期為36 42小時(shí) 與血漿蛋白 主要是白蛋白 結(jié)合 在肝臟中儲(chǔ)積 8 藥代動(dòng)力學(xué) 華法林幾乎完全通過肝臟代謝 代謝產(chǎn)物具有微弱的抗凝作用 主要通過腎臟排除 很少部分進(jìn)入膽汁 只有極少量以原形從尿排出 因此腎功能不全的病人不必調(diào)整華法令的劑量 9 影響藥效的因素 10 遺傳因素 華發(fā)林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響 編碼細(xì)胞色素P450的基因突變肝臟酶遺傳多態(tài)性 與低劑量使用華法林時(shí)高出血并發(fā)癥有關(guān) 11 藥物的相互影響 消膽胺等藥物通過減少華法林胃腸道吸收 干擾其代謝清除影響藥效學(xué) 催眠藥 利福平 灰黃素可以提高肝內(nèi)酶類活性 加快華法林代謝 雌激素和口服避孕藥可使血中凝血因子含量增加 12 保泰松 苯磺唑酮 甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶 磺胺甲異惡唑能抑制S 華法林異構(gòu)體代謝清除 S 華法林異構(gòu)體比R 華法林異構(gòu)體抗凝效率高5倍 因此臨床上抑制S 華法林異構(gòu)體的代謝尤為重要 與之相反西米替丁和奧美拉唑能抑制R 華法林異構(gòu)體代謝清除 適當(dāng)延長(zhǎng)凝血酶原時(shí)間 PT 胺碘酮對(duì)S 和R 華法林異構(gòu)體代謝清除都有抑制作用 13 有些藥物通過抑制維生素K依賴凝血因子合成 加快清除 或干擾其它凝血途徑增強(qiáng)華法林的抗凝作用 如 二代 三代頭孢菌素 甲狀腺素 每天 1 5g的水楊酸和對(duì)乙酰氨基酚 肝素等 紅霉素和一些促蛋白合成甾類加強(qiáng)華法林抗凝作用的機(jī)制不清 14 阿司匹林 非甾體類抗炎藥和高劑量青霉素 能抑制血小板功能增加華法林相關(guān)性出血 這些藥物中阿司匹林最重要 因?yàn)樗鼜V泛應(yīng)用于臨床且作用時(shí)間長(zhǎng) 食物中維生素K攝入不足時(shí) 磺胺和廣譜抗菌素能加強(qiáng)華法林的抗凝作用 機(jī)制可能與腸道正常菌落清除有關(guān) 15 飲食因素 接受華法林長(zhǎng)期治療的病人對(duì)飲食中維生素K的變化非常敏感 維生素K主要來自植物中的葉綠醌 葉綠醌在植物中廣泛存在 它能通過華法林非敏感途徑生成KH2 抵消華法林的抗凝作用 16 富含維生素k的食物 酸奶酪 蛋黃 大豆油 魚肝油 海藻類 綠葉蔬菜 每100g干燥食物中維生素k的含量為 菠菜4 4mg 白菜3 2mg 菜花3 0mg 豌豆2 8mg 胡蘿卜0 8mg 番茄0 6mg 馬鈴薯0 16mg 豬肝0 8mg 蛋0 8mg 17 疾病狀態(tài)影響藥效 肝功能異常 包括心源性肝損害 凝血因子合成減少 華法林作用加強(qiáng) 發(fā)熱 甲亢等高代謝狀態(tài)時(shí)華法林作用增強(qiáng) 腹瀉 嘔吐可影響藥物吸收 18 抗血栓作用 華法林的抗栓作用主要來自于血漿凝血酶原降低 抗栓作用中凝血酶原和凝血因子 減少比因子 減少更重要 19 凝血酶原體內(nèi)半衰期較長(zhǎng)為60 72小時(shí) 而維生素K依賴凝血因子體內(nèi)半衰期為6 24小時(shí) 因此華法林的抗栓作用發(fā)生在治療后6天 而抗凝作用發(fā)生在治療后兩天 20 抗血栓作用的監(jiān)測(cè) 多數(shù)專家建議用凝血酶原濃度降低來反映華法林的抗栓療效 此外也可用凝血酶原抗原水平 凝血酶原時(shí)間 PT 值監(jiān)測(cè)抗栓療效 其中凝血酶原抗原水平比凝血酶原時(shí)間 PT 值更能準(zhǔn)確反映抗栓活性 華法林起始劑量5mg與10mg凝血酶原降低率相似 因此華法林的維持量 每天5mg 比負(fù)荷量更合理 21 二 口服抗凝治療策略 22 抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè) 凝血酶原時(shí)間 PT 是抗凝治療最常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 它能反映三種維生素K依賴凝血因子 的減少 但不夠精確 23 INR標(biāo)準(zhǔn)模型在1982年被采用 計(jì)算公式為INR 凝血酶原時(shí)間 PT 平均正常凝血酶原時(shí)間 PT ISI ISI為國(guó)際敏感指數(shù) 代表凝血激酶反應(yīng)性 24 INR中文稱為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 是從凝血酶原時(shí)間 PT 和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù) ISI 推算出來的 INR 病人PT 正常對(duì)照PT ISI 采用INR使不同實(shí)驗(yàn)室和不同試劑測(cè)定的PT具有可比性 便于統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn) 25 INR監(jiān)測(cè)存在的一些問題 INR測(cè)定的準(zhǔn)確性與試劑的ISI有關(guān) 凝血活酶試劑的ISI值越高 INR測(cè)定的變異系數(shù)越大 不同儀器系統(tǒng)對(duì)ISI值有影響 因此應(yīng)在每個(gè)儀器系統(tǒng)重新測(cè)定和矯正凝血活酶的ISI 以進(jìn)一步減少誤差 INR系統(tǒng)在華法林治療的初期缺乏可靠性 INR是規(guī)律的抗凝治療6周后根據(jù)ISI計(jì)算所得出 26 劑量與監(jiān)測(cè) 華法林劑量分為起始量和維持量 理論上華法林起始劑量平均為每天5mg 治療4 5天后INR 2 0 對(duì)華法林敏感的病人 老年人和出血高危病人 起始劑量應(yīng) 4 5mg d 27 根據(jù)華法林使用的不同劑量 一般治療后2 7天出現(xiàn)抗凝療效 如需快速抗凝 可同時(shí)給予肝素 4天 INR達(dá)到目標(biāo)范圍后2天停用肝素 通常不需要使用負(fù)荷劑量的華法林 28 華法林治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR 直到INR連續(xù)兩天在目標(biāo)范圍內(nèi) 然后每周監(jiān)測(cè)2 3次共1 2周 穩(wěn)定后監(jiān)測(cè)次數(shù)逐漸減少至4周一次 調(diào)整劑量時(shí)需重新監(jiān)測(cè) 由于飲食 藥物 酒精 順應(yīng)性差等因素影響 華法林劑量 反應(yīng)有時(shí)會(huì)出現(xiàn)很大波動(dòng) 29 華法林治療的安全性 有效性取決于是否將INR維持在目標(biāo)范圍內(nèi) INR高于目標(biāo)上限時(shí)出血危險(xiǎn)性急劇增加 INR低于2 0時(shí)栓塞危險(xiǎn)性增加 30 自我監(jiān)測(cè)自我管理 31 自我監(jiān)測(cè)儀 一滴末梢或者靜脈全血 幾分鐘內(nèi)就可以測(cè)試完畢 直接讀出凝血酶原時(shí)間 PT INR值 甚至可以象血糖儀一樣在家里應(yīng)用 自我監(jiān)測(cè)儀測(cè)定凝血激酶介導(dǎo)的凝血時(shí)間并通過微處理器轉(zhuǎn)化為血漿凝血酶原時(shí)間 PT 當(dāng)量 用凝血酶原時(shí)間 PT 或INR表示 32 研究自我監(jiān)測(cè)可靠性和準(zhǔn)確性的兩個(gè)小型實(shí)驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞 Beyth和Landefeld將新接受治療的325名老年人隨機(jī)分為根據(jù)靜脈血調(diào)整劑量的內(nèi)科醫(yī)生傳統(tǒng)治療 和根據(jù)自我監(jiān)測(cè)調(diào)整劑量的研究中心治療 6個(gè)月后傳統(tǒng)治療組出血率為12 自我監(jiān)測(cè)組為5 7 33 口服抗凝自我管理的可行性已被證實(shí) 在一項(xiàng)研究中 75個(gè)植入假體心臟瓣膜的病人實(shí)行自我管理 平均每4天監(jiān)測(cè)一次INR 92 的病人獲得滿意的抗凝療效 醫(yī)生管理組每19天監(jiān)測(cè)一次 只有59 的INR在治療范圍內(nèi) 34 自我管理者年出血率為4 5 血栓栓塞年發(fā)生率為0 9 醫(yī)生管理組分別為10 9 和3 6 也有研究表明自我監(jiān)測(cè)自我管理的益處非常有限 35 華法林抗凝治療的管理 36 建立規(guī)范化 專業(yè)化的血栓防治門診 教育患者 抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn) 注意避免外傷 規(guī)律飲食 盡量不要同時(shí)應(yīng)用其他抗血栓藥物 定期檢測(cè)INR 掌握藥物劑量 按時(shí)服藥 忘記服藥后在當(dāng)天補(bǔ)上或在第二天繼續(xù)正常用藥 高血壓病人在抗凝治療期間必須嚴(yán)格控制血壓 定期舉辦血栓防治講座 37 高INR治療策略 INR和出血危險(xiǎn)性密切相關(guān) 當(dāng)INR 4時(shí)出血危險(xiǎn)性增加 5時(shí)危險(xiǎn)性急劇增加 以下三種方法可降低INR 停用華法林治療 使用維生素K1 輸注新鮮血漿和凝血酶原濃縮物目前尚無(wú)比較這些措施和臨床終點(diǎn)的隨機(jī)實(shí)驗(yàn) 主要根據(jù)臨床選擇治療方法 38 停用華法林INR可在幾天后降到正常 靜脈 皮下或口服維生素K1 INR將在24小時(shí)內(nèi)降到正常 高劑量的維生素K1 如 10mg 可過度降低INR 并在一周內(nèi)引起華法林抵抗 39 靜脈輸注維生素K1起效快 但可引起過敏反應(yīng) 沒有證據(jù)顯示減少劑量可避免這一少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥 維生素K1皮下注射效果不可預(yù)測(cè) 有時(shí)起效延遲 40 與之相比口服給藥具有方便 安全 療效確切的優(yōu)點(diǎn) 口服低劑量的維生素K1能有效降低華法林引起的高INR INR在4 10之間時(shí) 口服1 0 2 5mg維生素K1已足夠 當(dāng)INR 10時(shí)需口服5mg維生素K1 41 2001年美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì) ACCP 對(duì)降低高INR的建議 42 INR 5時(shí) 臨床上無(wú)明顯出血 不需要快速逆轉(zhuǎn)INR 可將華法林減量或停服一次 并從小劑量開始應(yīng)用 直至INR達(dá)到目標(biāo)范圍 43 INR在5 9之間 病人無(wú)出血及高危出血傾向 可停用華法林l 2次 INR降到目標(biāo)范圍后從小量開始使用 如果病人出血危險(xiǎn)性高 可停用華法林一次同時(shí)口服維生素K1 1 2 5mg 急診手術(shù)和拔牙時(shí)需要快速降低INR 可口服維生素K1 2 5mg INR將在24小時(shí)內(nèi)降低 44 INR 9但臨床上無(wú)明顯出血 可口服維生素K1 3 5mg INR將在24 48小時(shí)內(nèi)降低 必要時(shí)可重復(fù)使用 有嚴(yán)重出血或華法林過量 INR 20 時(shí) 可根據(jù)情況應(yīng)用維生素K1 10mg 新鮮血漿和凝血酶原濃縮物緩慢靜脈輸注 每12小時(shí)可重復(fù)給予維生素K1 45 出現(xiàn)威脅生命的出血或嚴(yán)重的華法林過量 可用凝血酶原濃縮物替代治療 同時(shí)緩慢靜注維生素K1 10mg 必要時(shí)重復(fù)使用 46 出血問題 最主要的并發(fā)癥 危險(xiǎn)程度和抗凝強(qiáng)度有關(guān) 其它影響因素包括 潛在的臨床疾病 同時(shí)口服阿司匹林 非甾體抗炎藥 損害血小板功能藥物 侵蝕胃黏膜的藥物或其它影響維生素K依賴凝血因子合成的藥物 47 嚴(yán)重出血和高齡 65歲 中風(fēng)史 胃腸道出血史 腎功能不全 貧血等危險(xiǎn)因素有關(guān) 75歲以上者劑量需減少1mg d INR 3 0時(shí)發(fā)生的出血經(jīng)常和創(chuàng)傷及胃腸道損傷有關(guān) 有2 3個(gè)危險(xiǎn)因素的患者出血危險(xiǎn)性高于有一個(gè)或沒有危險(xiǎn)因素的患者 48 需要應(yīng)用華法林而發(fā)生出血的病人 長(zhǎng)期抗凝是一個(gè)非常棘手的問題 換瓣的病人如果INR在目標(biāo)范圍內(nèi)發(fā)生出血 可將INR維持在2 0 2 5 房顫者可將抗凝強(qiáng)度降到1 5 2 0或者用阿司匹林代替華法林治療 49 手術(shù)病人的抗凝治療 多數(shù)病人術(shù)前4 5天停用華法林 使手術(shù)時(shí)INR降到正常 1 2 術(shù)前2 3天無(wú)抗凝劑保護(hù) 華法林空白期 口服維生素K1 2 5mg 華發(fā)林空白期可減少到2天 50 術(shù)前 術(shù)后華法林空白期內(nèi)可給予肝素或分子量肝素治療 換瓣者低分子量肝素療效不確切 美國(guó)FDA警告不建議換瓣者應(yīng)用低分子量肝素Lovenox 依諾肝素鈉 預(yù)防血栓 51 根據(jù)血栓危險(xiǎn)程度可選用以下治療方法 口腔手術(shù) 可用氨甲環(huán)酸或氨基己酸漱口 而不需停用抗凝治療 栓塞低危病人 如房顫 可將華法林于術(shù)前4 5天減量 使INR接近正常 1 3 1 5 術(shù)后重新使用維持劑量的華法林 必要時(shí)可加用低劑量的肝素 5000U 或低分子量肝素皮下注射 52 栓塞中危病人 術(shù)前肝素的預(yù)防劑量為5000U 或低分子量肝素3000U 每12小時(shí)皮下注射 術(shù)后12小時(shí)聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林4 5天 直到INR達(dá)到目標(biāo)范圍 如病人術(shù)后出血危險(xiǎn)性高 可在術(shù)后24小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間給予肝素或低分子量肝素 53 栓塞高危病人 低劑量的肝素和低分子量肝素對(duì)高危病人不能提供有效的保護(hù) 應(yīng)給予肝素15000U或低分子量肝素100U kg每12小時(shí)皮下注射 術(shù)前24小時(shí)停用 也可將病人收入院靜注足量的肝素 1300U h 并于術(shù)前5小時(shí)停用 術(shù)后12小時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素或低分子量肝素和華法林 直到INR達(dá)到目標(biāo)范圍 54 妊娠的抗凝治療 華發(fā)林能通過胎盤 妊娠前三個(gè)月服用可引起特征性的胚胎病 少數(shù)人三個(gè)月后服用也可引起胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變及致命的出血 因此除非特殊情況 整個(gè)妊娠期間尤其是前三個(gè)月 應(yīng)盡可能避免使用華發(fā)林 55 肝素不能通過胎盤 妊娠婦女可選用肝素抗凝 但肝素不足以預(yù)防妊娠婦女的血栓栓塞 栓塞并發(fā)癥比華發(fā)林引起的胚胎病后果更嚴(yán)重 FDA禁止換瓣的妊娠婦女應(yīng)用低分子肝素Lovenox 依諾肝素鈉 治療 56 換瓣的妊娠婦女抗凝治療有以下三種方案可供參考 全程應(yīng)用肝素或低分子量肝素治療 全程應(yīng)用華法林 僅在妊娠38周臨近分娩時(shí)改用肝素或低分子量肝素 前三個(gè)月應(yīng)用肝素或低分子量肝素 第4個(gè)月到妊38周用華法林 妊38周后改用肝素或低分子量肝素 57 肝素或低分子量肝素應(yīng)在監(jiān)測(cè)下給予足量 肝素35000Ubidih 每周至少監(jiān)測(cè)兩次 第7個(gè)月后肝素結(jié)合蛋白增加 肝素需要量也增加 低分子量肝素每天為100抗 aU kg 使抗 a水平維持在0 5 1 0U ml 分娩前12小時(shí)停藥 產(chǎn)后聯(lián)合應(yīng)用肝素和華法林4 5天 58 非出血副作用 非出血副作用中最重要的是皮膚壞死 發(fā)生于治療的3 8天 由皮下脂肪組織的小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)廣泛血栓形成引起 發(fā)病機(jī)制不清 據(jù)報(bào)道與蛋白質(zhì)C 蛋白質(zhì)S缺乏有關(guān) 59 從低劑量 2mg d 應(yīng)用華法林 同時(shí)給予治療劑量的肝素 并在數(shù)周內(nèi)逐漸增加華發(fā)林劑量 這一方法可以避免蛋白質(zhì)C在凝血因子 減少之前突然降低 避免出現(xiàn)皮膚壞死 60 三 口服抗凝治療的臨床應(yīng)用 61 靜脈血栓栓塞 口服抗凝治療使INR維持在2 0 3 0 可有效預(yù)防髖外科手術(shù)和婦產(chǎn)科術(shù)后的靜脈血栓 極低固定劑量的華法林 1mg d INR1 5 可預(yù)防導(dǎo)管術(shù)后鎖骨下靜脈血栓 Levine和其同事報(bào)道這一劑量的華發(fā)林也能預(yù)防4期乳腺癌化療后血栓形成 62 深部靜脈血栓和肺栓塞 抗凝治療最佳時(shí)程受出血危險(xiǎn)性和靜脈血栓復(fù)發(fā)率的影響 口服抗凝治療每年嚴(yán)重出血危險(xiǎn)性為3 死亡率為0 6 年血栓復(fù)發(fā)率為12 死亡率為5 7 肺栓塞病人死亡率更高 63 停藥后血栓復(fù)發(fā)危險(xiǎn)取決于病因 特發(fā)性血栓或血栓危險(xiǎn)因素持續(xù)存在可長(zhǎng)期抗凝 治療3個(gè)月 特發(fā)性近段血栓復(fù)發(fā)率為10 27 治療6個(gè)月復(fù)發(fā)率可降到7 中強(qiáng)度抗凝治療 INR2 0 3 0 和更高強(qiáng)度抗凝治療 INR3 0 4 5 療效相似 且前者出血危險(xiǎn)性低 64 抗凝療程可參考以下原則 近段復(fù)發(fā)性血栓應(yīng)比遠(yuǎn)段孤立性血栓抗凝時(shí)間長(zhǎng) 近段深靜脈血栓抗凝治療應(yīng) 3個(gè)月 原因不明或病因不能去除者應(yīng) 6個(gè)月 65 以下病人應(yīng)考慮長(zhǎng)期治療 發(fā)作 1次的特發(fā)性近段靜脈血栓 血栓并發(fā)惡性腫瘤 純合型第 因子Leiden基因型靜脈血栓 抗磷脂抗體綜合征 抗凝血酶 蛋白質(zhì)C S缺乏 實(shí)驗(yàn)室檢查有血栓形成傾向者 66 缺血性冠脈事件一級(jí)預(yù)防 血栓預(yù)防實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)了45 69歲5499病人口服華法林 平均劑量是4 1mg d INR1 3 1 8 和阿司匹林 75mg d 后 首次患心肌梗死的危險(xiǎn)性 華法林和阿司匹林聯(lián)合治療組冠脈事件相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率減少34 P 0 006 華法林和阿司匹林單獨(dú)治療組相對(duì)危險(xiǎn)度年發(fā)生率分別減少22 和23 二者療效相似 67 聯(lián)合治療雖更有效 但出血性中風(fēng)危險(xiǎn)性明顯增加 華法林需INR監(jiān)測(cè) 潛在出血危險(xiǎn)性高 因此高危病人的一級(jí)預(yù)防 低劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林 在另一些實(shí)驗(yàn)中聯(lián)合應(yīng)用低劑量的華法林和阿司匹林無(wú)明顯療效 68 急性心肌梗死 急性心肌缺血多個(gè)研究結(jié)果表明 高強(qiáng)度抗凝治療 INR3 0 4 0 比阿司匹林有效 但出血增多 阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林 INR2 0 3 聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)治療有效 但出血危險(xiǎn)性增加 69 阿司匹林和中等強(qiáng)度華法林 INR2 0 3 聯(lián)合治療和高強(qiáng)度華發(fā)林一樣有效 出血危險(xiǎn)性相似 尚無(wú)證據(jù)證明中等強(qiáng)度華法林 INR2 0 3 0 在預(yù)防猝死和再梗方面比阿司匹林有效 沒證據(jù)顯示阿司匹林和低強(qiáng)度華法林 INR 2 0 聯(lián)合治療比阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用更有效 盡管聯(lián)合應(yīng)用出血危險(xiǎn)性增加 70 急性心肌缺血長(zhǎng)期治療方案包括 阿司匹林單獨(dú)治療 阿司匹林 中等強(qiáng)度華法林治療 高強(qiáng)度華法林單獨(dú)治療 后兩種方案比阿司匹林單獨(dú)治療更有效但出血危險(xiǎn)性增加 且使用不便 急性心肌缺血長(zhǎng)期抗凝治療的另一種方案是阿司匹林加氯吡格雷 71 心臟瓣膜置換術(shù) 歐洲心臟病學(xué)會(huì)頒布的指南建議抗凝強(qiáng)度應(yīng)和栓塞危險(xiǎn)程度成正比 栓塞危險(xiǎn)程度與植入心臟瓣膜類型有關(guān) 第一代的瓣膜建議INR應(yīng)維持在3 0 4 5 第二代二尖瓣機(jī)械瓣INR應(yīng)在3 0 3 5 第二代主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣INR應(yīng)在2 5 3 0 72 美國(guó)心胸內(nèi)科醫(yī)生協(xié)會(huì)2001指南 ACC和AHA建議大多數(shù)換瓣的病人INR應(yīng)維持在2 5 3 5 生物瓣和二葉式主動(dòng)脈機(jī)械瓣低危病人INR可在2 0 3 0 73 房顫 五個(gè)抗凝治療預(yù)防非瓣膜性房顫缺血性腦卒中的研究顯示 抗凝治療使腦卒中的危險(xiǎn)性下降69 其中華法林使腦卒中的危險(xiǎn)性下降 80 大出血和顱內(nèi)出血華法林組和對(duì)照組差別不大 小出血華法林組發(fā)生率偏高為3 74 阿司匹林75mg d不能明顯減少血栓形成 阿司匹林325mg d能使年輕病人腦卒中年危險(xiǎn)度下降44 華法林和阿司匹林對(duì)預(yù)防非瓣膜性房顫體循環(huán)栓塞有效 華法林比阿司匹林有效但出血危險(xiǎn)性高 75 隨機(jī)研究表明華法林使高危房顫病人 每年中風(fēng)率 6 中風(fēng)絕對(duì)危險(xiǎn)度降低更明顯 而對(duì)低危險(xiǎn)病人絕對(duì)危險(xiǎn)度降低有限 INR維持在2 3時(shí)高危病人獲益最大 十五攻關(guān)項(xiàng)目房顫腦卒中預(yù)防試驗(yàn) 76 高危房顫病人有以下特征 中風(fēng)或血栓前狀態(tài) 年齡 65歲 高血壓 糖尿病 冠狀動(dòng)脈疾病 超聲示中重度左室功能不全 77 ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍 78 其它