消化系統疾病的診療規(guī)范.doc

.一、上消化道出血的診療規(guī)范上消化道出血是指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸及胰管、膽道的出血。急性上消化道出血多病情危重，死亡率較高。診斷標準1. 出血的直接證據：嘔吐咖啡樣物或鮮血，解柏油樣大便。2. 出血量不足的臨床表現：頭暈、眼花、出冷汗、心悸、氣促、昏厥等。3. 實驗室檢查：嘔吐物或大便隱血試驗強陽性；血象檢查紅細胞計數和血紅蛋白下降。4. 胃鏡：可直接看到出血，多數能明確出血部位和原因。入院標準上消化道出血均需住院治療。檢查項目1. 血、尿、大便常規(guī)，大便潛血。12日內完成。2. 心電圖，肝功能，血漿蛋白，電解質，腎功能，肝膽胰及腹部B超。7日內完成。3. 必要時可選擇上消化道鋇餐，99Tc放射性核素顯影，選擇性動脈造影。治療治療原則：盡早補充血容量，防治繼續(xù)出血和再出血，病因治療。1. 一般治療：一般出血量不大者不需禁食，可進食冷流質；出血量大于1000ml者禁食，必要時留置胃管。臥床休息，保持病人安靜，加強護理，觀察嘔血、黑便、腸鳴音、呼吸、血壓、脈搏、神志的情況，迅速補充血容量。2. 止血措施：制酸劑：法莫替丁每次20mg溶于0.9%氯化鈉或2550葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注射，2/天。奧美拉唑每次40mg，緩慢靜脈注射，12/天。去甲腎上腺素：8mg加入100ml水中分次口服或怍胃管滴入。血凝酶：首次靜脈與肌肉注射各1kU，繼而每日肌肉注射1kU。凝血酶：8002000IU用溫開水溶解內服或局部灌注。本品嚴禁注射。奧曲肽注射液：0.1mg，皮下或肌肉注射，3/天?？蓛如R下止血或手術治療。如系食管胃底靜脈曲張出血者，可采用三腔二囊管壓迫止血、注射硬化劑、放射性介入治療、經肝穿刺食管靜脈栓塞術、經皮經股動脈脾動脈栓塞術。住院天數1421天。療效標準1. 治愈：無嘔血或黑便，一般狀況恢復正常。大便隱血試驗陰性，胃鏡檢查正常。2. 好轉：無嘔血或黑便，一般狀況改善，胃鏡檢查病變部位恢復正常。出院標準：達到治愈或好轉標準者。出院指導：注意飲食調養(yǎng)，忌暴飲暴食，減少誘發(fā)因素。二、胃、十二指腸潰瘍的診療規(guī)范診斷標準：1. 臨床表現：慢性過程，少則幾年，多則十幾年或更長。周期性發(fā)作，發(fā)作期與緩解期相交替，常有季節(jié)性。節(jié)律性疼痛，胃潰瘍多為餐后痛，下次進餐前消失；十二指腸或幽門前區(qū)潰瘍多為空腹痛，夜間痛，進食后緩解。有并發(fā)癥時周期性節(jié)律消失，1015雖有潰瘍但可以無癥狀。2. 大便隱血檢查：潰瘍活動期常為陽性，休息治療后轉陰。3. X線鋇餐檢查：龕影是X線診斷潰瘍的直接征象，凸出魚胃輪廓之外，有時見周圍輻射狀粘膜皺襞。間接征相包括壓痛，激惹，變形及大彎側痙攣性切跡等，可提示但不能肯定胃潰瘍。4. 胃鏡檢查與粘膜活組織檢查：對診斷潰瘍與鑒別良、惡性腫瘤有肯定價值。胃鏡下潰瘍多呈圓形，橢圓形，直徑一般小于2cm，邊緣光滑無節(jié)結，底平整，覆有白苔或灰白苔，周圍粘膜充血水腫，有時可見皺襞向潰瘍集中?？煞譃榛顒悠凇⒂掀?、瘢痕期。入院標準1. 有潰瘍病史，近期上腹痛明顯，伴大便隱血試驗強陽性者。2. X線鋇餐見龕影或胃鏡檢查屬潰瘍活動期。3. 潰瘍并發(fā)上消化道大出血或幽門梗阻者。檢查項目1. 血、尿、大便常規(guī)，大便潛血，血型及緊急胃鏡檢查。1日內完成。2. 肝功能，乙型肝炎5項。5日內完成。3. 胃鏡及粘膜活體組織檢查，或鋇餐檢查。35日內完成。4. HP檢測及HP血清抗體檢測。35日內完成。5. 5必要時做五肽胃泌素胃液分析及血清胃泌素測治療治療原則：緩解癥狀，促進潰瘍愈合，減少并發(fā)癥及預防復發(fā)。1. 一般治療：飲食治療是本病的基本措施。按時進食；避免粗糙、刺激食物，如煙、酒、濃茶、辛辣食物及纖維含量很高的食物。2. 十二指腸球部潰瘍：以降低損害因素藥物為主。首選H2受體拮抗劑：西米替丁片0.2g，口服，3/日，睡前加服0.4g；或西米替丁片0.8g，睡前1次口服；或雷尼替丁膠囊150mg，口服，2/日；或法莫替丁膠囊：每次20mg，口服，早晚各1次。并用抗膽堿能藥：顛茄合劑每次1020mg或丙胺太林片每次15mg，飯前口服，3/日；或匹維溴胺片50mg，口服，3/日。胃粘膜保護劑：枸櫞酸鉍鉀120mg，飯前口服，3/日，睡前加服1次?？咕帲杭紫踹蚱?.2g，口服，3/日；或土霉素片0.25g，口服，4/日。以上各藥療程為24周，胃鏡復查如潰瘍未愈合，可再延長1個療程。反復發(fā)作或治療效果不滿意者，可用奧美拉唑2040mg晨起1次口服，24周為1個療程。3. 胃潰瘍：以增強保護因素藥物為主。硫糖鋁：1.0g，飯前口服，4/日；或枸櫞酸鉍鉀120mg，飯前口服，4/日；或前列腺素E2衍生物米索前列醇1.2mg，飯前口服，4/日；或恩前列素35ug，早餐及睡前各服1次。48周為1個療程。多潘立酮：10mg，口服，3/日，促進胃排空；甲硝唑，慶大霉素等抑制幽門螺桿菌；a) 制酸劑氫氧化鋁片1g或氫氧化鋁凝膠20mL，餐前口服，3/日，以緩解癥狀，如癥狀緩解不滿意可增加給藥次數，不宜增加劑量。以上各藥療程為48周，胃鏡復查如潰瘍未愈合，可再延長1個療程或換用其它藥物。4. 以下情況可考慮手術：上消化道大出血經內科緊急處理24小時無效者。急性穿孔。器質性幽門梗阻。胃潰瘍疑有癌變。經內科積極治療2月療效不滿意者。住院天數胃潰瘍3045天，十二指腸潰瘍2030天。療效標準1. 治愈：臨床癥狀體征消失。X線鋇餐龕影消失。胃鏡復查潰瘍愈合進入瘢痕期。2. 好轉：臨床癥狀體征減輕。X線鋇餐龕影縮小1/2以上。胃鏡復查潰瘍縮小1/2以上，苔膜變薄。出院標準：達到治愈或好轉標準者。出院指導：1. 出院病人休息時間：潰瘍活動期，休息46周。潰瘍愈合期，休息24周。潰瘍瘢痕期，休息12周。2. 防治復發(fā)，鞏固療效：戒除煙酒。好發(fā)季節(jié)特別要注意飲食規(guī)律，勞逸結合，避免精神緊張。慎用非甾體類消炎藥。有復發(fā)癥狀時，及時給予藥物治療，對反復發(fā)作也可長期給予半量預防。根除幽門螺桿菌。三、急性胰腺炎的診療規(guī)范急性胰腺炎是胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。按病理組織學變化可分為急性水腫型和急性壞死型。前者多見。診斷標準1. 忽然發(fā)作上腹中部持續(xù)性絞痛或鉆痛，陣發(fā)性加劇，可向腰背部放射，俯臥位或彎腰屈膝位疼痛減輕，常在酗酒或暴食后發(fā)病。上腹壓痛但無肌緊張。2. 常伴嘔吐、腹脹、發(fā)熱，嘔吐后癥狀部緩解。3. 血清或尿淀粉酶顯著升高，淀粉酶、肌酐清除率比值（CAm/CCr增高15%。4. X線腹部平片可見腸麻痹；腹部B超可見胰腺增大，光點增多，邊緣不清。5. 如腹痛劇烈，高熱不退，血清淀粉酶持續(xù)不降，出現休克、腹水、低血鈣、高血糖、低血氧、低蛋白血癥和氮質血癥者，應診斷為出血壞死型胰腺炎。入院標準1. 確診或疑診急性胰腺炎者，應入院治療。2. 原因不明腹痛，經對癥處置不緩解者，應入院觀察。檢查項目1. 血、尿、大便常規(guī)。1日內完成。2. 血、尿淀粉酶測定，及時完成。并注意復查。3. 肌酐清除率比值。13日內完成。4. X線腹部平片，腹部B超。條件允許時盡快完成。5. 必要時測血鈣、血糖、正鐵血清蛋白、膽紅素、電解質、血氣分析。37日內完成。治療治療原則：抑制胰腺分泌，糾正水鹽平衡失調，鎮(zhèn)痛，防止繼發(fā)感染及并發(fā)癥。1. 嚴密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓與尿量，腹肌緊張、壓痛程度和范圍，腹脹、腹圍、腹水、白細胞及血、尿淀粉酶變化，血氣分析。2. 抑制或減少胰腺分泌：禁食，胃腸減壓。：抗膽堿能藥與H2受體拮抗劑：阿托品片0.30.6mg，口服，3/日；雷尼替丁膠囊150mg，口服，2/日。胰高糖素：每日610mg，靜脈滴注。3. 抑制胰酶活性：僅適用于出血壞死型胰腺炎早期。尿胰蛋白酶抑制劑：5萬10萬U加入510葡萄糖100ml中，靜脈滴注，23/天。氟尿嘧啶：每日250500 mg，靜脈滴注，610日為1療程。4. 鎮(zhèn)痛解痙：可用阿托品或山莨菪堿，每68小時重復1次，疼痛嚴重者可同時加用哌替啶50100mg，普魯卡因0.51.0g溶入鹽水靜滴。5. 糾正水鹽平衡失調：應積極補充體液及電解質（鈉、鉀、氯）及增加有效循環(huán)血量。有休克者有給予血漿、清蛋白、鮮血及血漿代用品。6. 抗生素：用于膽源性胰腺炎與出血壞死型胰腺炎病人，如青霉素、鏈霉素、慶大霉素、氨芐西林、頭孢菌素及喹諾酮類等。7. 并發(fā)癥處理：腹膜炎可用腹膜透析。急性呼吸窘迫綜合征，可采用氣管切開，呼吸機輔助呼吸及呋塞米，地塞米松2040mg靜脈滴注。8. 外科治療指征：疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死者。黃疸加深需解除膽道或壺腹部梗阻者。腹膜炎經腹膜透析或抗生素治療無好轉者。并發(fā)膿腫或假性囊腫者。住院天數1428天。療效標準1. 治愈：癥狀體征消失，血淀粉酶恢復正常，無并發(fā)癥。2. 好轉：疼痛減輕，并發(fā)癥緩解，但仍有不同程度胰腺功能損害者。3. 未愈：癥狀不緩解，胰腺功能損害嚴重，發(fā)生嚴重并發(fā)癥。出院標準達到治愈或好轉者。出院指導1. 治愈者出院后休息2周，可逐步恢復工作。2. 好轉者應繼續(xù)門診治療。3. 去除病因，防止復發(fā)，積極治療膽道疾病，戒酒及避免暴食暴飲、酗酒及高脂飲食。四、急性膽囊炎的診療規(guī)范 急性膽囊炎是膽囊的急性化膿性驗證，可起于血源性或腸源性細菌感染，多數為結石阻 塞膽囊管，造成細菌感染所致。并可因膽汁滯留、代謝、神經和血管等其他因素引起，女性多于男性。 診斷 （一） 臨床表現 1. 腹痛 發(fā)病初期即有中上腹和右上腹持續(xù)性疼痛，如膽囊管因炎性水腫或被結石嵌頓可出現劇烈絞痛，右側肩背區(qū)有放射痛。腹痛前常有油膩飲食史或長期疲勞等誘發(fā)因素，疼痛好發(fā)于夜間平臥或體位變動時。2. 發(fā)熱 一般在3839，如膽囊壞疽、穿孔，可出現寒戰(zhàn)高熱和全身中毒癥狀。 3. 多數病人伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀，約有1015%病人有輕度黃疸。4. 體征 右上腹有明顯壓痛和肌緊張，炎癥嚴重時可出現反跳痛，大多數病人Murphys征陽性，部分病人可在右上腹觸及腫大膽囊，當炎性滲出較多或膽囊穿孔時，全腹可有壓痛和反跳痛。背部右側脊肋區(qū)皮膚感覺過敏，并可有明顯壓痛點（Boas點壓痛），肝區(qū)或背部有叩擊痛。 （二） 檢查 1. 血白細胞計數明顯升高，中性粒細胞增多，可有輕度血清轉氨酶、堿性磷酸酶 升高及血清膽紅素上升。 2. B超檢查作為輔助診斷的首選，可發(fā)現膽囊增大，膽囊壁增厚，膽汁透聲差， 密度不均勻，?？砂l(fā)現結石強光團伴聲影，膽囊周圍可有滲液出現。 3. 其他檢查 少數產氣桿菌感染者在腹部X線平片上可見膽囊壁和膽囊腔內有 氣體存在，在急性膽囊炎時不應做口服膽囊造影，以免發(fā)生意外。 （三） 鑒別診斷 根據臨床表現即可做出診斷。其中，右上腹痛的特點和限局性壓痛是診斷急性膽囊炎的必要條件，如果還有右上腹肌緊張，診斷就更有把握。其他的體征和特殊檢查結果一旦出現，更支持診斷。但應注意與胃十二指腸潰瘍穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎，肝膿腫，結腸肝曲癌或憩室穿孔，以及右側肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病鑒別。 【治療】 （一） 手術治療 1. 急性膽囊炎診斷明確者原則上宜手術治療。有下列情況者尤應做急診手術： （1） 膽囊腫大，張力較高，壓痛明顯有壞疽，穿孔可能者。 （2） 膽囊已穿孔伴彌漫性腹膜炎者。 （3） 既往有慢性膽囊炎或膽囊結石病史，或曾有急性發(fā)作者。 （4） 經非手術治療無效，病情加重引起膽管炎、胰腺炎者。 2. 手術應首選膽囊切除術。對病程較久、膽囊周圍水腫粘連嚴重，解剖不清或病人全身情況較差，難以耐受膽囊切除術，膽囊壞疽、穿孔、腹膜炎情況嚴重者可選用膽囊造瘺術，有黃疸的病人應加做膽總管探查術，或在術中做膽管造影確定膽總管探查的必要性。凡做膽囊造瘺術的病人應在術后36個月做膽囊切除術。 （二） 非手術治療 1. 對于癥狀較輕的單純性膽囊炎或病程較久（大于72小時）病情無加重者可先 采用非手術治療。 2. 非手術治療應包括解痙鎮(zhèn)痛、抗生素應用、糾正水電解質和酸堿失衡及全身 支持治療。在非手術治療期間應嚴密觀察病情變化。如癥狀、體征加重，應及時進行手術治療。 3. 急診手術前應做好充分術前準備，包括糾正水電解質及酸堿失衡、應用抗生 素等。對于老年人及有重要合并癥（如糖尿病、心臟病等）的病人應做好相應的檢查和處理。五、急性胃炎的診療規(guī)范急性胃炎是指任何原因引起的胃粘膜急性炎癥，分單純性、腐蝕性、感染性和化膿性，以單純性較常見。診斷標準1. 常有不潔飲食史，服藥史或大量酗酒史。2. 出現急性上腹不適，上腹痛，惡心嘔吐等。3. 嚴重者畏寒、發(fā)熱、脫水、酸中毒。4. 胃鏡檢查：鏡下主要表現為片狀淺表性炎癥，胃粘膜充血，灶性細胞壞死，有時表現為上皮脫落產生糜爛及出血。入院標準：符合診斷標準者。檢查項目1. 急查血、尿、大便常規(guī)，大便潛血（有嘔血者應查血型，48小時內做胃鏡）。2. 胸部透視，B超，肝功能，電解質，血糖，血脂，ECG。3日內完成。3. 出院前胃鏡復查。治療治療原則：祛除致病因素，臥床休息，酌情禁食，并進行對癥處理。1. 解痙劑：丙胺太林片：每次15mg，必要時口服，或3/日。阿托品片：0.30.6mg，口服，3/日；必要時0.51mg，肌肉注射。2. 保護胃粘膜：氫氧化鋁凝膠：1015mL，口服，3/日。硫糖鋁：1.0g，口服，4/日。3. 抗酸劑：西米替丁片：0.2g，口服，3/日。雷尼替丁膠囊150mg，口服，2/日。4. 止吐藥：甲氧氯普胺片：510mg，口服，3/日。多潘立酮：10mg，口服，3/日。5. 抗菌藥：黃連素片：0.3g，口服，3/日。諾氟沙星膠囊：0.2 g，口服，3/日。6. 支持對癥。住院天數： 710天。療效標準治愈：急性癥狀消失，食欲正常，胃鏡檢查胃粘膜無急性炎癥表現。出院標準達到治愈標準者。出院指導1 注意飲食衛(wèi)生，勿暴飲暴食，不吃生冷、過熱、過硬、不易消化或腐敗變質食物，不酗酒。2 忌用容易刺激胃粘膜的藥物，如水楊酸鹽類、保泰松、腎上腺皮制類固醇、利舍平等。六、肝硬化的診療規(guī)范肝硬化是指某種或多種病因長期或反復作用，造成的彌漫性肝損害。在我國主要是肝炎后肝硬化，其次是酒精性肝硬化。臨床上分為肝功能代償期和失代償期。診斷標準1. 病因診斷：可有病毒性肝炎、酗酒、血吸蟲病、右心衰竭、縮窄性心包炎、損肝藥物接觸等病史，其中以病毒性肝炎最重要。2. 臨床表現：肝功能減退表現：厭食、乏力、腹脹、消瘦、貧血、出血傾向，內分泌紊亂（蜘蛛痣、肝掌、男性性欲減退、睪丸萎縮、女性月經失調、不孕）、黃疸。門脈高壓表現：脾大，側支循環(huán)形成或開放，食管胃底靜脈曲張最常見，腹水。3. 肝功能檢查異常：反映肝細胞損害：GPT、GOT、r-GT、A/G、腺苷脫氨酶、膽紅素、凝血酶原時間。反映肝纖維化：前膠原肽、單胺氧化酶、玻璃酸酶增高。4. B超、CT；肝邊界不清，光點粗細不一，左大右小，肝靜脈變細，門靜脈主干增寬，脾增大，有腹水。CT示肝裂增寬，尾葉增大。5. 食管鋇餐或胃鏡檢查見食管靜脈曲張。6. 腹腔鏡或病理活組織檢查有肝硬化表現。入院標準1. 肝硬化失代償期。2. 肝硬化有并發(fā)癥。檢查項目1. 血、尿、大便常規(guī)，血小板。12日內完成。2. 肝功能，GPT、GOT、r-GT、AKP,血清蛋白定量，電泳，凝血酶原時間，膽固醇，B超。12日內完成。3. 乙型肝炎6項，AFP，必要時做丙型，丁型肝炎病毒標記檢測。37日內完成。4. 腹水常規(guī)及脫落細胞檢查。13日內完成。5. 食管鋇餐或胃鏡檢查。23日內完成。6. 有診斷困難時可行腹腔鏡檢查。治療治療原則：早期診斷，針對病因加強一般治療，使病情緩解及延長其代償期，對失代償期病人主要是對癥治療，改善肝功能和控制并發(fā)癥。1. 一般治療：休息，代償期可參加一般輕體力勞動，失代償期或有并發(fā)癥者應臥床休息。高熱量、高蛋白、高維生素且易消化飲食；限制進水量，每日1000ml左右；限鹽，每日氯化鈉0.6-1.2g。支持療法：病情重不能進食者可靜脈推注或滴注高滲葡萄糖供給熱量，輸液中可加入維生素C、氯化鉀，注意維持水、鹽平衡。2. 改善肝臟功能：給與多種維生素特別是B族維生素和維生素C。目前尚無特效藥，不宜濫用護肝藥。較嚴重者可選用門冬氨酸鉀鎂、支鏈氨基酸、胰高糖素胰島素、胸腺素等靜滴。有乙型肝炎病毒復制者可用干擾素。3. 促進腹水排除：增加利尿：首選氫氯塞嗪25mg，口服，3/日。服藥期間記錄24小時尿量，使尿量維持在15002000ml。效果不好者可增加劑量，或加用螺內酯40100mg，口服，3/日；或呋塞米20200mg靜脈滴注。利尿后藥補鉀。高度腹水影響心肺功能或并發(fā)自發(fā)性腹膜炎或肝功能較好者，可腹腔穿刺放腹水15003000ml，12/周。提高血漿膠體滲透壓，輸注清蛋白，凍干血漿或新鮮血，12/周?？诜蜢o脈注射利尿劑效果不明顯時，可腹腔內注射呋塞米40100mg，多巴胺2060mg，12/周。頑固性腹水可腹水回輸或腹水濃縮回輸，效果較好，但感染性腹水禁用。4. 治療并發(fā)癥：上消化道出血，自發(fā)性腹膜炎，肝性腦病，腎衰竭等，參閱有關章節(jié)。5. 手術治療：內科治療無效時可進行腹腔頸內靜脈分流術，切脾術等。住院天數：3040天。療效標準1. 好轉：消化道癥狀明顯好轉，腹水消退或減少，并發(fā)癥治愈。2. 未愈：臨床癥狀，腹水仍在，無好轉。出院標準：病情好轉者。出院指導1. 出院后：休息至肝功能恢復正常，或雖有輕至中度異常但病情穩(wěn)定者，可考慮從事輕體力勞動。2. 出院后要注意飲食，戒酒，服用多種維生素，勞逸結合，防治感染，腹水未消退者可間歇應用利尿劑