河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則.doc

.河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（2013版）河北友愛(ài)醫(yī)院目錄河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（2013版）2第一章 基本要求2第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求2第三章 急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求2第四章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求2第五章 打印病歷內(nèi)容及要求2第六章 病歷內(nèi)容及排列順序2第七章 其他2附表一：使用自費(fèi)、貴重藥品、檢查和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)樣表2附表二：病危病重通知書(shū)參考樣表2附表三：輸血/血液制品治療知情同意書(shū)格式參考格式2附表四：授權(quán)委托書(shū)參考格式2附表五：自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)參考范本2附表六：急診留觀記錄表格式樣2附表七：急診留觀小結(jié)、留觀病例首頁(yè)范本2附表八、住院病歷首頁(yè)樣表2附表九、產(chǎn)科入院記錄可參照樣式2附表十：入院護(hù)理評(píng)估單參考樣表2附表十一：疼痛評(píng)估記錄表（醫(yī)院通用版）參考模式2附表十二：麻醉術(shù)前訪視記錄單參考樣表2附表十三、麻醉術(shù)后訪視記錄單參考樣表2附表十四、手術(shù)安全核查表參考格式2附表十五、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表參考樣式2附表十六、手術(shù)護(hù)理記錄單參考樣表2附表十七、手術(shù)患者交接護(hù)理記錄參考樣表2附表十八、護(hù)理記錄單1樣表2附表十九、護(hù)理記錄單2樣表2河北省住院（門(mén)診）病歷質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)2河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則（2013版）第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、檢驗(yàn)、切片等資料的總和，包括門(mén)(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。第四條 病歷書(shū)寫(xiě)中幾項(xiàng)記錄格式要求。（一）日期記錄格式。統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序，使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)，例如“2010-2-8”或“2010年2月8日”。（二）時(shí)間記錄格式。統(tǒng)一采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制，時(shí)間記錄到分。如“上午8點(diǎn)10分”記為“8:10”，晚上8點(diǎn)10分記為“20：10”。（三）度量衡單位記錄格式。統(tǒng)一采用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際符號(hào)。如血壓使用“mmHg”；長(zhǎng)度單位要寫(xiě)“米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）”等，不能寫(xiě)“公尺、公分、公厘”等；容量應(yīng)寫(xiě)“毫升（ml）、升（L）”不能寫(xiě)“公升、立升”等。（四）疾病分類(lèi)編碼和手術(shù)操作編碼。疾病分類(lèi)編碼統(tǒng)一按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10；手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3。（五）搶救記錄補(bǔ)記格式。要按照補(bǔ)記時(shí)間書(shū)寫(xiě)，但搶救記錄內(nèi)容中必須記錄開(kāi)始搶救時(shí)間，具體到分鐘。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第六條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門(mén)（急）診病歷和需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)色或黑色油水圓珠筆書(shū)寫(xiě)。第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)在需要修改的部分劃雙橫線，并保持原有記錄清晰可辨，在其上方填寫(xiě)修改內(nèi)容并注明修改時(shí)間、修改人簽署全名（如果上方無(wú)空隙，可以在就近空白處填寫(xiě)）。修改用筆和書(shū)寫(xiě)用筆顏色一致。（一）書(shū)寫(xiě)病歷本人在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)的錯(cuò)誤應(yīng)即刻修改，舉例如下：患者皮膚輕度（李峰，2012年 5月20日 10:00）無(wú)黃染，（二）手寫(xiě)及計(jì)算機(jī)打印病歷中，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的要求：每頁(yè)不超過(guò)三處修改，每處修改字?jǐn)?shù)不超過(guò)20字，如果修改內(nèi)容過(guò)多，影響病歷整潔，或空白處不足以清晰書(shū)寫(xiě)修改內(nèi)容時(shí)，應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)本頁(yè)病歷。（三）電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式，電子病歷的修改應(yīng)根據(jù)衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范（試行）中相應(yīng)條款實(shí)施，電子病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行審閱、修改并予以電子簽名確認(rèn)。已完成錄入打印并簽名的電子病歷不得修改。（四）病歷中化驗(yàn)單、報(bào)告單及病歷眉欄一般信息錯(cuò)誤：如姓名、住院號(hào)等出現(xiàn)錯(cuò)誤需修改時(shí)，在病人出院后持患者、代辦人身份證或有效證件，由主管醫(yī)生及患者（或代辦人）雙簽字后，在醫(yī)務(wù)處審批蓋章，病歷中存檔一份，患者保留一份。一般在復(fù)印件上更改。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)資格的醫(yī)務(wù)人員簽名，出現(xiàn)在病歷上的各級(jí)醫(yī)師職稱要以醫(yī)院的正式聘任為準(zhǔn)。進(jìn)修醫(yī)師須經(jīng)接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后方可書(shū)寫(xiě)病歷，進(jìn)修人員書(shū)寫(xiě)的各類(lèi)醫(yī)療、護(hù)理記錄文件，須經(jīng)指導(dǎo)醫(yī)師（護(hù)師）及時(shí)審閱簽名確認(rèn)。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的有關(guān)記錄，如“病程記錄”等，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)審閱、修改并簽名。鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書(shū)寫(xiě)可根據(jù)情況需要由執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)對(duì)與自己有關(guān)的記錄進(jìn)行審閱、修改并簽名。第九條 患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支、臨床實(shí)驗(yàn)等真實(shí)情況有了解和被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、臨床實(shí)驗(yàn)性檢查和治療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的監(jiān)護(hù)人簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者監(jiān)護(hù)人，由患者監(jiān)護(hù)人簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄；患者無(wú)監(jiān)護(hù)人或者監(jiān)護(hù)人無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。若患者對(duì)檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，應(yīng)當(dāng)在病程記錄中作詳細(xì)記錄，并向患者作進(jìn)一步解釋，若患者仍拒絕接受處理，也應(yīng)當(dāng)在病程記錄中說(shuō)明。（一）告知范圍。1.病情變化時(shí)，如病危病重的告知。2.各種手術(shù)、有創(chuàng)操作的告知。變更手術(shù)方式的告知。在手術(shù)、有創(chuàng)操作中，當(dāng)手術(shù)方式、治療措施改變時(shí)應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)后方可實(shí)施，如在實(shí)施冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈閉塞達(dá)到一定程度，需要行支架植入或冠脈搭橋術(shù)，應(yīng)履行二次告知義務(wù)，并簽署知情同意書(shū)。3.麻醉方式、風(fēng)險(xiǎn)等內(nèi)容的告知。4.特殊治療、特殊檢查的告知。特殊檢查和特殊治療是指有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性治療和檢查，臨床試驗(yàn)性的檢查和治療的告知應(yīng)遵循倫理的要求，內(nèi)容包括安全性、適宜性、有效性、具體方法、毒副作用及處理方式、聯(lián)系方式、費(fèi)用等內(nèi)容；使用激素（是指長(zhǎng)期或大劑量使用激素會(huì)對(duì)患者身體或生理功能造成損害的治療方案）、化療方案、透析治療等；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如MRI、核醫(yī)學(xué)檢查、增強(qiáng)CT等。5.自費(fèi)項(xiàng)目告知。收費(fèi)項(xiàng)目或自費(fèi)比例較高的檢查和治療。6.貴重藥品、高值耗材的告知。（1）貴重藥品：是指日使用費(fèi)用較高的藥品。（2）高值耗材：主要是指直接用于人體、對(duì)安全性有嚴(yán)格要求、生產(chǎn)使用必須嚴(yán)格控制、價(jià)值相對(duì)較高的消耗型醫(yī)用器械。主要由植入和介入材料組成，包括血管介入類(lèi)、非血管介入類(lèi)、骨科植入、神經(jīng)外科、電生理類(lèi)、起搏器類(lèi)、體外循環(huán)及血液凈化、眼科材料、口腔科等材料。7.輸血及血液制品的告知。（1）在輸血治療前及輸血液制品前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。在緊急情況時(shí)，輸血前的實(shí)驗(yàn)室檢查未回報(bào)時(shí)，可在知情同意書(shū)及輸血申請(qǐng)單中注明已經(jīng)抽血檢查的內(nèi)容，待結(jié)果回示后在輸血申請(qǐng)單、知情同意書(shū)中補(bǔ)填。（2）在輸血治療前應(yīng)簽署知情同意書(shū)，對(duì)搶救危急患者或重大手術(shù)前無(wú)法估計(jì)準(zhǔn)確輸血數(shù)量時(shí)，可在輸血知情同意書(shū)中，注明搶救、術(shù)中多次輸血的內(nèi)容。當(dāng)住院患者輸血治療作為不可替代的常規(guī)治療時(shí)，如血液系統(tǒng)疾病患者等，可在輸血治療前簽署一次輸血治療知情同意書(shū)，但應(yīng)在知情同意書(shū)中明確輸血品種、指征、療程或輸血次數(shù)等內(nèi)容，并向患者或家屬履行告知。（3）因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定授權(quán)負(fù)責(zé)人的范圍，并在醫(yī)務(wù)管理部門(mén)備案。（4）輸血液制品，如白蛋白等，可簽署一個(gè)療程的知情同意書(shū)，注明每日輸注的品種、劑量和療程。8.拒絕檢查、治療的告知。患方拒絕檢查、治療時(shí)，醫(yī)師應(yīng)告知患者檢查、治療的意義，拒絕檢查、治療可能出現(xiàn)的后果以及替代方式，并在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容，必要時(shí)應(yīng)簽署拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)9.出院注意事項(xiàng)的告知及自動(dòng)出院患者的告知；其內(nèi)容主要體現(xiàn)在出院記錄和出院前的病程記錄中。自動(dòng)出院的患者，應(yīng)簽署未愈患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)，同時(shí)在病程中記錄相關(guān)內(nèi)容。10.其他事項(xiàng)的告知，如死亡患者，患者家屬應(yīng)簽署是否進(jìn)行尸檢的知情同意書(shū)。特殊情況時(shí)，如患者家屬拒不簽署時(shí)應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄。（二）、告知方式。告知方式有兩種，分為口頭和書(shū)面告知。1.口頭告知。病情不復(fù)雜，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)小的常規(guī)性醫(yī)療措施，可采用口頭告知的方式履行告知義務(wù)。如周?chē)鷾\靜脈穿刺、常規(guī)肌肉注射等。2.書(shū)面告知。病歷中主要是書(shū)面告知，如手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)檢查、治療等各種知情同意書(shū)，請(qǐng)患者或授權(quán)委托人簽字，這是尊重患者知情同意權(quán)的書(shū)面記錄，也是證明醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)，獲得患者授權(quán)委托的重要法律文書(shū)。3.公共場(chǎng)所的統(tǒng)一告知，將一些共性的告知事項(xiàng)在醫(yī)院顯要位置或以宣傳單的形式告知，如病歷復(fù)印流程、就診須知等。病歷中的告知主要以書(shū)面告知為主，告知內(nèi)容應(yīng)具有針對(duì)性。（三）、醫(yī)療告知對(duì)象。1.患者本人。當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。民法通則規(guī)定：“十八周歲以上的公民是成年人，具有完全民事行為能力，可以獨(dú)立進(jìn)行民事活動(dòng)，是完全民事行為能力人。十六周歲以上不滿十八周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源，視為完全民事行為能力人?！?.患者的監(jiān)護(hù)人。當(dāng)患者本人為未成年人、精神病人等無(wú)民事行為能力人或限制民事行為能力人時(shí)，患者的監(jiān)護(hù)人就是其法定代理人。（1）無(wú)民事能力行為能力人，是指不具有以自己的行為參與民事法律關(guān)系，取得民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)的人。民法通則規(guī)定，無(wú)民事行為能力的人包括兩種：不滿10周歲的未成年人；不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人。（2）限制民事行為能力人，是指那些已經(jīng)達(dá)到一定年齡但尚未成年或雖已成年但精神不健全、不能完全辨認(rèn)自己行為后果的人。根據(jù)民法通則規(guī)定，限制民事行為能力的人包括兩種人：年滿10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人包括癡呆癥人。第一種無(wú)民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。第二種無(wú)民事能力行為能力人或限制民事行為能力人的法定監(jiān)護(hù)人順序是：配偶，父母，成年子女，其他近親屬。3.委托代理人。完全民事行為能力人授權(quán)他人代為行使知情同意權(quán)時(shí)，被授權(quán)人以代理人的身份代理患者簽署知情同意書(shū)。代理人受權(quán)代理患者簽署知情同意書(shū)前，應(yīng)當(dāng)簽訂授權(quán)委托書(shū)，授權(quán)委托書(shū)須存入病歷?；颊唠S時(shí)有權(quán)撤銷(xiāo)授權(quán)。授權(quán)撤銷(xiāo)后，應(yīng)向患者本人進(jìn)行告知，由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊咦陨硪庠甘跈?quán)其代理人簽字時(shí)應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū)，要求指定一人，特殊情況時(shí)可指定多人，指定多人時(shí)應(yīng)注明其中任何一人簽字視為被授權(quán)人全部同意。4.近親屬或關(guān)系人。在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)），其知情同意權(quán)由他的近親屬代為行使。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄。近親屬（及順序）是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。近親屬簽署知情同意時(shí)必須是完全民事行為能力人。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人員。為搶救患者，在其法定代理人或被授權(quán)人或近親屬或關(guān)系人無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人員簽字。常見(jiàn)有以下幾種情形：（1）患者病情危重，意識(shí)喪失，急需搶救，無(wú)法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系；（2）患者病情危重，意識(shí)清醒，可與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系，但不能及時(shí)趕到醫(yī)院簽字；（3）意識(shí)喪失，雖無(wú)生命危險(xiǎn)，但病情不能拖延，無(wú)法與其代理人或近親屬、關(guān)系人聯(lián)系。第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)【門(mén)（急）診手冊(cè)封面）】、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十一條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。記錄新生兒年齡時(shí)應(yīng)具體到日，小于72小時(shí)的新生兒應(yīng)記錄到小時(shí)，記錄嬰兒（1個(gè)月至12個(gè)月）年齡時(shí)應(yīng)具體到月，記錄幼兒（1歲至3歲）年齡時(shí)應(yīng)記錄歲、月，3歲以上記錄到歲。第十二條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（一）初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1.具體內(nèi)容及要求：（1）就診時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。（2）就診科別。（3）主訴。主要癥狀(或體征)及持續(xù)的時(shí)間。（4）病史。本次疾病的起病時(shí)間和主要癥狀，簡(jiǎn)要發(fā)病經(jīng)過(guò)和就診前診治情況及與本次疾病有關(guān)的既往史。輸血患者應(yīng)記錄輸血史。（5）體格檢查：一般情況：一般根據(jù)患者病情需要重點(diǎn)選擇T、P、R、BP的測(cè)量。本次查體的陽(yáng)性體征及有助于本病鑒別診斷的陰性體征。（6）輔助檢查結(jié)果。（7）診斷。診斷或初步診斷。（8）處理意見(jiàn)。應(yīng)記錄使用的藥品名稱及使用方法。記錄實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查項(xiàng)目。會(huì)診、搶救、特殊治療、手術(shù)及操作、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院記錄。記錄診斷證明中給假時(shí)間等。（9）簽名。經(jīng)治醫(yī)師簽署全名，要求清晰可辨認(rèn)。2.門(mén)診手術(shù)記錄按照病程記錄中手術(shù)記錄要求書(shū)寫(xiě)。3.初診病歷示例2011-11-09，9：20 心臟內(nèi)科 勞累后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。8年來(lái)經(jīng)常在勞累后出現(xiàn)心慌氣短，休息后可好轉(zhuǎn)，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續(xù)低熱，呼吸困難，需高枕臥位，并有下肢浮腫，尿少等。曾按“感冒”治療無(wú)效，未用過(guò)洋地黃類(lèi)藥物。無(wú)高血壓、氣管炎等病史，否認(rèn)藥物過(guò)敏史、外傷史和輸血史。T37.4，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。呼吸急促，口唇輕度紫紺。咽充血，雙側(cè)扁桃體腫大，無(wú)膿栓。坐位頸靜脈充盈。兩肺底有少量細(xì)小水泡音。心界向左擴(kuò)大，心率140次/分，心律絕對(duì)不整，P2 A2 ，S2分裂，心尖部有4/6收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，有3/6雷鳴樣舒張中晚期雜音。脈搏短絀，86次/分。肝大右肋下2cm，質(zhì)韌、光滑、邊鈍，脾未觸及。雙下肢凹陷性水腫，無(wú)杵狀指。初步診斷: 風(fēng)濕性心瓣膜病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能3級(jí)（NYHA分級(jí)）處理: 1.心電圖。2.血WBC+DC，ESR，肝功，腎功，血生化。3.住院（患者拒絕，已向其家屬說(shuō)明病情并請(qǐng)患者簽字）。4.西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20ml，靜脈緩慢注射(推15分鐘），st。5.青霉素G80萬(wàn)單位 im q6h3天（青霉素皮試陰性后注射）。6.地高辛0.25mg 口服 1/日 3天。7.雙氫克尿噻25mg 口服 2/日3天。8.10%氯化鉀10ml 口服 3/日3天。9.開(kāi)病假證明3天，3日后復(fù)診。 李（二）復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。1.記錄內(nèi)容及要求。（1）就診時(shí)間：年、月、日、時(shí)、分。（2）上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。（3）查體：重點(diǎn)記錄原來(lái)陽(yáng)性體征的變化和新發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征。（4）補(bǔ)充的實(shí)驗(yàn)室或其他特殊檢查。（5）診斷：對(duì)上次已確診的患者，如無(wú)變更，可不再寫(xiě)診斷；否則要再次明確診斷或?qū)懶拚\斷。（6）處理、簽名與初診病歷書(shū)寫(xiě)要求相同。2.復(fù)診病歷示例2012-11-12，8：30 心臟內(nèi)科病史同前。經(jīng)上述治療后，自覺(jué)癥狀減輕，尿量增多，下肢浮腫減輕，仍不能平臥，出汗多，乏力，厭食。一般情況同前。心率94次/分，心律仍絕對(duì)不整，兩肺底濕羅音減少。肝大右肋下1cm，兩下肢凹陷性水腫。血WBC11x109/L,N 0.78，ESR：40mm/hECG：心房顫動(dòng)，V3 uT，提示低鉀。 初步診斷：風(fēng)濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全心房顫動(dòng)心功能3級(jí)（NYHA分級(jí)）處理：住院治療 王（三）書(shū)寫(xiě)急癥或病情危重患者門(mén)（急）診病歷時(shí)，書(shū)寫(xiě)細(xì)則按一般門(mén)診病歷要求，常規(guī)測(cè)量T、P、R、BP，重點(diǎn)突出病情及生命體征變化和處理時(shí)間、?？萍膊￡?yáng)性體征和陰性體征，病歷書(shū)寫(xiě)要注明就診的日期及時(shí)間，具體到分鐘(年、月、日、時(shí)、分)。第十三條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。若當(dāng)時(shí)因搶救危重患者未能及時(shí)完成的，事后應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)及時(shí)補(bǔ)充完整，補(bǔ)記的記錄應(yīng)寫(xiě)明補(bǔ)記時(shí)間，搶救時(shí)間。第三章 急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十四條 急診留觀病歷是急診患者因病情需要留院觀察期間所書(shū)寫(xiě)的病歷，內(nèi)容包括急診留觀病歷首頁(yè)、急診留觀記錄、日常病程記錄、留觀小結(jié)、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、體溫單、醫(yī)囑單、各類(lèi)知情同意書(shū)及會(huì)診記錄等。第十五條 急診留觀病歷一律按24小時(shí)制記錄、每項(xiàng)醫(yī)囑、治療以及病程記錄均要注明時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘。第十六條 新留觀病人應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)完成留觀病案記錄； 24小時(shí)內(nèi)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。第十七條 留觀病人如病情穩(wěn)定，交接班時(shí)病程記錄至少各記一次，病情有變化隨時(shí)記錄。第十八條 體溫表、醫(yī)囑單、危重病人護(hù)理記錄等由相應(yīng)班次的護(hù)士完成。第十九條 被邀請(qǐng)急會(huì)診的科室醫(yī)師須有詳細(xì)的會(huì)診記錄，急診留觀醫(yī)師應(yīng)有執(zhí)行記錄，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷會(huì)診記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十條 留觀病人出觀察室時(shí)必須記錄去向，并在留觀小結(jié)上寫(xiě)明離科時(shí)病情，包括血壓、脈搏、呼吸等生命體征，寫(xiě)明醫(yī)囑，并交待注意事項(xiàng)。第二十一條 搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。搶救急?；颊撸嘘P(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄，并注明搶救結(jié)束時(shí)間（以搶救措施停止，患者死亡或生命體征平穩(wěn)開(kāi)始計(jì)算）和補(bǔ)記時(shí)間，補(bǔ)記者應(yīng)簽署全名；搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。第二十二條 急診留觀病人的醫(yī)療表格除留觀記錄、留觀小結(jié)等專用表格外，其他醫(yī)療表格使用住院病歷的表格。第二十三條 急診留觀病歷的書(shū)寫(xiě)除急診特殊要求外，其他按住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)。第二十四條 急診留觀病歷首頁(yè)參照住院病案首頁(yè)規(guī)范的要求書(shū)寫(xiě)。第二十五條 留觀病歷原則上按住院病歷管理，由病案室保存。第四章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第二十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、病重（病危）護(hù)理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄、授權(quán)委托書(shū)、臨床路徑表單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、手術(shù)安全核查表、各種專科的治療表單等。第二十七條 住院病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規(guī)范及要求。一、基本要求（一）凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫(xiě)適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字；根據(jù)患者情況，欄目中無(wú)可填寫(xiě)內(nèi)容的，應(yīng)書(shū)寫(xiě)一橫杠“”，長(zhǎng)度占兩個(gè)漢字，以便區(qū)別有內(nèi)容可填而忘記問(wèn)或忘記填寫(xiě)等情形。如：無(wú)聯(lián)系人電話，在電話處劃“”。無(wú)“其他診斷”時(shí)，在其他診斷處劃“”。無(wú)“損傷、中毒的外部因素”時(shí)，在損傷、中毒的外部因素處劃“”。無(wú)“手術(shù)操作”時(shí)，在手術(shù)操作名稱下面空格處劃“”。無(wú)“病理診斷”時(shí)，在病理診斷處劃“”。（二）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫(xiě)簽名或使用可靠的電子簽名。（三）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（四）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。二、部分項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”。指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫(xiě)。組織機(jī)構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（組織）分類(lèi)與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫(xiě)，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗(yàn)碼組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。（三）健康卡號(hào)。在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫(xiě)“就醫(yī)卡號(hào)”等患者識(shí)別碼或暫不填寫(xiě)。（四）“第N次住院”。指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治的次數(shù)。（五）病案號(hào)。指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。（六）年齡。指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實(shí)足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫(xiě)；年齡不足1周歲的，按照實(shí)足年齡的月齡填寫(xiě)，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個(gè)月的天數(shù)，如“2 15/30 月”代表患兒實(shí)足年齡為2個(gè)月又15天。 （七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地。指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)。（九）籍貫。指患者祖居地或原籍。（十）身份證號(hào)。除無(wú)身份證號(hào)或因其他特殊原因無(wú)法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫(xiě)18位身份證號(hào)。（十一）職業(yè)。按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)個(gè)人基本信息分類(lèi)與代碼（GB/T2261.4）要求填寫(xiě)，共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者、70.無(wú)業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫(xiě)職業(yè)名稱，如：職員。（十二）婚姻。指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址。指患者來(lái)院前近期的常住地址。（十四）戶口地址。指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(xiě)。如是農(nóng)村的要具體到“村”；如是城鎮(zhèn)的要具體到小區(qū)、街道、樓號(hào)、單元號(hào)、門(mén)牌號(hào)。郵政編碼盡量采集并正確填寫(xiě)。（十五）工作單位及地址。指患者在就診前的工作單位及地址。填寫(xiě)要詳細(xì)，具體到最小單位，機(jī)關(guān)要具體到科室，工廠要具體到車(chē)間、班組，郵政編碼盡量采集并正確填寫(xiě)。（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”。指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫(xiě)：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫(xiě)，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并附加說(shuō)明，如：同事。（十七）入院途徑。指患者收治入院治療的來(lái)源，經(jīng)由本院急診、門(mén)診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別。如果超過(guò)一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接到轉(zhuǎn)入科別表示。轉(zhuǎn)多個(gè)科室時(shí)，填寫(xiě)位置有限時(shí)，可將轉(zhuǎn)第一個(gè)科室和最后一個(gè)科室列出，中間用“”連接到轉(zhuǎn)入科別。（十九）實(shí)際住院天數(shù)。入院日與出院日只計(jì)算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。首頁(yè)中的入院時(shí)間為患者辦理入院手續(xù)時(shí)的時(shí)間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄，交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄等所指入院時(shí)間應(yīng)按入科時(shí)間統(tǒng)一記錄；急診搶救患者，先入院再辦理入院手續(xù)，應(yīng)在首次病程記錄中注明。（二十）門(mén)（急）診診斷：指患者在住院前，由門(mén)（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫(xiě)的門(mén)（急）診診斷。（二十一）出院診斷。指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷。指患者本次醫(yī)療過(guò)程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。疾病診斷填寫(xiě)順序的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，較輕的疾病在后。（3）本科疾病在前，其他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫(xiě)，病因在前，癥狀在后。2.其他診斷。除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。產(chǎn)科診斷問(wèn)題：有病理情況的先填寫(xiě)病理診斷。如：主要診斷：胎膜早破；其他診斷：宮內(nèi)孕39周，第一胎 頭位。孕婦住院，出院時(shí)的孕周數(shù)應(yīng)隨住院時(shí)間的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。（二十二）入院病情。指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1.有。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明。對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無(wú)。在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。（二十三）損傷、中毒的外部原因。指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車(chē)翻車(chē)、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫(xiě)車(chē)禍、外傷等。應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)損傷、中毒的標(biāo)準(zhǔn)編碼。（二十四）病理診斷。指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫(xiě)病理標(biāo)本編號(hào)。病理診斷是指由病理科做出的診斷，其他科室的病理診斷不在此處填寫(xiě)。外院病理報(bào)告經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)正規(guī)途徑會(huì)診后，其結(jié)果可在首頁(yè)病理結(jié)果一欄中填寫(xiě)。出院時(shí)病理結(jié)果未回報(bào)時(shí)，應(yīng)在病理結(jié)果回報(bào)后填入病案首頁(yè)中。（二十五）藥物過(guò)敏。指患者在本次住院治療以及既往就診過(guò)程中，明確的藥物過(guò)敏史，并填寫(xiě)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。無(wú)藥物過(guò)敏時(shí)在“過(guò)敏藥物”一欄中填寫(xiě)“無(wú)”。藥物過(guò)敏一欄如為統(tǒng)一印刷的病案首頁(yè)，“藥物過(guò)敏”四個(gè)字應(yīng)為紅色字體，機(jī)打首頁(yè)中這四個(gè)字應(yīng)為加粗字體，填寫(xiě)具體內(nèi)容時(shí)不用紅筆書(shū)寫(xiě)。（二十六）死亡患者尸檢。指對(duì)死亡患者的機(jī)體進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)按實(shí)際情況填寫(xiě)“1”或“2”；非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫(xiě)“-”。（二十七）血型。指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無(wú)既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫(xiě)?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫(xiě)。（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師（以醫(yī)院、科室聘用的崗位為準(zhǔn)）?？浦魅螜谑侵缚剖倚姓魅魏透敝魅巍Ｔ谌?jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，代簽時(shí)，應(yīng)為病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師親自簽署自己的姓名?！斑M(jìn)修醫(yī)師”、“實(shí)習(xí)醫(yī)師”沒(méi)有的填寫(xiě)“”。2.責(zé)任護(hù)士。指在已開(kāi)展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。未實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的科室，責(zé)任護(hù)士一欄應(yīng)為負(fù)責(zé)護(hù)理的主管護(hù)士。3.編碼員。指負(fù)責(zé)病案編目的分類(lèi)人員。4.質(zhì)控醫(yī)師。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士。指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士，是病區(qū)負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的護(hù)士。6.質(zhì)控日期。由質(zhì)控醫(yī)師填寫(xiě)。7病案質(zhì)量。指病歷完成后的質(zhì)量。按河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估后填寫(xiě)。病歷質(zhì)量是在病區(qū)診療過(guò)程中形成的，病區(qū)應(yīng)該有質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師，在病歷完成后質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)師應(yīng)及時(shí)對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查并簽名，保證出院病歷合格。（二十九）手術(shù)及操作編碼。目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作編碼。1 手術(shù)。是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、植入醫(yī)療器械、緩解疼痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者治療措施。2 操作。是指除手術(shù)外按一定的程序和技術(shù)要求進(jìn)行診斷和治療的活動(dòng)。在一次住院期間，有手術(shù)也有操作，先填寫(xiě)手術(shù)，后填寫(xiě)操作。按時(shí)間順序填寫(xiě)，如果內(nèi)容多，填滿為止，填寫(xiě)不下可以不填，但操作記錄要在病程記錄中體現(xiàn)。無(wú)手術(shù)也無(wú)操作即無(wú)內(nèi)容可填時(shí)，只在“手術(shù)操作名稱”正下方欄里劃一橫杠“”即可，證明沒(méi)有手術(shù)和操作，其他相關(guān)內(nèi)容不用填寫(xiě)。首頁(yè)應(yīng)在患者出院時(shí)由所在科室填寫(xiě)。手術(shù)后轉(zhuǎn)科的，在轉(zhuǎn)科時(shí)手術(shù)醫(yī)師要把首頁(yè)中“手術(shù)操作名稱”及相關(guān)項(xiàng)目填全。涉及疾病分類(lèi)，均按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10執(zhí)行；涉及到手術(shù)、操作分類(lèi)按ICD-9-CM-3執(zhí)行。電子病歷系統(tǒng)使用自動(dòng)編碼功能時(shí)，在病歷歸檔前，專職編碼員應(yīng)進(jìn)行二次審核，以提高病案首頁(yè)信息的填報(bào)正確率。（三十）手術(shù)級(jí)別。指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號(hào)）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)目錄要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫(xiě)相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.一級(jí)手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級(jí)手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；3.三級(jí)手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級(jí)手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。介入診斷性、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填“0”級(jí)。（三十二）手術(shù)、操作醫(yī)師。術(shù)者指手術(shù)主刀或操作醫(yī)師，助：指第一助手，助：指第二助手，助手超過(guò)兩個(gè)時(shí)，只填前兩個(gè)，如果只有一個(gè)助手，在助位置填寫(xiě)，助位置填寫(xiě)“”。手術(shù)記錄的術(shù)者應(yīng)為1人，在特殊情況下，如多科室協(xié)作完成的手術(shù)中，術(shù)者可為2人。（三十三）切口愈合等級(jí)，按以下要求填寫(xiě)：1.0類(lèi)切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。2.愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中的手術(shù)切口分級(jí)，僅作為手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，不作為首頁(yè)切口的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。0類(lèi)切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě)。切口分組切口等級(jí)/愈合類(lèi)別內(nèi)涵0類(lèi)切口有手術(shù)，但體表無(wú)切口或腔鏡手術(shù)切口類(lèi)切口/甲無(wú)菌切口/切口愈合良好/乙無(wú)菌切口/切口愈合欠佳/丙無(wú)菌切口/切口化膿/其他無(wú)菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲沾染切口/切口愈合良好/乙沾染切口/切口愈合欠佳/丙沾染切口/切口化膿/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定類(lèi)切口/甲感染切口/切口愈合良好/乙感染切口/切口欠佳/丙感染切口/切口化膿/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定（三十四）麻醉方式。指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。（三十五）麻醉醫(yī)師欄。指麻醉科的專職麻醉醫(yī)師，如果沒(méi)有麻醉醫(yī)師參與，由術(shù)者完成的局部麻醉時(shí)在麻醉醫(yī)生欄中填寫(xiě)“”；如果是麻醉科專職醫(yī)師完成局部麻醉時(shí)，此欄可填寫(xiě)麻醉科醫(yī)師。（三十六）離院方式。指患者本次住院出院的方式，填寫(xiě)相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）。指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）。指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開(kāi)展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫(xiě)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）。指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）。指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）。指除上述5種出院去向之外的其他情況。（三十七）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃。指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫(xiě)目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)。（三十八）顱腦損傷患者昏迷時(shí)間。指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫(xiě)各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫(xiě)昏迷時(shí)間。（三十九）住院費(fèi)用?？傎M(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫(xiě)。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫(xiě)“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類(lèi)型：1.綜合醫(yī)療服務(wù)類(lèi)。各科室共同使用的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用。（1）一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。包括診查費(fèi)、床位費(fèi)、會(huì)診費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)咨詢等費(fèi)用。（2）一般治療操作費(fèi)。包括注射、清創(chuàng)、換藥、導(dǎo)尿、吸氧、搶救、重癥監(jiān)護(hù)等費(fèi)用。（3）護(hù)理費(fèi)。患者住院期間等級(jí)護(hù)理費(fèi)用及專項(xiàng)護(hù)理費(fèi)用。（4）其他費(fèi)用。病房取暖費(fèi)、病房空調(diào)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)、尸體料理費(fèi)等。 2.診斷類(lèi)。用于診斷的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用（1）病理診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行病理學(xué)有關(guān)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。（2）實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)。患者住院期間進(jìn)行各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)費(fèi)用。（3）影像學(xué)診斷費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行透視、造影、CT、磁共振檢查、B超檢查、核素掃描、PET等影像學(xué)檢查費(fèi)用。（4）臨床診斷項(xiàng)目費(fèi)。臨床科室開(kāi)展的其他用于診斷的各種檢查項(xiàng)目費(fèi)用。包括有關(guān)內(nèi)鏡檢查、肛門(mén)指診、視力檢測(cè)等項(xiàng)目費(fèi)用。3.治療類(lèi)。（1）非手術(shù)治療項(xiàng)目費(fèi)。臨床利用無(wú)創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括高壓氧艙、血液凈化、精神治療、臨床物理治療等。臨床物理治療指臨床利用光、電、熱等外界物理因素進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用，如放射治療、放射性核素治療、聚焦超聲治療等項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）手術(shù)治療費(fèi)。臨床利用有創(chuàng)手段進(jìn)行治療的項(xiàng)目產(chǎn)生的費(fèi)用。包括麻醉費(fèi)及各種介入、孕產(chǎn)、手術(shù)治療等費(fèi)用。4.康復(fù)類(lèi)。對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療產(chǎn)生的費(fèi)用。包括康復(fù)評(píng)定和治療。5.中醫(yī)類(lèi)。利用中醫(yī)手段進(jìn)行治療產(chǎn)生的費(fèi)用。6.西藥類(lèi)。包括有機(jī)化學(xué)藥品、無(wú)機(jī)化學(xué)藥品和生物制品費(fèi)用。（1）西藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用西藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。（2）抗菌藥物費(fèi)用?；颊咦≡浩陂g使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費(fèi)用，包含于“西藥費(fèi)”中。7.中藥類(lèi)。包括中成藥和中草藥費(fèi)用。（1）中成藥費(fèi)。患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。（2）中草藥費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用中草藥所產(chǎn)生的費(fèi)用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動(dòng)物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。8.血液和血液制品類(lèi)。（1）血費(fèi)。患者住院期間使用臨床用血所產(chǎn)生的費(fèi)用，包括輸注全血、紅細(xì)胞、血小板、白細(xì)胞、血漿的費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者臨床用血的收費(fèi)包括血站供應(yīng)價(jià)格、配血費(fèi)和儲(chǔ)血費(fèi)。（2）白蛋白類(lèi)制品費(fèi)。患者住院期間使用白蛋白的費(fèi)用。（3）球蛋白類(lèi)制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用球蛋白的費(fèi)用。（4）凝血因子類(lèi)制品費(fèi)。患者住院期間使用凝血因子的費(fèi)用。（5）細(xì)胞因子類(lèi)制品費(fèi)?；颊咦≡浩陂g使用細(xì)胞因子的費(fèi)用。9.耗材類(lèi)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、物價(jià)管理部門(mén)允許單獨(dú)收費(fèi)的耗材。按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所屬類(lèi)別對(duì)一次性醫(yī)用耗材進(jìn)行分類(lèi)?！霸\斷類(lèi)”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；除“手術(shù)治療”外的其他治療和康復(fù)項(xiàng)目（包括“非手術(shù)治療”、“臨床物理治療”、“康復(fù)”、“中醫(yī)治療”）中使用的耗材均列入“治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”；“手術(shù)治療”操作項(xiàng)目中使用的耗材均歸入“手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)”。（1）檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)。患者住院期間檢查檢驗(yàn)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（2）治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)?；颊咦≡浩陂g治療所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。（3）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi)?；颊咦≡浩陂g進(jìn)行手術(shù)、介入操作時(shí)所使用的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用。10.其他類(lèi)。其他費(fèi)?；颊咦≡浩陂g未能歸入以上各類(lèi)的費(fèi)用總和。第二十八條 入院病歷（又稱大病歷或普通病歷）書(shū)寫(xiě)格式及要求。入院病歷是由第一年住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院病歷必須經(jīng)本院的上級(jí)醫(yī)師確認(rèn)并簽名。該病歷作為對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。說(shuō)明：入院病歷不用表格式書(shū)寫(xiě)。其內(nèi)容包括：（一）一般項(xiàng)目。姓名 出 生 地 性別 現(xiàn) 住 址年齡 工作單位婚姻 入院時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分民族 記錄時(shí)間 年 月 日 時(shí) 分職業(yè) 病史敘述者 與患者的關(guān)系（二）病史。1、主訴。（1）主訴是指促使患者本次住院就診的主要癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間，根據(jù)主訴能產(chǎn)生第一診斷。主訴語(yǔ)言要簡(jiǎn)潔明了，詞語(yǔ)要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，一般以不超過(guò)20個(gè)漢字為宜。主訴中的時(shí)間數(shù)字要統(tǒng)一使用阿拉伯?dāng)?shù)字。（2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒(méi)有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫(xiě)入主訴。如“食管癌術(shù)后2月”。主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如“勞累后心慌氣短2年，不能平臥3天”、“上腹疼5年，嘔血，便血1天”、“發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛2天”、“腹脹1年，下肢浮腫8個(gè)月，精神萎靡10天”等。2、現(xiàn)病史。現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。主要內(nèi)容包括：（1）發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。（2）主要癥狀特點(diǎn):按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。（3）病情的發(fā)展與演變：包括病情是持續(xù)性還是間歇性發(fā)作，是進(jìn)行性加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，緩解或加重的因素以及演變發(fā)展情況等。（4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過(guò)程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（5）記載與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（6）發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)（“ ”）以示區(qū)別。（7）發(fā)病以來(lái)的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。如果在現(xiàn)病史中已經(jīng)對(duì)發(fā)病以來(lái)的相關(guān)一般情況作了詳細(xì)的描述，如消化系統(tǒng)疾病已經(jīng)對(duì)飲食、大小便情況進(jìn)行了詳細(xì)描述，此處不再重復(fù)記錄。（8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。（9）患者存在與本次住院就診無(wú)緊密關(guān)系