淺談糖尿病治療的“五駕馬車.doc

淺談糖尿病治療的“五駕馬車 當(dāng)今對糖尿病的治療提倡綜合治療方式：飲食治療、運(yùn)動治療、糖尿病教育、藥物治療及自我血糖監(jiān)測五大基本治療原則，又稱為“五駕馬車”。只有堅持上述的治療方式，該疾病才能得以理想的控制。 糖尿病是一種慢性病，至今仍然不能徹底根治，只有采取綜合治療措施，才能把它控制住。所以，世界衛(wèi)生組織（WHO）明確提出，現(xiàn)代糖尿病治療的五大基本原則是：飲食治療、運(yùn)動治療、糖尿病教育、藥物治療和自我血糖監(jiān)測。有人將這五項治療措施比喻為“五駕馬車”。 (1)飲食治療是綜合治療的基礎(chǔ)，對于1型糖尿病和2型糖尿病患者的預(yù)防和治療都十分重要。任何再好的治療措施，如果離開了科學(xué)的飲食，都不會獲得滿意的療效。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，一些病人得病前吃飯很隨便，毫不在意，一旦被診斷患了糖尿病，就什么都不敢吃了。每頓只以一些所謂的低糖食品如豆面、莜面、雜面、燕麥等充饑，希望以此種方法來控制血糖。其實這些食物的含糖量都在60%70%左右，只是難以消化吸收，長時間大量進(jìn)食這些食品易導(dǎo)致病人的營養(yǎng)不良，使患者日漸疲乏、消瘦、機(jī)體免疫力下降，不利于胰島功能的的恢復(fù)。還有的病人得病以后仍然暴飲暴食，這樣致病的原因沒有去除，治療自然也不會取得好的效果。 科學(xué)合理的飲食能減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，對于空腹及餐后血漿胰島素不低的輕型糖尿病患者來說，飲食療法是治療本病的主要方法?？偟娘嬍持委熢瓌t是平衡膳食，食物所含的營養(yǎng)成分要全面，比例要適當(dāng)，數(shù)量要充足，使患者比較樂意接受。又要提供足夠的營養(yǎng)以滿足生長發(fā)育及生活勞動的需要，還要減輕胰島細(xì)胞的負(fù)擔(dān)。要求食用低鹽、低熱能和低脂肪食物，限制淀粉的攝入量，可將主食由大米、白面改為適當(dāng)搭配吃些粗糧，例如蕎麥、玉米、小米等。早上應(yīng)進(jìn)食營養(yǎng)充足的食物，如可吃一個雞蛋，一杯牛奶，1/21個饅頭加點涼拌菜就可以了。中午吃飽，指的是中午的食量可以稍大，營養(yǎng)更豐富一些。一些肉類食物宜放在中午食用。晚飯吃少，一方面總量要少，另一方面要清淡。每頓進(jìn)餐量不宜過大，可吃八成飽，以到下次進(jìn)餐不感到十分饑餓為度。若中間感到饑餓，可在中間適當(dāng)加餐。這樣可以避免一次大量進(jìn)食后，血糖明顯升高，減少對病人的危害，亦不宜食用直接加糖的食品，以防血糖過快升高。最新科研發(fā)現(xiàn)，碳水化合物含量完全相同的食物進(jìn)入人體后，引起的血糖反應(yīng)是不同的。同樣食用含50克碳水化合物的食物，兩小時后，他們的血糖生成指數(shù)（GI）。有“質(zhì)”的區(qū)別，認(rèn)為GI低于55的為適合糖尿病病人和希望控制血糖者的健康飲食，而GI超過70的食物不僅不適于糖尿病病人和糖耐量異常者食用，也不適用于希望享受健康飲食的人。引入GI概念以后，可使糖尿病患者對食物的選擇面更寬，能夠更加大大膽地選用某些水果，更多地選用豆類食品和富含膳食纖維的食物，多吃粗制或較少加工的谷類食物。少選擇GI值高的谷類及發(fā)酵食品，既可滿足口腹，又有利于血糖的控制。提倡糖尿病患者輕輕松松吃主食。 在飲食治療中應(yīng)控制油脂食物的投入，注意粗細(xì)糧搭配，多吃蔬菜，以增加膳食纖維攝入量。合理攝入蛋白質(zhì)，肉蛋奶適量，還應(yīng)重視鉻、鋅等微量元素的補(bǔ)充和禁止煙酒。將體重保持在理想的范圍之內(nèi)。 (2)運(yùn)動療法是治療2型糖尿病的重要方法，有減輕體重、緩解胰島素抵抗、降低血糖和減少心腦血管并發(fā)癥的作用。此外，它也是預(yù)防和治療2型糖尿病的重要方法。在決定要采取運(yùn)動療法以前，患者應(yīng)先進(jìn)行相關(guān)的各種檢查，了解一下自己的血糖、尿酮體、血常規(guī)、心肺肝腎功能及糖尿病并發(fā)癥等情況。一般來說，只有當(dāng)糖尿病控制在一定程度，而且不存在可能會因運(yùn)動而使病情加重的情況時，運(yùn)動療法才是合適的。 下列情況應(yīng)限制或禁止運(yùn)動： 糖尿病控制狀態(tài)很差者：空腹血糖在250mg/dl以上且尿酮體陽性，或尿酮體雖陰性但空腹血糖在300mg/dl以上的病人。 增殖性視網(wǎng)膜病變引起新鮮眼底出血的病人。 糖尿病腎病到了氮質(zhì)血癥期以后的病人；男性血肌酐在2.5ml/dl以上、女性在2.0mg/dl以上者。 患有嚴(yán)重末梢神經(jīng)病變，或合并有嚴(yán)重的植物神經(jīng)病變者。 心、肺功能不全的病人。 出現(xiàn)下肢壞疽或有破潰、感染者。 伴有其他急性感染者。 在確定自己確實適合運(yùn)動療法之后，運(yùn)動強(qiáng)度是患者必須加以考慮的另一個重要問題。一般來說，中等強(qiáng)度的運(yùn)動是比較合適的，每次運(yùn)動時間為1030分鐘，每周進(jìn)行運(yùn)動的日子應(yīng)不少于35天。（所謂：中等強(qiáng)度運(yùn)動指的是最大耗氧量為50%的運(yùn)動，就成年人來說運(yùn)動時應(yīng)達(dá)到的心率為170年齡，如一個50歲的糖尿病患者的中等強(qiáng)度運(yùn)動心率為17050=120次/分鐘。） 運(yùn)動種類：根據(jù)患者體質(zhì)、年齡及運(yùn)動習(xí)慣等，可采取散步、打太極拳、做廣播體操、爬樓梯、騎自行車及游泳等項目，使全身肌肉都能得到鍛煉的有氧運(yùn)動。對于肌力低下的高齡患者，被動的肢體按摩也不失為一種可行的肌肉運(yùn)動方式。 結(jié)合強(qiáng)度和種類綜合考慮，可有多種選擇。以散步為例，有人推薦每天行走1萬步以上（至少7500步），這種方法簡便易行，適合于多數(shù)糖尿病患者。糖尿病患者進(jìn)行運(yùn)動應(yīng)當(dāng)首先考慮安全性，事先做好必要的準(zhǔn)備工作，與醫(yī)生共同制定科學(xué)的運(yùn)動方案，循序漸進(jìn)，長期堅持。 (3)藥物治療：隨著患病時間的延長，胰腺功能逐漸衰竭，大多數(shù)糖尿病患者最終都需要采用藥物治療。降糖藥物包括口服藥和胰島素兩大類，1型糖尿病患者主要使用胰島素，2型糖尿病患者則主要使用口服藥物，但在一些特殊條件下，2型糖尿病患者也完全可以使用胰島素治療。血糖老降不下來的用藥方面的原因有：選藥不適合，用藥劑量不足或過量，服藥方法不正確，藥物繼發(fā)性失效，胰島素抵抗，其他化學(xué)藥物的干擾、未被識別的1型糖尿病等因素?；颊邞?yīng)配合醫(yī)生，找出原因而采取相應(yīng)對策。 (4)自我血糖監(jiān)測：隨著家庭血糖儀的普及，已經(jīng)可以在家中獨(dú)立完成。這是人類繼發(fā)明胰島素之后，在挑戰(zhàn)糖尿病過程中的又一個里程碑。有了家庭血糖自測儀，糖尿病患者可以在家中、學(xué)校、辦公室及任何地方，任何時間自測血糖。運(yùn)用血糖自測儀測出來的血糖值要比從靜脈抽血化驗的血糖值約低10%。但即使如此，血糖自我檢測還是有許多優(yōu)點：它比尿液測試更加準(zhǔn)確，尤其適合那些因患有糖尿病腎病而引起腎糖閾變化的糖尿病患者。任何時間都可測知即時的血糖水平。高血糖和低血糖可立即被識別。測試血糖不受腎糖閾影響。把血糖控制在正常值內(nèi)，可預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 在血糖控制穩(wěn)定的情況下，每月至少檢測一次空腹、一次餐后血糖。空腹血糖能反映胰島素基本分泌狀況，餐后血糖則能反映胰島素追加分泌情況，因此，空腹血糖與餐后血糖同等重要，做為一個糖尿病患者，不僅要控制好空腹血糖，也要控制好餐后血糖，這樣才能最大可能地預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量，帶病延年，延長壽命。 血糖控制不穩(wěn)定，需要調(diào)整藥物、飲食和運(yùn)動、調(diào)整期間宜每周檢查一次空腹、一次餐后，然后按照血糖測試結(jié)果調(diào)整藥物、飲食、運(yùn)動。直至血糖穩(wěn)定，方可每月測一次（包括空腹及餐后2小時血糖），目前糖尿病治療中最大的問題是我們很多病者知道服藥重要，殊不知，監(jiān)測血糖更加重要。對于部分通過合理飲食、適當(dāng)運(yùn)動及藥物治療后血糖逐步控制正常，其后再逐步減少藥物用量，直至停止一切用藥，僅靠控制飲食、運(yùn)動也能把血糖控制平穩(wěn)的患者，即使暫不服藥，也還是要繼續(xù)控制飲食，不能放松血糖監(jiān)測，這類患者最好半個月測一次空腹及餐后血糖。因為一旦確診為糖尿病患者，即終生帶病，不存在完全治愈。 糖尿病患者的自我監(jiān)測，還應(yīng)該定期檢查以下項目： 眼科檢查：至少每半年至1年檢查1次。以便及時發(fā)現(xiàn)眼底出血、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障、玻璃體病變等眼部疾患的發(fā)生。 肝功能檢查：至少每半年查1次，判斷有無肝功能損害，并且作為選擇降糖藥物的參考依據(jù)。 腎功能、尿常規(guī)、尿微量白蛋白排泄率檢查：至少每半年或1年查1次，以判斷有無糖尿病腎病。尿微量白蛋白排泄率是目前用來反映糖尿病患者腎臟病變的最好檢測方法。 神經(jīng)科檢查：至少每半年至1年檢查1次，以判斷有無糖尿病并發(fā)神經(jīng)病變。 尿酮體檢查：正常時尿酮體為陰性。在糖尿病酮癥酸中毒時常為強(qiáng)陽性。在一些應(yīng)激情況下，如感染、發(fā)熱、嘔吐等時應(yīng)該做此項檢查，以監(jiān)測糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生。 糖化血紅蛋白A1（GhbA）測定：至少應(yīng)每3個月檢查1次，它反映近3個月的平均血糖水平。正常值為8%10%。測定糖化血紅蛋白A1可反映取血前412周血糖的總水平，以彌補(bǔ)查空腹血糖只反映瞬時血糖之不足，成為監(jiān)測糖尿病控制情況的指標(biāo)之一。(5)糖尿病教育：為治療糖尿的重要手段之一。最新的糖尿病治療理論認(rèn)為，治療糖尿病需要醫(yī)生和患者兩者的共同努力，強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行自我管理，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測。但在實際生活中，許多患者由于缺乏必要的糖尿病知識，連正確理解和落實各種治療措施都覺得困難，當(dāng)然就更談不上自我管理了。這種情況使我國的糖尿病治療基本上仍然停留在以醫(yī)生為主、患者被動接受的水平。解決這個問題的方法只有一個，那就是加強(qiáng)對患者的糖尿病知識教育。所謂糖尿病知識教育，就是指采取各種形式為患者提供科學(xué)、實用的糖尿病防治知識，其中，經(jīng)常閱讀有關(guān)糖尿病的科普讀物便是接受糖尿病教育的好方法，可以提高患者自我治療、自我監(jiān)測和自我管理的技能。通過糖尿病教育要讓患者熟知糖尿病的病因及臨床表現(xiàn)，知道糖尿病血管并發(fā)癥的危害，熟悉糖尿病的基本飲食原則和運(yùn)動療法的作用、適應(yīng)征、禁忌證、運(yùn)動項目的選擇及運(yùn)動時的注意事項。常用血糖藥物的作用