9.消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理.ppt

消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 兒中心宋立元 要求 能正確說(shuō)出小兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)能列舉腹瀉 口炎的定義和病因能說(shuō)出不同類型口炎的臨床表現(xiàn)能區(qū)分腹瀉患兒脫水的不同程度能簡(jiǎn)述腹瀉 口炎的治療原則和護(hù)理要點(diǎn)能運(yùn)用所學(xué)的知識(shí)對(duì)個(gè)案進(jìn)行分析 以護(hù)理程序的方法提出護(hù)理診斷 列出護(hù)理措施能對(duì)患兒 家長(zhǎng)的心理及認(rèn)知做出正確的評(píng)估 有針對(duì)性地進(jìn)行健康教育和心理護(hù)理 小兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn) 口腔 有堅(jiān)固的脂肪墊 5 6個(gè)月時(shí)唾液分泌明顯增多 且吞咽功能較差 易發(fā)生生理性流涎食管 下食管括約肌發(fā)育不成熟 易發(fā)生胃食管反流胃 新生兒胃容量只有30 60ml 1歲時(shí)250 300ml 容易發(fā)生溢乳和嘔吐 對(duì)不同食物的排空時(shí)間不同 胃液成分與成人基本相同 小兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn) 腸 腸管相對(duì)較長(zhǎng) 腸壁相對(duì)較薄 腸系膜軟而長(zhǎng) 易發(fā)生腸套疊及腸扭轉(zhuǎn)等肝 新生兒肝相對(duì)較大 可在肋下觸及 4歲后進(jìn)入肋緣內(nèi) 膽汁分泌較少腸道菌群 出生后開(kāi)始逐漸形成 對(duì)侵入腸道的致病菌有一定的提起拮抗作用 口炎患兒的護(hù)理 口炎 是指口腔黏膜的炎癥 若病變局限于舌 牙齦 口角 亦可稱為舌炎 牙齦炎 口角炎等 常見(jiàn)類型 鵝口瘡皰疹性口炎潰瘍性口炎 鵝口瘡 病原體 白色念珠菌口腔粘膜上出現(xiàn)白色乳凝塊樣物 不易擦掉 強(qiáng)行拭去會(huì)造成局部發(fā)紅或出血 患兒一般無(wú)不適感根據(jù)臨床特點(diǎn)及口腔拭子涂片進(jìn)行診斷 皰疹性口炎 病原體 單純皰疹病毒傳染性強(qiáng) 1 3歲小兒多見(jiàn)起病時(shí)可有高熱 口腔黏膜上出現(xiàn)單個(gè)或成簇的小皰疹 并迅速破潰形成淺潰瘍局部疼痛 流涎 拒食 煩躁1 2周可自愈 潰瘍性口炎 病原體 肺炎鏈球菌 銅綠假單胞菌多見(jiàn)于嬰幼兒口腔黏膜充血水腫 形成潰瘍 表面有假膜口腔局部疼痛 流涎 拒食 煩躁 口炎患兒的護(hù)理 口腔護(hù)理藥物護(hù)理疼痛護(hù)理 口腔護(hù)理 多飲水 保持口腔黏膜的濕潤(rùn)和清潔潰瘍面清洗 3 過(guò)氧化氫 洗必泰或呋喃西林 有利于潰瘍愈合鵝口瘡 2 4 碳酸氫鈉餐后1小時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理為宜流涎多的患兒要做好口周皮膚護(hù)理 藥物護(hù)理 鵝口瘡 制霉菌素涂口 皰疹性口炎 西瓜霜 錫類散 潰瘍性口炎 金霉素魚肝油涂藥前先清洗口腔并阻斷唾液腺涂藥后閉口10分鐘 不可立即飲水或漱口棉簽滾動(dòng)式涂藥 不可摩擦 疼痛護(hù)理 疼痛評(píng)估溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食避免刺激性食物因疼痛拒食的患兒 可根據(jù)醫(yī)囑局部涂抹局麻藥物 健康教育 教會(huì)家長(zhǎng)口腔局部用藥的方法患兒的食具 毛巾等做好消毒皰疹性口炎的患兒要注意隔離 以防傳染養(yǎng)成孩子良好的衛(wèi)生習(xí)慣 保持口腔衛(wèi)生 小兒腹瀉 多病原 多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的臨床綜合征 嚴(yán)重者可引起脫水和電解質(zhì)紊亂 定義 易感因素 消化系統(tǒng)特點(diǎn)腸道長(zhǎng) 腸壁薄 腸道負(fù)擔(dān)重胃酸和消化酶分泌不足 不能適應(yīng)食物的較大變化機(jī)體防御功能低下胃腸道SIgA較低 對(duì)感染的防御力差腸道內(nèi)正常菌群建立不完善人工喂養(yǎng)不能從母乳中獲得SIgA等成分 食物 食具易被污染 腸道內(nèi)感染病毒 輪狀病毒為主 秋冬季細(xì)菌 致病性大腸桿菌真菌寄生蟲腸道外感染上呼吸道炎 肺炎 腎盂腎炎或中耳炎 感染因素 病因 感染因素 非感染因素 飲食腹瀉 喂養(yǎng)不當(dāng) 過(guò)多 過(guò)少 成分不適宜或奶粉和水比例不當(dāng) 氣候因素 冷 熱 病因 非感染因素 感染性腹瀉污染的水 食物或手傳播而進(jìn)入消化道 當(dāng)機(jī)體的防御功能下降 大量的微生物侵襲并產(chǎn)生毒力時(shí)可引起腹瀉 發(fā)病機(jī)理 分泌性 毒素與小腸黏膜上皮細(xì)胞膜上的受體結(jié)合 使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為異常物質(zhì) 引起腸道水分和氯化物分泌增多吸收不良性 細(xì)菌侵入腸黏膜組織 引起充血 水腫 滲出等 吸收功能減弱 水鹽吸收減少 非感染性腹瀉攝入食物的量 質(zhì)突然改變超過(guò)消化道的承受能力時(shí) 食物不能被充分消化吸收而堆積于小腸上部 使局部酸度降低 腸道下部細(xì)菌上移和繁殖 致使食物發(fā)酵 腐敗 所以也稱為內(nèi)源性感染 有機(jī)酸和腐敗性產(chǎn)物使腸內(nèi)滲透壓增高 腸蠕動(dòng)增加 引起腹瀉 按病因 感染性和非感染性按病程 急性2m按病情輕重 輕型脫水 中毒 大便次數(shù)增加 中型脫水 中毒 大便次數(shù)增加重型脫水 中毒 大便次數(shù)增加 二 起居室 分類 輕型腹瀉 多為飲食因素或腸道外感染引起 主要是胃腸道表現(xiàn) 一天大便十次以內(nèi) 黃色或黃綠色 水分多可呈 蛋花湯 樣 患兒一般情況尚好 重型腹瀉 多為腸道內(nèi)感染所致 起病急 胃腸道癥狀嚴(yán)重 還有脫水 電解質(zhì)紊亂和發(fā)熱等明顯的全身中毒癥狀 新生兒可表現(xiàn)為體溫不升 臨床表現(xiàn) 重型腹瀉常見(jiàn)的水 電解質(zhì)紊亂 脫水代謝性酸中毒低鉀血癥低鉦血癥低鎂血癥 脫水程度評(píng)估 脫水的性質(zhì)評(píng)估 代謝性酸中毒 體內(nèi)堿性物質(zhì)經(jīng)消化道或腎大量丟失酸性代謝產(chǎn)物產(chǎn)生過(guò)多或排出障礙 攝入熱量不足 脂肪氧化增多 引起酮血癥 血容量減少 血液濃縮 血流緩慢 使組織灌注不良 缺氧和乳酸堆積 腎血流不足 尿少 酸性代謝產(chǎn)物潴留 攝入酸性物質(zhì)過(guò)多 長(zhǎng)期服用復(fù)合氨基酸等 代謝性酸中毒程度評(píng)估 低鉀血癥 胃腸道失鉀過(guò)多 嘔吐 腹瀉腎排鉀過(guò)多 腎保鉀功能比保鈉差 血鉀雖低 尿中仍有一定量的鉀繼續(xù)排出鉀攝入不足 輸入不含鉀的溶液時(shí) 血清鉀被稀釋酸中毒被糾正后 鉀從細(xì)胞外向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移一般當(dāng)血鉀低于3 5mmol L時(shí) 出現(xiàn)不同程度的低鉀癥狀 神經(jīng)肌肉興奮性降低 如精神萎靡 肌張力低下 反射減弱 腸鳴音減弱 腹脹 便秘嚴(yán)重者腸麻痹 膀胱麻痹 呼吸機(jī)麻痹心肌興奮性增高 心率增快 心音低鈍 甚至心衰 心臟擴(kuò)大 心律失常心電圖改變有T波低平或倒置 ST段下降 Q T延長(zhǎng) 出現(xiàn)U波 低鉀血癥的表現(xiàn) 低鈣 低鎂 低磷血癥 腹瀉較久 營(yíng)養(yǎng)不良或有活動(dòng)性佝僂病易見(jiàn)表現(xiàn)為手足抽搐 驚厥補(bǔ)鈣后癥狀仍不見(jiàn)好轉(zhuǎn) 考慮可能有低鎂 表現(xiàn)為激惹 煩躁不安 手足震顫 舞蹈樣不隨意運(yùn)動(dòng) 嚴(yán)重者可驚厥 幾種類型腸炎的臨床特點(diǎn) 輪狀病毒腸炎 秋季腹瀉 秋 冬季 6m 1y多見(jiàn)發(fā)熱 上呼吸道感染癥狀大便水樣或蛋花湯樣 無(wú)腥臭味 10次脫水 酸中毒自限性 3 9天糞便鏡檢可有少量白細(xì)胞 大腸艾希菌 大腸桿菌腸炎 5 8月氣溫較高季節(jié)起病急 發(fā)熱 頭痛 嘔吐腹痛腹瀉頻繁 稀水便 粘液樣或膿血便重者有嚴(yán)重的全身中毒癥狀糞便檢查可見(jiàn)白細(xì)胞和膿細(xì)胞 抗生素誘發(fā)性腸炎 金黃色葡萄球菌腹瀉頻繁 粘液較多 可有血便 有腥臭味中毒癥狀較重難辨梭狀芽孢桿菌 假膜性小腸結(jié)腸炎輕重不等 可有假膜排出白色念珠菌 真菌性腸炎常伴鵝口瘡 稀黃泡沫便 帶粘液 可見(jiàn)豆腐渣樣細(xì)塊體弱 長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑 營(yíng)養(yǎng)不良 免疫功能低下的易發(fā) 生理性腹瀉6m以下 母乳喂養(yǎng)小兒多見(jiàn) 只是大便次數(shù)增多 不影響生長(zhǎng)發(fā)育 不需特殊治療遷延性腹瀉和慢性腹瀉2w 2m為遷延性腹瀉 2m為慢性腹瀉人工喂養(yǎng)兒多見(jiàn) 或與營(yíng)養(yǎng)不良和濫用廣譜抗生素有關(guān) 以及急性腹瀉未徹底治療腹瀉遷延不愈 食欲低下 體重下降 易繼發(fā)感染 大便檢查 可見(jiàn)脂肪球 白細(xì)胞等 糞便細(xì)菌培養(yǎng)可作病因診斷血常規(guī) WBC血液生化檢查 全面了解機(jī)體體液 酸堿平穩(wěn)的狀況 輔助檢查 調(diào)整飲食合理用藥控制感染預(yù)防并發(fā)癥糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 治療要點(diǎn) 糾正水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂無(wú)脫水者 口服ORS溶液預(yù)防輕 中度脫水者無(wú)明顯周圍循環(huán)衰竭 口服ORS溶液糾正脫水中 重度脫水者伴周圍循環(huán)衰竭 靜脈補(bǔ)液糾正酸中毒 低鉀 低鈣 低鎂 年齡越小 體液總量相對(duì)越多電解質(zhì)成分和成人相似年齡越小 每日能量需要相對(duì)較多150ml kg d 水的交換率為成人的3 4倍 對(duì)缺水的耐受力差體液調(diào)節(jié)差 小兒體液平衡特點(diǎn) 非電解質(zhì)溶液 5 GS和10 GS電解質(zhì)溶液生理鹽水 NS等滲高滲氯化鈉溶液 10 NaCL碳酸氫鈉溶液 1 4 等滲 5 高滲 氯化鉀溶液 10 KCL復(fù)方氯化鈉溶液 林格氏液 含NaCl KCl CaCl2 小兒液體療法常用溶液 混合溶液 WHO推薦使用 1000ml含Nacl3 5克NaHCO32 5克KCl1 5克GS20克 ORS OralRehydrationSalt 口服補(bǔ)液鹽 少量頻繁口服2 3張 同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充水分如出現(xiàn)眼瞼水腫 停止服用 改白開(kāi)水或母乳嘔吐或腹瀉如果頻繁 通知醫(yī)生 改用靜脈補(bǔ)液新生兒不用 靜脈滴注 注意 適用于中度以上脫水 吐瀉重的患兒靜脈補(bǔ)液的原則 靜脈補(bǔ)液 先快后慢先濃后淡先鹽后糖見(jiàn)尿補(bǔ)鉀見(jiàn)驚補(bǔ)鈣 定量 定性 定速 定量 第一日 累計(jì)損失量 繼續(xù)損失量 生理需要量第二日 繼續(xù)損失量 生理需要量 累積損失量 輕度脫水50ml Kg中度脫水50 100ml Kg重度脫水100 120ml Kg繼續(xù)損失量 按照實(shí)際生理需要量 60 120ml kgml Kg上述三項(xiàng)概括液體總量 輕90 120ml Kg中120 150ml Kg重150 180ml Kg 定性 累積損失 低滲性脫水 高滲 等張或2 3張 高滲性脫水 低滲 1 3 1 5張 等滲性脫水 等滲 1 3 1 2張 繼續(xù)損失 1 2 1 3張 24小時(shí)均勻輸入 生理需要 1 3 1 5張概括以上三項(xiàng) 低滲性脫水2 3張等滲性脫水1 2張高滲性脫水1 3張 定速 擴(kuò)容 中度脫水伴明顯周圍循環(huán)障礙 等張溶液20ml kg 30min內(nèi)注入糾正脫水與繼續(xù)補(bǔ)液 前8小時(shí)補(bǔ)足全日量的一半后16小時(shí)均勻補(bǔ)低滲性脫水宜快高滲性脫水宜慢 酸中毒 重度酸中毒用5 NaHCO3直接推注低鉀血癥 見(jiàn)尿后 補(bǔ)充10 KCL1 3ml kg d 濃度0 2 0 3 低鈣血癥 出現(xiàn)抽搐給10 葡萄糖酸鈣5 10ml 等量5 10 GS靜脈緩慢推注低鎂血癥 25 硫酸鎂深部肌內(nèi)注射 特殊情況處理 絕對(duì)不可靜脈推注見(jiàn)尿補(bǔ)鉀 尿量40ml h或6小時(shí)內(nèi)曾排尿濃度 一般不超過(guò)0 3 即500ml加入10 氯化鉀不能超過(guò)15ml速度 年幼兒 30滴 分 年長(zhǎng)兒 40滴 分 成人 60滴 分 補(bǔ)鉀原則 主要護(hù)理診斷 腹瀉體溫過(guò)高體液不足有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥酸中毒 低鉀血癥 低鈣血癥 低鎂血癥知識(shí)缺乏 評(píng)估腹瀉的原因和程度 收集糞便送檢調(diào)整飲食一般不禁食6m可予米湯和低脂奶粉 腹瀉奶粉 腹瀉次數(shù)減少后給予流質(zhì)或半流質(zhì) 少量多餐頻繁嘔吐 脫水嚴(yán)重的 禁食不禁水4 6h 好轉(zhuǎn)后恢復(fù)喂養(yǎng) 禁食時(shí)給予靜脈補(bǔ)液 腹瀉與感染 飲食不當(dāng)?shù)纫蛩赜嘘P(guān) 3 控制感染 合理用藥病毒性以飲食和支持為主 不用抗生素細(xì)菌性常用慶大霉素 阿米卡星 氨芐西林等抗生素誘發(fā)的可停止原來(lái)的抗生素 選用萬(wàn)古霉素等維持腸道菌群平衡合生元 培菲康 媽咪愛(ài)止瀉藥 思密達(dá) 必奇4 消毒隔離分室居住或相對(duì)集中隔離 接觸病人后洗手 物品專用 1 病情觀察 有無(wú)脫水 以及性質(zhì) 程度和電解質(zhì)紊亂2 詳細(xì)記錄出入量3 遵醫(yī)囑補(bǔ)充液體糾正脫水4 補(bǔ)液療效的觀察 補(bǔ)