血管性認(rèn)知功能障礙治療策略.ppt

血管性認(rèn)知功能障礙治療策略 卒中明顯影響生活質(zhì)量 1 0 GageBFetal JAMA1995 274 1839 1845BurstromKetal QualLifRes2001 10 621 635 最佳健康狀態(tài) 死亡 輕度卒中 0 75 1 哮喘 0 79 2 腰背痛 0 66 2 中度 重度卒中 0 39 1 再次卒中 0 12 1 卒中明顯影響生活質(zhì)量 1 0 GageBFetal JAMA1995 274 1839 1845BurstromKetal QualLifRes2001 10 621 635 最佳健康狀態(tài) 死亡 輕度卒中 0 75 1 哮喘 0 79 2 腰背痛 0 66 2 中度 重度卒中 0 39 1 再次卒中 0 12 1 中堅(jiān)男性 身體不行 北京晚報(bào)2007年6月15日 慈銘體檢最新公布的父親節(jié)男性健康調(diào)查顯示 工作和生活壓力導(dǎo)致的 壓力病 應(yīng)酬病 正逼近家庭中的頂梁柱 30歲至60歲的 中堅(jiān)男性 血脂異常 血壓增高 心電圖異常都高出普通人群 調(diào)查抽取了166 075名30 60歲男性健康數(shù)據(jù)作為主體樣本 分析發(fā)現(xiàn) 患前列腺炎15 2 血脂異常34 0 血壓增高占27 5 血糖增高占2 5 超重或肥胖占44 9 谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常占14 0 心電圖異常占20 7 其中血脂異常 血壓增高和心電圖異常的 中堅(jiān)男性 占總樣本比例 分別比普通人群 體檢人群 高出11 9 15 4 和12 4 與工作和生活壓力大 應(yīng)酬多 平時(shí)忽略自身健康有關(guān) 救救男人 女性TIA可能是良性事件 2002年回顧分析因TIA住院65歲以上122 000份病例 女性患者TIA后30d內(nèi)腦卒中發(fā)生率比同年齡段男性低30 心臟相應(yīng)疾病發(fā)生率低14 死亡率低26 研究提示要重視患者的性別差異 2009年國際卒中大會(huì) 女性腦卒中后預(yù)后較好 癥狀不典型的原因 雌性激素對(duì)大腦有保護(hù)作用不良生活習(xí)慣少 腦卒中的年輕化趨勢(shì) 全國青年腦卒中流行病學(xué)調(diào)查 全國18省市區(qū)36家醫(yī)院流行病學(xué)調(diào)查共64 558例 其中18 45歲青年卒中6 305例 占卒中總數(shù)的9 77 畢齊 中華流行病學(xué)雜志2003 24 2 106 預(yù)防血管病從娃娃做起 北京六家醫(yī)院對(duì)本市18歲以下人群調(diào)查高血壓患病率9 血脂異?；疾÷? 8 II糖尿病占兒童糖尿病43 而10年前不足5 肥胖率接近10 比2000年上升了47 北京青年報(bào)2008年4月4日A4 發(fā)達(dá)國家腦卒中發(fā)病在下降中國的腦卒中發(fā)病在上升 2005 10 WHO 腦卒中的死亡率在下降幸存者將面臨什么問題 中國各種類型癡呆的患病率 LiuL DementiaGeriatrCogDisorders 2003 15 226 阿爾茨海默病 AD 57 血管性癡呆 VaD 31 其他 12 2008年世界卒中日的主題 小卒中 大麻煩LittleStrokes BigTrouble Stroke 2008 39 2407 2408 Prof VladimirHachinski 2007年世界卒中日的主題定為 卒中是可治療和可預(yù)防的疾病 高血壓是其最常見同時(shí)也是最可治的危險(xiǎn)因素 2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是 識(shí)別 治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙 世界卒中日的主題 亞臨床 無癥狀型 卒中的發(fā)生是臨床卒中的5倍 可影響思維 情緒和人格 2008年世界卒中日的主題 如果小卒中被忽視 就會(huì)發(fā)展成大麻煩 無癥狀型 實(shí)屬用詞不當(dāng) 對(duì) 無癥狀型 腦梗塞進(jìn)行檢查均可發(fā)現(xiàn)輕微的神經(jīng)心理以及神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失 亞臨床卒中 更為恰當(dāng) 一次亞臨床卒中就意味著再次發(fā)生亞臨床卒中 臨床卒中和 或癡呆的幾率增加 亞臨床卒中和亞臨床阿爾茨海默病變兩者共同構(gòu)成了卒中和癡呆共患的基礎(chǔ) Stroke 2007 38 1396 1403 認(rèn)知功能損害可能是腦血管病出現(xiàn)最早 最普遍 最敏感的臨床表現(xiàn)認(rèn)知功能損害是決定卒中后3年是否入院的最重要因素 是比年齡和軀體損害更強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子 提出認(rèn)知功能損害作為預(yù)后指標(biāo)的作用 把認(rèn)知功能的地位提升至一個(gè)前所未有的高度 開創(chuàng)了全新的卒中治療理念 不僅僅是偏癱或死亡 心血管腦血管周圍血管代謝綜合癥 共同的病理生理基礎(chǔ) 發(fā)病機(jī)制 防治方法 血管病是全身性疾病 二 血管病是全身性疾病 有缺血性事件史的病人事件再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)升高 猝死的定義是記錄到的1小時(shí)內(nèi)的死亡 死因是冠心病 CHD 僅包括致死性MI及其它CHD死亡 不包括非致死性MI 比普通人群的風(fēng)險(xiǎn)升高 心肌梗塞 腦卒中 5 7倍 包括死亡 3 3 4倍 包括TIA 1 2 3倍 包括心絞痛和猝死 1 9倍2 4倍 僅包括致死性MI和其它CHD死亡 4 2 3倍 包括TIA 2 缺血性卒中 心肌梗塞 周圍動(dòng)脈疾病 1 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 339 2 WilterdinkJI EastonJD ArchNeurol1992 49 857 863 3 AdultTreatmentPanelII Circulation1994 89 1333 1363 4 CriquiMHetal NEnglJMed1992 326 381 386 初始事件 NCEPATPIII 動(dòng)脈粥樣硬化性卒中 TIA應(yīng)按冠心病等危癥處理 MeadowsTA etal CircRes 2007 100 1261 1275 卒中 TIA 冠心病 心絞痛 心梗 腎動(dòng)脈狹窄或堵塞 外周動(dòng)脈疾病 NCEPATPIII 動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身系統(tǒng)性疾病 基于動(dòng)脈粥樣硬化性卒中 TIA應(yīng)作為冠心病的等危癥處理 ExpertPanelonDetection Evaluation andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults JAMA 2001 285 2486 2497 TIA發(fā)生10年后主要血管事件仍然保持高發(fā) Stroke19 CHDDeath MI28 Stroke MIorVascularDeath43 0 10 20 50 Time Years 0 2 4 6 8 40 30 10 290TIA非近期的事件發(fā)生率 Oxford社區(qū)卒中項(xiàng)目 ClarkTGetal JNeurolNeurosurgPsychiatry 2003 74 577 290名患者距上次TIA后的中位時(shí)間為3 8年 全血管性疾病危險(xiǎn)因素評(píng)估 不良行為方式吸煙 酗酒 缺乏運(yùn)動(dòng)遺傳易感性 危險(xiǎn)因素血壓 血糖 血脂 腹圍 亞臨床疾病和生物學(xué)標(biāo)記物出現(xiàn) 2010年 1810萬人將死于血管性疾病心臟病 卒中 MI PAD 年齡性別種族社會(huì)環(huán)境 SaccoRL etal Stroke 2007 38 1980 1987 創(chuàng)新性提出 腦心同治 理論 中醫(yī)解釋 氣滯血瘀 中風(fēng) 冠心病 動(dòng)脈粥樣硬化 腦心通具有抗動(dòng)脈粥樣硬化 具有治療心腦血管疾病 具有腦心同治 西醫(yī)解釋 動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病 以冠心病為主 和腦血管疾病 以腦卒中為主 的病因 也是兩類疾病的共同病理變化基礎(chǔ) 腦心通抗動(dòng)脈硬化的機(jī)制表現(xiàn)在 保護(hù)血管內(nèi)皮抗炎癥降脂與抗凝穩(wěn)定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧能力 三 血管性認(rèn)知功能障礙 預(yù)防癡呆從卒中開始 認(rèn)知功能障礙概念 認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害 從輕度的認(rèn)知功能損害 MCI 到嚴(yán)重的癡呆 認(rèn)知功能障礙又稱為認(rèn)知功能衰退 認(rèn)知功能缺損或認(rèn)知?dú)埣?認(rèn)知功能障礙分類 根據(jù)認(rèn)知功能障礙的病因?qū)W 認(rèn)知功能障礙又可分為 變性病 單純阿爾茨海默病 AD 血管病 血管性認(rèn)知功能障礙 VCI 混合性認(rèn)知功能障礙近年的研究顯示 血管性危險(xiǎn)因素在認(rèn)知功能障礙發(fā)生方面起重要作用 AD與腦血管病 由路人變?yōu)樾值?AD與腦血管病不再是陌路人不相識(shí) 而是稱兄道弟 共同危害人類認(rèn)知功能 認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素 人口學(xué)因素 年齡 性別 家族史等 生活習(xí)慣 吸煙 不合理飲食 缺乏鍛煉及社會(huì)退縮等 遺傳學(xué)因素 載脂蛋白E4 早老素1 早老素2 tau蛋白 淀粉樣肽前體及Notch3基因等 個(gè)人史 教育水平低下 頭部創(chuàng)傷 精神疾病等 血管性危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化 腦卒中 高血壓 冠心病 血脂異常 糖尿病 可干預(yù)因素 不可干預(yù)因素 血管性危險(xiǎn)因素干預(yù)性較強(qiáng) 干預(yù)手段較為豐富 血管性危險(xiǎn)因素 動(dòng)脈粥樣硬化 腦卒中 高血壓 冠心病 血脂異常 糖尿病 Q1 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療 請(qǐng)問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務(wù) 藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練認(rèn)知康復(fù)心理康復(fù)健康教育 卒中管理模式的轉(zhuǎn)變 單純生物醫(yī)學(xué)模式 生物 心理 社會(huì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式 關(guān)注卒中后生存質(zhì)量 身體狀況 精神寄托 生活環(huán)境 社會(huì)關(guān)系 獨(dú)立能力 心理狀況 對(duì)卒中后認(rèn)知和抑郁 更加重視 NationalClinicalGuidelinesforStroke SecondEdition NationalClinicalGuidelinesforStroke ThirdEdition 所有患者應(yīng)盡快篩查是否存在認(rèn)知損害 每個(gè)卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的患者 在急性期都至少存在某種程度的認(rèn)知損害 應(yīng)進(jìn)行常規(guī)篩查以確定認(rèn)知損害的程度 關(guān)于認(rèn)知 非軀體功能康復(fù) 軀體功能康復(fù) 卒中后 非軀體VS軀體 同等重要 認(rèn)知功能損害 抑郁 肢體殘疾 Q1 國際卒中管理模式已轉(zhuǎn)向組織化卒中醫(yī)療 請(qǐng)問該醫(yī)療系統(tǒng)將為患者提供哪些服務(wù) 藥物治療肢體康復(fù)語言訓(xùn)練認(rèn)知康復(fù)心理康復(fù)健康教育 Q2 關(guān)于卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響 以下哪種說法是錯(cuò)誤的 卒中后認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高與無卒中史的人相比 有卒中史的人發(fā)生認(rèn)知損害的時(shí)間明顯提前就危害性而言 卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響遠(yuǎn)不及對(duì)軀體功能的影響首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)增加 卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高 DemographicandCTscanfeaturesrelatedtocognitiveimpairmentinthefirstyearafterstrokeJournalofNeurologyNeurosurgeryandPsychiatry2004 75 1562 1567 認(rèn)知損害增加卒中患者的死亡危險(xiǎn) 卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2 8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8 5倍 1 GaleCR etal BMJ1996Mar9 312 7031 608 11 2 BarbaR etal Stroke2002Aug 33 8 1993 8 死亡相對(duì)危險(xiǎn)度 2 8 8 5 95 CI 1 4 5 5 95 CI 3 4 20 9 Q2 關(guān)于卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響 以下哪種說法是錯(cuò)誤的 卒中后認(rèn)知功能損害的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高與無卒中史的人相比 有卒中史的人發(fā)生認(rèn)知損害的時(shí)間明顯提前就危害性而言 卒中對(duì)認(rèn)知功能的影響遠(yuǎn)不及對(duì)軀體功能的影響首發(fā)卒中和再發(fā)卒中均可使認(rèn)知損害的風(fēng)險(xiǎn)增加 Q3 認(rèn)知功能損害是否應(yīng)作為卒中的一個(gè)重要預(yù)后指標(biāo) 是否不明確 Q4 關(guān)于卒中后抑郁 以下哪些說法是正確的 屬于血管性抑郁的一種是卒中患者的常見并發(fā)癥影響患者康復(fù) 嚴(yán)重影響生存質(zhì)量血管性抑郁對(duì)單純的抗抑郁藥治療反應(yīng)良好 來自大會(huì)的主題演講 GeorgeS Alexopoulos MD紐約康奈爾大學(xué)精神病學(xué)教授Weill Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人 血管性抑郁 先驅(qū)者Alexopoulos教授提出 抑郁是一種腦血管病嗎 卒中后抑郁 觀察性研究的系統(tǒng)性綜述 Stroke2005 36 1330 1340 無論在康復(fù)早期 中期 后期 卒中后抑郁都非常普遍 抑郁33 95 CI29 36 腦卒中后抑郁對(duì)康復(fù)的影響 死亡率增加自殺率增高康復(fù)療效差認(rèn)知功能障礙增加神經(jīng)功能缺失癥狀嚴(yán)重影響生存質(zhì)量生活滿意度下降 隨訪10年卒中者有抑郁者的存活率下降50 對(duì)有血管疾病者 西酞普蘭抗抑郁療效欠佳 Neuropsychopharmacology 2004 29 2278 2284 抑郁未緩解的患者比例 緩解天數(shù) Q4 關(guān)于卒中后抑郁 以下哪些說法是正確的 屬于血管性抑郁的一種是卒中患者的常見并發(fā)癥影響患者康復(fù) 嚴(yán)重影響生存質(zhì)量血管性抑郁對(duì)單純的抗抑郁藥治療反應(yīng)良好 Q5 卒中后認(rèn)知功能損害和抑郁的共同病因是什么 血管損傷遺傳因素神經(jīng)元損傷不良生活方式 SIVD 皮質(zhì)下缺血型血管性癡呆 AmJGeriatrPsychiatry2006 14 724 733 MID 多發(fā)梗死性癡呆 多發(fā)梗死性癡呆 MID SIVD 大血管閉塞 小血管閉塞 局部血管閉塞 低血壓 腦萎縮 大型皮質(zhì)梗死 腔隙性梗死 腦白質(zhì)損傷 血管危險(xiǎn)因素 遺傳因素 年齡 生活方式 認(rèn)知損害 癡呆 抑郁 血管病變是卒中后認(rèn)知損害和抑郁的共同病因 Q5 卒中后認(rèn)知功能損害和抑郁的共同病因是什么 血管損傷遺傳因素神經(jīng)元損傷不良生活方式 血管性認(rèn)知功能障礙的處理 生活方式控制 相關(guān)疾病控制 中華內(nèi)科雜志 2007 46 12 1052 1055 血管性認(rèn)知功能損害的專家共識(shí) 2007年12月正式發(fā)布 共識(shí) 告訴我們什么 血管性認(rèn)知功能損害 VCI 具有重要的預(yù)防意義 因?yàn)橐餠CI的各種血管性危險(xiǎn)因素是可以預(yù)防和治療的卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一重視血管性危險(xiǎn)因素及腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響 糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向 中華內(nèi)科雜志 2007 46 12 1052 1055 預(yù)防VCI的關(guān)鍵在于早期識(shí)別和控制危險(xiǎn)因素 如腦卒中 Q6 現(xiàn)有藥物選擇中 從血管角度治療認(rèn)知功能損害并且有循證支持的藥物有哪些 膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣拮抗劑 尼莫地平 銀杏葉都可喜 現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物 興奮性氨基酸拮抗劑 具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 膽堿酯酶抑制劑 鈣拮抗劑 多奈哌齊 卡巴拉汀 加蘭他敏 美金剛 尼莫地平 唯一一種從血管角度 同時(shí)改善認(rèn)知和抑郁的藥物 尼莫地平有效改善認(rèn)知功能 尼莫地平90mg d治療12周 有效改善退行性 血管性和混和性癡呆患者的認(rèn)知功能 Lopez Arrieta Birks J Nimodipineforprimarydegenerative mixedandvasculardementia ThecochraneDatabaseofSystematicReviews 2002 3 CD000147 Q6 現(xiàn)有藥物選擇中 從血管角度治療認(rèn)知功能損害和血管性抑郁的藥物有哪些 膽堿酯酶抑制劑興奮性氨基酸拮抗劑鈣拮抗劑 尼莫地平 銀杏葉都可喜 Q7 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物是否能增強(qiáng)抗抑郁治療的效果 有可能 但需等待循證醫(yī)學(xué)證實(shí)否 機(jī)理不明確是不清楚 2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 多中心 雙盲 隨機(jī) 安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)101例門診卒中后抑郁患者尼莫地平組 氟西汀 尼莫地平30mgtid對(duì)照組 氟西汀 安慰劑使用17題漢密爾頓抑郁評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪 IntPsychogeriatr 2005Sep 17 3 487 498 抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)治療卒中后抑郁的隨機(jī) 雙盲研究 尼莫地平有效改善血管性抑郁 完全緩解后復(fù)發(fā)率 尼莫地平組 對(duì)照組 3 7 35 7 40 20 0 30 10 八個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)率 尼莫地平組僅為安慰劑組十分之一 P 0 006 IntPsychogeriatr 2005Sep 17 3 487 498 Q7 以尼莫地平為基礎(chǔ)聯(lián)合抗抑郁藥物是否能增強(qiáng)抗抑郁治療的效果 有可能 但需等待循證醫(yī)學(xué)證實(shí)否 機(jī)理不明確是 已有明確循證證實(shí)不清楚 王志敏 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑規(guī)范應(yīng)用及其進(jìn)展 中國醫(yī)療前沿 2007 2 8 50 51 二氫吡啶類CCB 硝苯地平控釋片 降壓強(qiáng)度 尼群地平 氨氯地平 尼莫地平 常用劑量及用法 30mg d 1次 d 20 60mg d 2 3次 d 2 5 10mg d 1次 d 90mg d 3次 d 從降壓程度和使用劑量看各種二氫吡啶類CCB 尼膜同劑量最高 但降壓作用微弱 原因是其主要作用于腦血管而非外周血管 他汀在老年癡呆癥中的新證據(jù) 一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)性 原理論證性研究的初步結(jié)果顯示 阿托伐他汀80mg 日可改善阿爾茨海默氏病患者的認(rèn)知功能6個(gè)月時(shí)ASAD cog評(píng)分 阿托伐他汀組顯著優(yōu)于安慰劑組 P 0 03 ArchNeurol 2005 62 753 757一項(xiàng)尸檢報(bào)告研究 提供了他汀治療改善阿爾茨海默氏病神經(jīng)病理學(xué)進(jìn)程的證據(jù) 神經(jīng)原纖維纏結(jié)狀態(tài) 他汀治療vs非他汀治療OR 0 44 95 CI 0 20to0 95 Neurology 2007 69 878 885 Stroke 卒中與VCI 多重機(jī)制 盲人摸象 Stroke 2007 38 1396 1403 現(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物 興奮性氨基酸拮抗劑